姜川 朱錦德 趙中偉 楊上文 范曉希

急性膽囊炎均存在膽囊管梗阻現(xiàn)象，任何抗菌治療都不能替代解除膽囊梗阻的治療效果[1]。但對(duì)于部分病程較長(zhǎng)，膽囊周圍炎癥粘連嚴(yán)重或伴有重要器官功能障礙的老年中重度急性膽囊炎患者，若施行手術(shù)治療其麻醉并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。對(duì)上述高危急性膽囊炎患者，經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)（PTGBD）作為一種過渡治療手段是不錯(cuò)的處理方法，可以減壓膽囊、緩解急性炎癥，效果顯著[2-3]。但PTGBD也存在一定并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如出血、膽瘺等，且置管引流后引流管需保留約2周或更長(zhǎng)時(shí)間，以確保竇道形成后方可拔除[4]。留置引流管勢(shì)必會(huì)加大術(shù)后的護(hù)理難度、帶來患者的不適感以及引流管脫出的風(fēng)險(xiǎn)。單次性引流的經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺抽吸術(shù)（PTGBA）作為PTGBD的一種替代方式治療中重度急性膽囊炎也不斷地在臨床嘗試[5-6]。本研究旨在觀察PTGBD與PTGBA對(duì)中重度急性膽囊炎的治療效果，比較兩者的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2014年7月至2017年9月本院收治的中重度急性膽囊炎患者101例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）中、重度急性膽囊炎經(jīng)正規(guī)保守治療24h無效并伴有手術(shù)高危因素：局部炎癥反應(yīng)嚴(yán)重（發(fā)病時(shí)間＞72h、膽囊壁厚度＞8mm、WBC＞18×109/L）或因高齡、合并癥重、合并晚期腫瘤等因素不宜手術(shù)；（2）術(shù)前檢查完善，無穿刺禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并肝內(nèi)膿腫形成或膽囊穿孔；（2）合并急性膽管炎或急性胰腺炎；（3）膽囊充滿型結(jié)石或膽囊萎縮；（4）拒絕膽囊穿刺引流治療者。急性膽囊炎診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組制定的《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南》[1]。確診急性膽囊炎且符合下列1項(xiàng)者為中度急性膽囊炎：（1）WBC＞18×109/L；（2）右上腹可觸及包塊；（3）發(fā)病持續(xù)時(shí)間＞72h；（4）局部炎癥嚴(yán)重：壞疽性膽囊炎、膽囊周圍膿腫、膽源性腹膜炎、肝膿腫。確診急性膽囊炎且符合下列1項(xiàng)者為重度急性膽囊炎：（1）低血壓，需使用多巴胺＞5μg/（kg·min）維持，或使用多巴酚丁胺；（2）意識(shí)障礙；（3）氧和指數(shù)＜300mmHg；（4）凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值＞1.5；（5）尿量＜17ml/h，血肌酐＞20mg/L；（6）PLT＜10×109/L。其中行PTGBD治療的患者48例（PTGBD組），行PTGBA治療的患者53例（PTGBA組）。兩組患者性別、年齡、ASA分級(jí)、急性膽囊炎嚴(yán)重程度分級(jí)等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 PTGBD組患者取平臥或左側(cè)臥位，先行平掃CT檢查了解膽囊位置、大小、壁的厚度及其與周圍組織器官情況，并確定穿刺途徑與穿刺深度。根據(jù)具體情況一般取右側(cè)腋前線至腋中線第7、8肋間為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾后局部麻醉，囑患者屏住呼吸，以18號(hào)穿刺針按既定方向、深度穿刺，回抽出膽汁后再次行CT檢查顯示穿刺針尖進(jìn)入膽囊內(nèi)，再將導(dǎo)絲置入膽囊后退出穿刺針，沿導(dǎo)絲置入8F豬尾導(dǎo)管，拔出導(dǎo)絲，蝶型膠固定導(dǎo)管，遠(yuǎn)端接引流袋引流膽汁。術(shù)后保持引流管通暢，必要時(shí)以0.9%氯化鈉溶液沖洗。

