嚴桂珍教授治療流行性感冒的經驗總結

張川林

（福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003）指導 嚴桂珍

流行性感冒即時行感冒，是由于感受時行疫毒引起的一種急性傳染性疾病，以突然發(fā)病、惡寒發(fā)熱、全身酸痛，甚則咳嗽、氣急為主要臨床表現。本病發(fā)病較急、流行性廣、傳染性強、死亡率高、治療困難。據世界衛(wèi)生組織（WHO）統計，季節(jié)性流感的流行每年會造成300～500 萬嚴重病例，并導致 25～50 萬人死亡［1］。治療上，西醫(yī)治療無特效藥物，一般予以對癥支持及早期抗流感病毒治療［2］。嚴桂珍教授為福建省名中醫(yī)，從事臨床近50年，對本病的認識及治療有個人獨特見解和豐富的臨床經驗。筆者師從嚴桂珍教授10余載，言傳身教，體會頗多，現將其經驗總結于下，從而共勉之。

1 病因

1.1 外邪致病 時行感冒是人體由于感受時行疫毒而引起，所謂疫毒之氣，應屬熱毒之邪，具有廣泛的傳染性，致病毒性強，與六淫邪氣有別，正如《溫疫論》云“夫瘟疫之為病……乃天地間別有一種異氣所感”“緩則朝發(fā)夕死，重者頃刻而亡”。嚴師認為，疫毒之邪不單以熱毒為主，與六淫之邪亦有一定關系，“毒寓于邪”“毒隨邪入”“非其時而有其氣”，時行疫毒經常隨著六淫邪氣外襲侵襲人體而發(fā)病。故早期疫毒除多隨風邪侵襲人體外，也可挾寒、挾濕，故臨床可表現為挾寒、挾濕之異。

1.2 易感因素 時行疫毒的侵襲，與外界因素及自身體質均有著密切聯系。自然氣候的寒熱反常，環(huán)境衛(wèi)生條件較差，工作環(huán)境惡劣，生活較為貧困，預防隔離不當等，均會導致疫毒的流行，以上為發(fā)病之外因。自身體質因素為內因，“正氣存內，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，正氣虧虛，稟賦不足，衛(wèi)外不固，無力抗邪外出，正不勝邪，邪盛毒熾，發(fā)為本病。

2 病機

本病感邪發(fā)病與否，與人體正氣的盛衰及邪氣的強弱有著密切的關系。正氣尚旺，恰遇疫毒之邪較輕，正盛邪卻，可不發(fā)病或發(fā)病病癥較為輕微；如果正氣虛衰，稟賦不足，正不勝邪，易于發(fā)病，且病情較重。因時行疫毒之邪毒力極強，即使稟賦充足、正氣充沛之人，因一時生活不當、勞累過度及寒溫失調等，以致肺衛(wèi)不固、腠理疏松，邪氣外襲也會發(fā)病。

該病發(fā)病與否及臨床表現，還與機體對疫毒的易感性有關，即所謂的“同氣相求”。偏陽質者易感受毒熱之邪，故感邪即可見高熱、咳喘；偏陰質者易感受寒濕之邪，故感邪后可見伴有惡寒、身重等寒濕困表之象，但隨著邪毒的日趨熾盛，亦可表現為高熱、咽痛等征象，但病程稍長，反而不能速愈。

