丁青 吳燕紅 王丹君 邵鵬 楊梅英

血液透析的過程是將患者的血液引出體外，經(jīng)過透析器凈化后回輸體內(nèi)，該過程的順利進行要有通暢的血管通路為提前[1]。其中動靜脈內(nèi)瘺（以下簡稱內(nèi)瘺）是血液透析患者最常用的血管通路，占到血液透析患者血管通路的80%以上。隨著血液透析患者老齡化比例增高，透析齡不斷延長，及合并多種疾病的患者增多，內(nèi)瘺等血管通路條件普遍逐年下降。傳統(tǒng)的護理方法無特定護理人員持續(xù)監(jiān)督、管理、評估患者的血管通路，缺乏護理的連續(xù)性，醫(yī)護團隊溝通不足，且護理人員的護理技術(shù)參差不齊。內(nèi)瘺作為血液透析患者的生命線，其并發(fā)癥直接影響內(nèi)瘺的使用壽命，且發(fā)生率較高。為提高血管通路護理質(zhì)量，減少內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生，2016年9月本院血液凈化中心建立了一支以血液透析?？谱o士為組長的血管通路核心護理團隊，規(guī)范團隊建設(shè)與管理以不斷提高血液透析患者血管通路護理水平，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 一般資料 采取方便抽樣法，選取2016年9月至2017年8月在本院血液凈化中心進行維持性血液透析治療的181例患者作為研究組，另擇2015年9月至2016年8月在本院血液凈化中心進行維持性血液透析治療的168例患者作為對照組。排除標準：患者病情不穩(wěn)定，惡性腫瘤、嚴重病殘患者，有嚴重心理、視聽力障礙、精神失常者。研究組患者男105例，女為76例；年齡（59.26±11.63）歲。對照組患者男98例，女70例；年齡（58.11±13.24）歲。兩組患者性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組護理 護理人員對患者動靜脈內(nèi)瘺實施常規(guī)護理，包括住院期間腎內(nèi)科病房責任護士對建立內(nèi)瘺進行術(shù)前、術(shù)后宣教及評估，新內(nèi)瘺穿刺及疑難內(nèi)瘺穿刺由血液透析中心責任護士評估，并由護士長分配當日高年資護士協(xié)助穿刺。血液透析護士每班次分管4～5例患者，透析時責任護士承擔分管患者的內(nèi)瘺常規(guī)評估及血管通路護理相關(guān)注意事項的宣教等。當血管通路發(fā)生并發(fā)癥時通知醫(yī)生處理。

1.2.2 研究組護理

1.2.2.1 組建血管通路核心護理團隊 本院血液凈化中心有護士26位，其中護士長1位，血液透析?？谱o士1位，其他護士24位。由1位血液透析?？谱o士作為組長，經(jīng)科內(nèi)全體醫(yī)護人員和患者共同測評選出的5位護士為組員，加入1位科內(nèi)血管通路亞?？漆t(yī)生和血管超聲醫(yī)生作為輔助成員，由護士長擔任督導員及團隊負責人。

1.2.2.2 制定團隊工作職責 （1）團隊共同職責：依據(jù)《血液透析用血管通路護理操作指南》自制適合科室現(xiàn)狀的內(nèi)瘺評估單，包括內(nèi)瘺術(shù)后基線和動態(tài)評估單、門診隨訪患者定期評估單、內(nèi)瘺并發(fā)癥評估單等；錄制血管通路護理標準操作視頻；建立血管通路相關(guān)的健康宣教臨床路徑資料；制定血管通路相關(guān)發(fā)生急慢性并發(fā)癥的處置宣教流程；制定內(nèi)瘺患者的穿刺方案及內(nèi)瘺穿刺示意圖。（2）團隊組長職責：?？谱o士安排血管通路的維護班2d/周，對患者內(nèi)瘺拍照建檔；新建內(nèi)瘺但未實施血液透析的患者進行階段性內(nèi)瘺評估及門診隨訪；完成全科護士血管通路相關(guān)知識培訓及技能考核。（3）團隊其他護理人員職責：完成新啟用內(nèi)瘺的前3次穿刺，協(xié)助疑難內(nèi)瘺的穿刺；負責指導護理人員特別是新入科護士的內(nèi)瘺穿刺；完成長期血液透析患者內(nèi)瘺動態(tài)評估。（4）血管通路亞?？漆t(yī)生職責：對護理人員早期發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺存在的并發(fā)癥進行及時處理。（5）超聲醫(yī)生職責：完成患者深靜脈穿刺血管部位定位、內(nèi)部結(jié)構(gòu)的超聲評估；常規(guī)新啟用內(nèi)瘺穿刺前的血管超聲檢查評估；常規(guī)的自體動靜脈內(nèi)瘺、人造血管內(nèi)瘺的血管超聲定期評估；當透析過程中疑難內(nèi)瘺無法成功穿刺的患者協(xié)助護士行B超引導下穿刺。

