郝 懿，楊海平，吳 駿，孫 林

近年來(lái)，隨著社會(huì)結(jié)構(gòu)的變化，老齡人口逐漸增多，老年多發(fā)性肋骨骨折在臨床中經(jīng)常發(fā)生，由于肋骨骨折致胸廓不穩(wěn)定、疼痛劇烈，可導(dǎo)致呼吸、循環(huán)功能障礙，再者老年人身體素質(zhì)差，常合并心、腦、肺等多器官的基礎(chǔ)疾病，尤其是出現(xiàn)連枷胸時(shí)，可危及生命[1-3]。以往認(rèn)為老年人耐受手術(shù)能力差，多采用非手術(shù)治療，但效果并不理想，傳統(tǒng)手術(shù)治療因?yàn)椴僮骼щy，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥較多而受限[4-6]。預(yù)成型肋骨鎖定鈦板是國(guó)內(nèi)近幾年剛開(kāi)始應(yīng)用于臨床的新材料、新方法，其創(chuàng)傷小、手術(shù)操作簡(jiǎn)單，術(shù)后鎮(zhèn)痛及早期活動(dòng)較理想，術(shù)后并發(fā)癥少，植入后無(wú)需二次手術(shù)取出[7]。本文通過(guò)研究證明預(yù)成型肋骨鎖定鈦板對(duì)老年多發(fā)性肋骨骨折治療的優(yōu)勢(shì)，為臨床提供理論依據(jù)。

臨床資料

1 一般資料

2014年1月—2017年6月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院胸心外科收治82例老年多發(fā)性肋骨骨折患者，根據(jù)是否手術(shù)治療，分為預(yù)成型肋骨鎖定鈦板手術(shù)組(鈦板組)41例，非手術(shù)治療組(非手術(shù)組)41例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡60～80歲；均經(jīng)過(guò)X線片和CT診斷肋骨骨折數(shù)量≥3根，骨折斷端完全錯(cuò)位的肋骨骨折數(shù)≥1根；均自愿接受本研究所采用的兩種治療方法中的一種,選擇手術(shù)治療患者創(chuàng)傷至手術(shù)治療時(shí)間<48h。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的顱腦創(chuàng)傷，多器官功能衰竭。術(shù)前兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

2 治療方法

兩組患者入院后均給予吸氧、祛痰、鎮(zhèn)痛、廣譜抗生素預(yù)防肺部及胸腔感染等綜合治療。合并血胸和(或)氣胸者行床旁胸腔閉式引流，出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的患者給予呼吸機(jī)輔助呼吸。非手術(shù)組：除上述治療外，給予胸部護(hù)板外固定治療，用胸帶進(jìn)行加壓包扎固定。鈦板組：患者采用單腔或雙腔氣管插管全麻，根據(jù)肋骨骨折部位確定切口位置及切口長(zhǎng)度，后肋骨折采用聽(tīng)診三角切口，腋段骨折采用腋下直切口，前肋骨折采用豎斜切口。先行骨折復(fù)位(解除骨折斷端移位對(duì)肋間血管、神經(jīng)或臟器的卡壓)，然后根據(jù)左右及肋骨排列序數(shù)選取Synthes公司解剖型鎖定鈦板，一般為6孔，根據(jù)肋骨彎度及曲度用三維塑型器精準(zhǔn)塑型的鈦制肋骨板貼附在肋骨表面，壓板鉗固定，肋骨表面用限深骨鉆打孔，依次擰緊直徑2.9mm鎖定加壓螺釘，完成骨折固定。關(guān)胸前充分鼓肺，并確保胸廓穩(wěn)定性。

3 觀察指標(biāo)及評(píng)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者的肺部感染、遲發(fā)血胸、肺不張、呼吸衰竭、呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間、監(jiān)護(hù)室滯留時(shí)間、主動(dòng)下床時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間、治療后3個(gè)月肺功能，VAS評(píng)分評(píng)價(jià)分析兩組患者入院治療后3、5d和7d的疼痛情況。

對(duì)治療效果的評(píng)價(jià)分為優(yōu)、良、中、差四個(gè)等級(jí)。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：(1)優(yōu)，胸壁無(wú)疼痛、呼吸正常、影像學(xué)檢查示肋骨對(duì)位好、雙側(cè)胸廓對(duì)稱；(2)良，胸壁無(wú)疼痛、呼吸正常、影像學(xué)檢查示肋骨對(duì)位較好、雙側(cè)胸廓基本對(duì)稱；(3)中，胸壁略有疼痛、影像學(xué)檢查示少數(shù)肋骨對(duì)位差，但移位在3mm以內(nèi)，胸廓稍有塌陷或不對(duì)稱；(4)差，胸壁疼痛、肋骨對(duì)位移位在3mm以上[8]。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