邪毒熾盛如未控制，則迅速入里，充斥內外，形成里熱證，嚴重者尚可內傳心營，熱閉心包，發(fā)生痙、厥等變證，或正不勝邪而外脫，造成脫證，病情兇險。

3 臨床表現

時行感冒大多數表現為惡寒發(fā)熱，體溫達39℃以上，伴有全身酸痛、頭痛等全身不適癥狀及咽痛、咳嗽等肺系癥狀。外邪侵襲肌表，阻滯經絡，不通則痛，故全身酸痛不適；正邪交爭則發(fā)熱；衛(wèi)陽不能溫養(yǎng)肌膚則惡寒；邪毒上犯，肺失宣降，氣逆于上，則為咳嗽；邪毒上灼咽喉，氣血壅滯故咽喉紅腫疼痛；上擾清竅，則頭痛。如邪毒熾盛，由表及里，壅滯于肺，可見高熱不退、氣急、咳痰膿稠等。當患者出現灼熱煩躁、夜寐不安、時有譫語等癥狀，則為熱毒內陷、逆?zhèn)餍陌螅∏槲Ｖ?。如患者熱退，呼吸微弱，冷汗自出，四肢厥冷，則為陽氣欲脫之危象。

4 遣方用藥

本病屬于中醫(yī)學“溫病”范疇，疫毒之邪從口鼻、皮毛而入，病位初在肺衛(wèi)肌表，故治療應根據“其在皮者，汗而發(fā)之”之義，因勢利導，從表而解。如外邪未從表解，邪傳氣分，則宜清解氣熱。如熱毒內閉心包，則宜清心開竅。陽氣欲脫者，當益氣回陽固脫。

病在肺衛(wèi)者，嚴教授認為對于無汗者都可適當佐以辛溫解表藥，使邪從外而入者亦從外而出。辛溫解表藥有麻黃、荊芥、羌活、防風等。若表證兼有胃腸道癥狀，如惡心、欲嘔或嘔吐，當加以紫蘇葉解表和胃、生姜扶助和胃。若惡寒、惡風不甚明顯，而以發(fā)熱、頭痛、全身疼痛為主要癥狀者，柴胡與羌活合用，羌活配合柴胡能起到較好的退熱止痛作用。柴胡量宜用20 g以上效果才明顯，若不配合羌活，解熱止痛效果較差。對于高熱，無汗，伴有喘息或咳嗽者，用麻杏石甘湯，此時則重用石膏。素體脾胃虛弱，發(fā)燒數日不退者，不管有汗或者無汗，只要伴有惡心、不喜飲食，或伴有頭痛、便溏者，但見一二癥便可，不必諸癥悉備，予以小柴胡湯和解退熱。清熱解毒之品，首選金銀花、板藍根、大青葉、連翹、貫眾，此類藥物抗病毒作用確切，癥狀輕者選取兩味藥，重者三、四味藥，配合祛風解表藥防風、荊芥系列，和柴胡、羌活系列，或者麻黃、石膏藥對，常都能取得良好的效果，熱退身涼。其他的癥狀可隨癥加減，比如咳嗽、流鼻涕等癥狀，配合蒼耳子、白芷、杏仁、前胡通竅宣肺止咳；對于咽喉腫痛者，給予桔梗、牛蒡子、射干清利咽喉、清熱解毒；對于體質較弱者，或在應用這些清熱解毒藥物后熱退汗出較多者，需加用益氣健脾固表藥者，如黃芪、白術，以增扶正祛邪之力。

邪熱熾盛，邪傳氣分，當以清解氣熱為主，氣分范圍較為廣泛，本病主要涉及肺、胃腸等部位。熱邪初入氣分，壅滯于肺，肺在上焦，“治上焦如羽，非輕不舉”，多選金銀花、連翹、淡竹葉、梔子等辛涼之品，本類藥物輕清宣透，使氣分之邪因勢利導出衛(wèi)分而解。如熱勢較甚，肺胃同病，出現大汗、大渴、壯熱等陽明氣分證者，應以辛寒清氣為主，如白虎湯，邪盛熱熾非用辛寒之品清泄不解?！胺闻c大腸相表里”，肺主氣司呼吸，通調水道，大腸主傳化糟粕，肺的宣發(fā)肅降有利于大腸的傳化。邪熱壅盛于肺，肺失宣降，大腸傳化不利，熱移大腸，導致便秘、泄瀉等，此時應以清熱與通下法合用，如宣白承氣湯等。同時考慮因疫毒致病，毒熱明顯，當重視清熱解毒之法，適當配伍苦寒之品，如黃芩、黃連等，直折里熱，瀉火解毒。