1.2.2.3 依據(jù)工作分工及內(nèi)瘺建立與使用過程進行內(nèi)瘺的維護 在患者確定需建立內(nèi)瘺手術(shù)前1周由團隊成員到腎內(nèi)科病房評估患者手術(shù)側(cè)皮膚完整性；內(nèi)瘺術(shù)后24h內(nèi)完成首次的內(nèi)瘺評估，并同時宣教術(shù)后1周的注意事項和需配合的內(nèi)容。內(nèi)瘺待成熟期間?？谱o士門診隨訪，建立隨訪資料，按表格要求的時間作內(nèi)瘺定期評估。超聲醫(yī)生常規(guī)評估內(nèi)瘺血流量、血管內(nèi)徑/吻合口口徑、皮下脂肪的深度，共同制定透析方案。內(nèi)瘺的穿刺方案包括穿刺方法、穿刺部位、穿刺針類型、穿刺角度、深度、方向，拍攝穿刺方案示意圖，供護士參考借鑒，歸入患者血管通路檔案資料中。對疑難內(nèi)瘺，團隊成員實施穿刺或借助B超引導來提高穿刺成功率。血管通路亞?？漆t(yī)生及時處內(nèi)瘺并發(fā)癥，定期對照，動態(tài)觀察動靜脈內(nèi)瘺的變化。團隊成員和責任護士對患者進行雙重宣教，包括內(nèi)瘺手術(shù)前血管的保護，內(nèi)瘺手術(shù)后自我檢查方法，內(nèi)瘺鍛煉操步驟、新內(nèi)瘺啟用期注意事項、內(nèi)瘺并發(fā)癥相關(guān)健康宣教。

1.2.2.4 團隊質(zhì)控 由團隊成員定期學習血管通路評估及護理知識，每年度參加全國透析通路護理新進展培訓，每半年組織操作考核2次，每月組織1次質(zhì)控會議，將存在的相關(guān)血管通路護理問題進行整改并持續(xù)質(zhì)量改進。

1.3 觀察指標與評價標準

1.3.1 內(nèi)瘺穿刺血腫形成率 不論動脈端或靜脈端穿刺時發(fā)生皮下血腫均視為穿刺血腫形成[2]。

1.3.2 穿刺成功率 記錄1年內(nèi)每例患者每次內(nèi)瘺穿刺時一次穿刺成功率，即針尖進入皮膚再進入血管并能順利進行血液透析視為一次穿刺成功，針頭進入皮膚后又退出再進入血管不視為一次穿刺成功[3]。

1.3.3 內(nèi)瘺感染（包括內(nèi)瘺感染與扣眼穿刺患者扣眼隧道感染）發(fā)生率 內(nèi)瘺表現(xiàn)為穿刺點周圍局部紅、腫、熱、痛或出現(xiàn)膿性分泌物[3]。

1.3.4 內(nèi)瘺閉塞發(fā)生率 內(nèi)瘺閉塞判斷標準：（1）觸摸內(nèi)瘺處搏動減弱或消失，聽診無血管雜音；（2）造瘺處表皮溫度降低；（3）透析過程中管路抽動、血流量不足；（4）B超聲檢查示內(nèi)瘺閉塞[4]。

1.4 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件；計量資料以 表示，兩組比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，兩組比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者內(nèi)瘺穿刺血腫形成率和穿刺成功率比較見表1。

表1 兩組患者內(nèi)瘺穿刺血腫形成率和穿刺成功率比較[例次（%）]

由表1可見，研究組患者內(nèi)瘺穿刺血腫形成率低于對照組，穿刺成功率高于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