PTGBA組患者定位與穿刺方式基本同PTGBD組，改18號(hào)穿刺針為21號(hào)進(jìn)行穿刺，穿刺成功后行膽汁抽吸，至CT檢查顯示膽囊基本塌陷，如膽汁稠厚可使用少量0.9%氯化鈉溶液沖洗。抽吸后拔除穿刺針，不留置導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患者穿刺成功率、治療有效率及并發(fā)癥發(fā)生率。（1）穿刺成功：PTGBD組穿刺置入豬尾導(dǎo)管并引出膽汁，視為操作成功；PTGBA組穿刺抽吸膽汁至CT檢查顯示膽囊體積縮小1/2以上，視為操作成功。（2）治療有效：腹痛及右上腹壓痛、發(fā)熱、WBC升高中至少2項(xiàng)趨于正常，視為治療有效[1]。如PTGBA組患者經(jīng)首次穿刺抽吸48h內(nèi)情況未達(dá)有效標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為首次治療無效，并給予二次穿刺抽吸治療，繼續(xù)觀察48h，有效治療判定標(biāo)準(zhǔn)同首次治療。PTGBD組觀察96h，有效判定標(biāo)準(zhǔn)同PTGBA組。兩組中治療有效者予擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，治療96h無效者予行補(bǔ)救性膽囊切除術(shù)。（3）并發(fā)癥：包括穿刺直接并發(fā)癥（穿刺后腹腔內(nèi)、膽囊內(nèi)出血、腹痛加重、穿刺點(diǎn)皮下感染、氣胸、膽瘺、結(jié)腸損傷等）與總并發(fā)癥（包括引流管脫出、拔出等）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用 SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件；計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者穿刺成功、治療有效及并發(fā)癥發(fā)生情況比較見表2。

表2 兩組患者穿刺成功、治療有效及并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

由表2可見，兩組患者穿刺成功率、96h治療有效率、穿刺直接并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。PTGBD組患者48h治療有效率、總并發(fā)癥發(fā)生率均高于PTGBA組（均P＜0.05）。

3 討論

對(duì)保守治療無效的急性中重度膽囊炎患者急診行PTGBD已得到臨床醫(yī)師普遍認(rèn)可[7]，本研究結(jié)果顯示了PTGBD的有效性與安全性。近年來，曾作為一種診斷方法的PTGBA也逐漸作為一種處理方法被納入急性膽囊炎的治療。與PTGBD的持續(xù)引流不同，PTGBA無需置管，所提供的是一次性的膽囊引流，吸除膽囊內(nèi)感染的膽汁，減輕膽鹽與細(xì)菌毒素對(duì)膽囊的化學(xué)性損傷，并降低膽囊內(nèi)壓，改善膽囊壁血供。因PTGBA的單次性引流與外科感染需持續(xù)引流的經(jīng)典原則相悖，故該方式未得到廣泛認(rèn)可。但本研究結(jié)果顯示，PTGBA組大部分患者的急性感染可通過首次抽吸后得以控制，這部分患者完全可避免PTGBD術(shù)后帶管所帶來的不利因素。單次性穿刺引流的PTGBA與PTGBD相比治療有效率確實(shí)較低，但對(duì)無效患者若給予二次穿刺引流，其總治療有效率與PTGBD的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。部分學(xué)者對(duì)PTGBA重復(fù)穿刺所帶來的穿刺并發(fā)癥表示擔(dān)心[8]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者穿刺所帶來的直接并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，總并發(fā)癥PTGBD組高于PTGBA組，主要是由于留置引流管所帶來的引流管脫落、腹壁皮下感染等風(fēng)險(xiǎn)。

相對(duì)PTGBD而言，PTGBA還具有一些優(yōu)勢(shì)。首先，PTGBA為單步操作，較PTGBD的三步法（Seldinger法）置管簡(jiǎn)單、省時(shí)。其次，PTGBD所置豬尾導(dǎo)管價(jià)格較貴，PTGBA可免除該部分費(fèi)用，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但PTGBA也有不足，對(duì)于膽囊旁肝組織內(nèi)膿腫形成、膽囊穿孔及合并膽管炎、胰腺炎的部分急性膽囊炎患者確需持續(xù)引流，此時(shí)宜選擇PTGBD。

綜上所述，PTGBD與PTGBA均是治療中重度急性膽囊炎安全、有效的方式。PTGBA相對(duì)PTGBD更簡(jiǎn)單、省時(shí)，可免去PTGBD留置引流管帶來的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。