徐江南

胃十二指腸潰瘍穿孔（GDUP）是普外科常見的急腹癥，多數(shù)患者需行外科手術(shù)治療[1]。GDUP傳統(tǒng)療法為開腹手術(shù)，切口長，創(chuàng)傷大，患者術(shù)后恢復(fù)慢，并發(fā)癥多[2]。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的進步，腹腔鏡手術(shù)治療GDUP在臨床也日益興起。本研究通過回顧性分析行改良的四孔腹腔鏡穿孔修補術(shù)與傳統(tǒng)開腹修補術(shù)治療GDUP的臨床效果，比較兩種術(shù)式的療效，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1對象 選取2012年1月至2017年4月本院收治的行手術(shù)治療的GDUP患者76例，術(shù)前均經(jīng)CT、X線、B超檢查確診。納入標(biāo)準(zhǔn)[3-4]：（1）急性穿孔，穿孔時間＜24h；（2）無心、肝、腎等重要器官功能障礙；（3）無幽門梗阻及感染性休克，無合并大出血；（4）既往無上腹部手術(shù)史。其中38例患者采用改良的四孔腹腔鏡穿孔修補術(shù)治療，為觀察組；另38例采用傳統(tǒng)開腹修補術(shù)治療，為對照組。兩組患者性別、年齡、穿孔部位比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

1.2 方法 術(shù)前先給予患者胃腸減壓，對水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂者術(shù)前及時調(diào)整。患者取仰臥位，全身麻醉下行氣管插管。（1）觀察組患者行改良的四孔腹腔鏡穿孔修補術(shù)，使用美國GE voluson E10 Stryker微創(chuàng)腹部手術(shù)設(shè)備。碘伏消毒術(shù)野，鋪無菌巾，于患者臍孔上緣作1 cm長的皮膚切口，并置入直徑1 cm的Trocar，并充入CO2氣體，使腹壓維持在13 mmHg，建立氣腹；改頭高腳底體位，在腹腔鏡導(dǎo)向下，于左側(cè)肋緣下約4cm處腹直肌作縱行1cm長的皮膚切口（其中左側(cè)肋緣下4cm操作孔亦可作為觀察孔以利于穿孔位置的顯露），置入直徑1cm的Trocar，右側(cè)肋緣下4cm腹直肌作0.5cm長的皮膚切口，置入直徑0.5cm的Trocar，劍突下置入直徑0.5cm的Trocar。探查腹腔：放置鏡頭與器械，直視結(jié)合屏視進行操作，同時應(yīng)用拉鉤輔助提拉腹壁，觀察穿孔情況。予吸除腹腔滲出液送培養(yǎng)，對胃穿孔患者取穿孔附近組織行冷凍病理檢查。穿孔組織用2-0強生怡喬線間斷全層縫合修補2～3針，十二指腸穿孔處縱行縫合，直徑＜0.5cm的直接縫合，較大穿孔以大網(wǎng)膜覆蓋并打結(jié)固定。修補完成后，用溫0.9%氯化鈉溶液沖洗腹腔；最后解除氣腹，拔除穿刺套管，固定引流管，縫合切口。（2）對照組患者行傳統(tǒng)開腹修補術(shù)，于患者上腹正中行約15cm長的切口，入腹觀察穿孔部位，并取穿孔附近組織送冷凍病理檢查。對穿孔組織用2-0強生怡喬線間斷全層行2～3針縫合修補，穿孔組織以大網(wǎng)膜覆蓋并打結(jié)固定。手術(shù)結(jié)束后，用溫0.9%氯化鈉溶液仔細沖洗腹腔，經(jīng)手術(shù)切口安置沖洗管與硅膠引流管，借助吸引器吸引至排出液為澄清止，沖洗完成后保留右下腹硅膠引流管。兩組患者術(shù)后均禁食，行胃腸減壓、制酸、維持水電解質(zhì)平衡，并使用二代頭孢類抗生素抗菌治療3～5 d。對術(shù)后24h內(nèi)非膿性引流液＜10ml的患者拔除引流管，對肛門排氣、無腹脹患者可拔除胃腸減壓管。術(shù)后患者進餐時需口服奧美拉唑20mg·d-1，6～10周。兩組患者均予快速康復(fù)外科護理。

表1 兩組患者性別、年齡、穿孔部位比較

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量[排血量與紗布血量（大紗布血量每塊計30ml，小紗布血量每塊計5ml）之和]、術(shù)后排氣時間、住院時間、術(shù)后疼痛情況[采用視覺模擬疼痛評分法（VAS）評估[5]]與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計軟件；計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、住院時間比較 見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、住院時間比較

由表2可見，觀察組患者術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)后排氣時間、住院時間均短于對照組，但手術(shù)時間長于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。2.2 兩組患者術(shù)后疼痛評分比較 見表3。

表3 兩組患者術(shù)后疼痛評分比較（分）

由表3可見，觀察組患者術(shù)后48h內(nèi)疼痛評分均低于對照組（均P＜0.05）。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

由表4可見，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

臨床上潰瘍病的內(nèi)科治愈率＞90%，少部分患者需行擇期手術(shù)治療，而2%～10%的潰瘍病會并發(fā)GDUP[9]。GDUP的手術(shù)治療原則是避免胃大部切除，并降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，其在闌尾炎、小腸梗阻、GDUP、盆腔疾病等外科急癥被廣泛應(yīng)用[10]。腹腔鏡穿孔修補術(shù)可集探查、治療功能為一體，可早期明確診斷，降低誤診、漏診事件。本研究結(jié)果顯示，采用改良的四孔腹腔鏡穿孔修補術(shù)治療的GDUP患者術(shù)中出血量少，術(shù)后排氣時間與住院時間也均較短，但手術(shù)時間稍長。分析原因可能是改良的四孔腹腔鏡穿孔修補術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后美容效果好，同時術(shù)中出血少，患者痛苦少，患者身體康復(fù)加快，住院時間縮短；而傳統(tǒng)開腹修補術(shù)切口約15cm，創(chuàng)傷較大，同時也會引發(fā)較多的并發(fā)癥，影響患者康復(fù)進度[11-12]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后6h內(nèi)疼痛評分明顯上升，此后逐漸降低，術(shù)后48h患者基本無疼痛感。這提示臨床在對應(yīng)的時間段可實施相應(yīng)止疼措施減輕患者疼痛。觀察組患者術(shù)后48h內(nèi)疼痛評分均低于對照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，切口恢復(fù)較慢，感染風(fēng)險高；改良的四孔腹腔鏡穿孔修補術(shù)創(chuàng)傷小，且術(shù)野清晰，沖洗完全，引流充分，可低位引流，預(yù)防術(shù)后腹腔膿腫，避免干燥性漿膜損傷。

綜上所述，與傳統(tǒng)開腹修補術(shù)比較，改良的四孔腹腔鏡穿孔修補術(shù)治療GDUP具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛較輕、并發(fā)癥少、患者恢復(fù)快等優(yōu)勢，療效確切，但對手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)要求較高。