2.2 兩組患者內(nèi)瘺感染發(fā)生率和內(nèi)瘺閉塞發(fā)生率比較見表2。

表2 兩組患者內(nèi)瘺感染發(fā)生率和內(nèi)瘺閉塞發(fā)生率比較[例（%）]

由表2可見，研究組患者內(nèi)瘺感染發(fā)生率和內(nèi)瘺閉塞發(fā)生率均低于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

3 討論

良好的血管通路是完成血液透析治療的基本保證，如何保持血管通路的通暢遠遠難于制作通路本身[3]。一個理想的血管通路應(yīng)當具備能夠為血液透析治療提供足夠的血流量，能夠反復使用且長期通暢率高，不易發(fā)生血栓、感染、動脈瘤等并發(fā)癥的特點[4]。血管通路的護理質(zhì)量是血液凈化中心護理質(zhì)量最重要的衡量指標之一[5]。內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率較高，早期發(fā)現(xiàn)尤為重要，而血液凈化中心血管通路的護理以護理人員以輪流上班的護理工作模式為主，血管通路的護理缺乏整體性、專業(yè)性及延續(xù)性，而腎內(nèi)科病房護理人員對血管通路維護的經(jīng)驗相對缺乏，影響血液透析患者內(nèi)瘺的使用壽命。故臨床迫切需要建立血管通路核心護理團隊，以提高血液凈化中心血管通路的護理水平。本研究結(jié)果顯示，研究組患者內(nèi)瘺穿刺血腫形成率低于對照組，穿刺成功率高于對照組，內(nèi)瘺感染發(fā)生率和內(nèi)瘺閉塞發(fā)生率均低于對照組。分析原因可能是：（1）完善了內(nèi)瘺圍術(shù)期及新內(nèi)瘺使用前后的血液透析護理干預流程，傳統(tǒng)護理方式為內(nèi)瘺術(shù)前、術(shù)后護理由腎內(nèi)科護士完成，血液透析中心護理人員對患者血管通路護理工作未參與，宣教的有效性缺乏評估；建立血管通路核心護理團隊后，腎內(nèi)科病房與血液透析中心護理人員共同對血管通路進行定期評估與宣教，能及時發(fā)現(xiàn)問題并及早干預處理；（2）在新內(nèi)瘺及疑難內(nèi)瘺的穿刺中，依據(jù)血管B超結(jié)果由團隊成員共同制定穿刺方案，完成了疑難內(nèi)瘺的穿刺指導及新內(nèi)瘺的穿刺，并且通過指導與規(guī)范血管通路護理操作，降低內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生風險；（3）血管通路亞專科醫(yī)生及血管超聲醫(yī)生納入團隊成員，便于患者出現(xiàn)血管通路并發(fā)癥如內(nèi)瘺狹窄、血管瘤等護理人員無法處置的疑難情況時能及時處理；（4）團隊成員的持續(xù)管理有利于對部分有發(fā)生穿刺風險的患者，責任護士做好預見性護理。

科學合理地管理和使用是?？谱o士隊伍健康發(fā)展的必然要求。醫(yī)院管理者應(yīng)充分認識到專科護理工作的重要性，不斷更新管理理念，制定切實可行的?？谱o士管理方案，將培養(yǎng)與使用相輔相成，真正發(fā)揮?？谱o士的作用與價值[6]。本團隊中，血液透析?？谱o士在團隊中擔任團隊組長，對團隊成員及科內(nèi)其他護理人員提供血管通路護理領(lǐng)域有價值的信息和指導性的建議，如由該名?？谱o士對全科護理人員定期培訓內(nèi)瘺維護知識、穿刺方案的制定方法、發(fā)生并發(fā)癥時護理人員的首要護理干預措施、科室內(nèi)瘺護理標準操作流程的制定等，進一步提升?？谱o士的職業(yè)認同感，并通過團隊建設(shè)中?？谱o士的角色、崗位職責的設(shè)定，給專科護士實踐的平臺。

綜上所述，血液凈化中心建設(shè)血管通路核心護理團隊可降低血液透析患者內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生風險，提高內(nèi)瘺穿刺成功率，從而有效提高血液凈化中心血管通路維護的護理質(zhì)量。