在本階段治療中，同時需要注意幾個細節(jié)，如：苦寒藥物容易敗胃，適當給予護胃之品，以防損傷胃氣。疫毒熱盛傷陰，加之苦寒燥濕之品，使陰傷更甚，應予以配合滋陰濡潤之品，濡潤胃腸，以保津液。同時化痰藥物的應用亦為重要?！捌樯抵?，肺為貯痰之器”，肺胃熱傷，津液不化，聚而成痰，痰濁壅塞，氣道不利，熱無出路，痰濁熱毒彌漫難消，病情反復難愈。故應在使用大量清熱解毒藥物的同時，配合化痰、豁痰之品，使熱邪無以倚，痰去熱退。

病情嚴重，疫毒逆?zhèn)餍陌?，出現神昏譫語或昏不識人者，應予以清宮湯送服紫雪丹或安宮牛黃丸或至寶丹。此時病情危重，僅以湯藥口服難以迅速奏效，應積極結合西醫(yī)搶救措施，如呼吸機輔助呼吸、糖皮質激素等，中西醫(yī)結合以解燃眉之急。

病情逆轉不順，出現陽氣欲脫之象，即感染性休克，病情危重，預后不佳，在積極抗休克、液體復蘇等基礎上，予以獨參湯或參附湯益氣回陽救逆。

流感并非全部是溫熱疫毒之邪所致，隨地域、季節(jié)、氣候、環(huán)境的不同，也有兼夾其他疫毒之邪，如水災、地震之后，或發(fā)于夏秋季節(jié)，多挾濕毒、寒濕、伏暑之邪，此時皆應審時度勢，仔細辨證，采用芳化解毒、辛溫祛濕、清暑化濕之法，不可一味清熱解毒。

此外，流感護理亦很重要，多飲水、多休息，有助于自身的恢復，也預防病毒的傳播，飲食方面當以清淡又好吸收的食物，比如雞湯、酸奶、牛奶，少食用油膩之品，油膩之物易阻礙邪氣的散發(fā)，阻礙中焦之運化，會推遲疾病之恢復。

5 驗案舉例

患者，男，27歲，以“惡寒、高熱3小時”為主訴于2018年2月1日初診?；颊咔宄科鸫埠鬅o明顯誘因出現惡寒輕、發(fā)熱重，最高體溫達39.3℃，微汗，全身酸痛、頭痛、咽痛，鼻塞，偶有咳嗽、痰少色微黃，不易咳出，無明顯惡心嘔吐等，無診治，病情無改善。查體：神清，舌紅，苔薄黃，脈浮滑。咽部充血，雙側扁桃體無腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。追問病史，愛人及其子最近均出現類似發(fā)熱癥狀，尚未痊愈。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞計數5.5×109/L，淋巴細胞55%。胸片未見異常。結合患者癥狀、體征及流感季節(jié)，考慮為流行性感冒，辨證為風熱毒蘊，中醫(yī)治以辛涼解表，清熱解毒。方以銀翹散及麻杏石甘湯加減，組成：金銀花15 g，板藍根15 g，石膏24 g，麻黃 6 g，羌活 15 g，柴胡 20 g，防風 6 g，苦杏仁 9 g，蜜紫菀 15 g，桔梗 9 g，甘草 3 g。2劑，每日 1劑，水煎服，早晚餐后半小時溫服。二診：患者已無發(fā)熱、惡寒，全身酸痛、頭痛減輕，咽痛、咳嗽仍較為明顯，遂在原方基礎上去羌活、柴胡、防風，加用浙貝母12 g、射干9 g、陳皮6 g，3劑，每日1劑，水煎服，服法同前，病情逐漸痊愈。