患者均康復(fù)出院，無(wú)死亡病例。鈦板組術(shù)后肺部感染、遲發(fā)血胸、肺不張、呼吸衰竭、呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間、監(jiān)護(hù)室滯留時(shí)間、主動(dòng)下床時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間較非手術(shù)組減少或縮短(P<0.05)，治療后3、5、7d鈦板組VAS評(píng)分較非手術(shù)組減少(P<0.05，表2)。治療后3個(gè)月對(duì)兩組患者進(jìn)行門診隨訪，隨訪時(shí)間3、6個(gè)月，鈦板組隨訪33例(80.4%)，非手術(shù)組隨訪31例(75.6%)，根據(jù)治療效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組患者療效進(jìn)行比較，結(jié)果鈦板組患者治療效果明顯優(yōu)于非手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。治療后3個(gè)月肺功能鈦板組明顯優(yōu)于非手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表4)。術(shù)后1年鈦板組未出現(xiàn)植入物障礙(松動(dòng)、移位、斷裂)。

討 論

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及社會(huì)人口結(jié)構(gòu)的變化，近年來(lái)老年人由于交通事故、高處墜落等所導(dǎo)致的胸部創(chuàng)傷逐漸增多，由于老年人肢體協(xié)調(diào)性及反應(yīng)能力的降低，發(fā)生多發(fā)肋骨骨折的概率較青壯年明顯增加[9-12]。老年人身體基本條件差、多器官功能減退，同時(shí)又往往合并高血壓、冠心病、糖尿病及肝腎功能不全等其他基礎(chǔ)疾病，目前多數(shù)學(xué)者對(duì)老年多發(fā)性肋骨骨折主張采用相對(duì)保守的治療方式[13]。但多發(fā)性肋骨骨折造成胸廓不穩(wěn)定、產(chǎn)生劇烈疼痛，甚至導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)的功能性障礙[14]。尤其是老年患者心肺儲(chǔ)備功能及免疫力下降，重要器官功能衰退，使休克和肺部感染發(fā)生率明顯增高，肋骨骨折并發(fā)癥發(fā)生率、病死率均高于青壯年。對(duì)于呼吸功能不全的連枷胸患者，需要采用呼吸機(jī)輔助及胸部外固定治療，需要長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣，更容易引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎及肺損傷，導(dǎo)致病情反復(fù)，感染加重，如處理不及時(shí)，可能會(huì)使相關(guān)并發(fā)癥逐漸加重甚至危及生命[15-17]。多發(fā)性肋骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定能夠恢復(fù)胸廓穩(wěn)定性、消除連枷胸，減少并發(fā)癥，緩解患者疼痛，使患者早期下床活動(dòng)，近年來(lái)通過(guò)手術(shù)方式采用內(nèi)固定材料治療肋骨骨折已成為趨勢(shì)[18-25]。但如何根據(jù)老年多發(fā)肋骨骨折患者的心肺功能和其他器官損傷的程度選擇更好的手術(shù)方法及手術(shù)材料至關(guān)重要[26-27]。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

表2 兩組患者臨床資料比較

表3 兩組患者治療效果比較[n(%)]

表4 治療后3個(gè)月肺功能比較

本研究選取由Synthes公司生產(chǎn)的預(yù)成型肋骨鎖定鈦板，通過(guò)微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定(MIPO)技術(shù)，可固定肩胛骨覆蓋的肋骨骨折、脊柱旁的肋骨骨折及胸骨合并肋軟骨的骨折，不需剝離肋間神經(jīng)血管，從而減少患者術(shù)后慢性疼痛，同時(shí)無(wú)需二次手術(shù)取出[28]。能夠達(dá)到創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后鎮(zhèn)痛及主動(dòng)下床活動(dòng)理想，減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的目的。通過(guò)觀察兩組患者的肺部感染、遲發(fā)血胸、肺不張、呼吸衰竭、呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間、監(jiān)護(hù)室滯留時(shí)間、主動(dòng)下床時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間、VAS評(píng)分評(píng)價(jià)分析入院治療后3、5和7d兩組患者的疼痛情況及術(shù)后3個(gè)月隨訪肺功能結(jié)果，表明預(yù)成型肋骨鎖定鈦板組臨床治療效果明顯優(yōu)于非手術(shù)治療組。

綜上所述，對(duì)于老年多發(fā)性肋骨骨折患者，預(yù)成型肋骨鎖定鈦板創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單，符合生理解剖，無(wú)需二次手術(shù)取出，減輕術(shù)后疼痛，有利于患者盡早下床活動(dòng)，臨床效果明顯優(yōu)于非手術(shù)治療，可根據(jù)患者情況優(yōu)先選擇此方案進(jìn)行治療。