一期前后路聯(lián)合手術(shù)治療下頸椎骨折脫位

鄭佳狀，張 智，陳 宇，汪凡棟，劉元彬，宋昭君，廖 偉

下頸椎骨折脫位是頸椎三柱損傷，往往伴有頸脊髓損傷，具有損傷重、致死率高、致殘率高等特點[1]。通過外科手術(shù)盡早復位、神經(jīng)減壓、堅強固定在業(yè)內(nèi)已達成共識，但手術(shù)方式存在爭議[2]。2008年1月—2018 年1月筆者醫(yī)院采用前后路聯(lián)合手術(shù)治療成人頸椎骨折脫位127 例，筆者對隨訪2年以上的35例進行療效分析。

臨床資料

1 一般資料

本組35例，男性24例，女性11 例；年齡19～68歲，平均35.5歲；單側(cè)小關(guān)節(jié)絞鎖13例，雙側(cè)小關(guān)節(jié)絞鎖18例，椎弓根骨折4例；單純脫位26例，骨折脫位9例。術(shù)前神經(jīng)功能美國脊髓損傷協(xié)會(ASIA)分級： A級4例，B級7例，C級18例，D級4例，E級2例。入院時間為傷后2～96h，平均16h。凡有神經(jīng)損傷且在傷后8h內(nèi)入院者，均行大劑量甲基潑尼松龍治療，首次給藥在15min內(nèi)完成， 采用30mg/kg的濃度進行快速注射，剩余23h內(nèi)采用5.4mg/(kg·h) 的劑量維持滴注。所有患者完成頸椎正側(cè)位X線片、頸椎CT 平掃三維重建、頸椎MRI檢查，無絕對手術(shù)禁忌證時接受手術(shù)治療，手術(shù)時間在傷后2～13d，平均4.6d。

2 手術(shù)方法

經(jīng)口氣管插管全身麻醉顯效后，取俯臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。沿后正中從椎體棘突作縱形切口，逐層切開，骨膜下剝離椎旁肌并用撐開器撐開顯露。關(guān)節(jié)突交鎖時，對關(guān)節(jié)突行撬撥復位，難以復位者，可行下位頸椎上關(guān)節(jié)突部分切除進行復位，復位成功后在脫位椎及上一椎和下兩椎采用Magerl技術(shù)(以側(cè)塊中心點稍內(nèi)側(cè)為進釘點,螺釘方向在矢狀面上平行于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),冠狀面上外傾25°)置入側(cè)塊螺釘，先在脫位椎及上一椎置入連接棒并鎖緊螺帽，在脫位椎下兩椎行壓棒并置入連接棒并鎖緊螺帽，完成后路復位固定。根據(jù)術(shù)前影像學檢查，若后方存在壓迫則行減壓。0.9%生理鹽水沖洗創(chuàng)口，徹底止血后置引流管2根，逐層關(guān)閉切口，無菌敷料包扎。取仰臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。行頸前橫形切口，逐層切開，沿胸鎖乳突肌與舌骨下肌群間隙進入，切開頸動脈鞘與內(nèi)臟鞘之間的筋膜，用頸椎拉鉤牽將頸動脈鞘和內(nèi)臟鞘分別向外內(nèi)側(cè)牽開，縱行切開椎前筋膜，C型臂X線機定位。若僅有脫位而無椎體骨折，則用Caspar椎體撐開器縱向撐開固定脫位椎及其下位椎，行椎間盤切除減壓后椎間CAGE支撐植骨，若脫位同時伴骨折者則用Caspar椎體撐開器縱向撐開固定骨折上位椎和下位椎，對骨折椎行椎體次全切除椎管減壓后鈦網(wǎng)支撐植骨。植骨完成后選擇合適長度的釘板系統(tǒng)固定。C型臂X線機透視位置良好后用0.9%生理鹽水沖洗創(chuàng)口，徹底止血并置引流管1根，逐層關(guān)閉切口，無菌敷料包扎。

3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)給予預防感染、止痛、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療。頸后部引流量≤10mL或頸前部引流量≤5mL時拔除引流管。對于神經(jīng)功能A～C級患者，囑患者術(shù)后早期坐輪椅下床，D級患者術(shù)后早期在他人攙扶下下床，E級患者術(shù)后早期下床，下床活動時頸托保護2～3周。拔管復查X線片后轉(zhuǎn)康復科行康復治療。

結(jié) 果

圍手術(shù)期安全，未發(fā)生手術(shù)相關(guān)、臥床相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后影像學檢查顯示頸椎序列、椎體高度、椎間隙高度和頸椎曲度恢復好。35例獲得門診隨訪27～96個月，平均41.5個月，末次隨訪時頸椎序列、椎體高度、椎間隙高度和頸椎曲度維持好，內(nèi)固定在位，未見松動、脫落和斷裂。 ASIA分級：A級4例，B級0例，C級3 例，D級4 例，E級24例。典型病例見圖1。

圖1患者男性，46歲，因創(chuàng)傷致頸部疼痛活動受限伴四肢無力16h入院。a.術(shù)前X線片;b.術(shù)前CT片，C5椎體脫位，左側(cè)C6上關(guān)節(jié)突骨折伴關(guān)節(jié)突絞鎖;c.術(shù)前MRI示C5椎體脫位，C5、6椎間盤損傷，前后縱韌帶損傷，相應節(jié)段椎管狹窄，硬脊膜受壓;d.術(shù)后首次復查X線片，行后路解鎖復位經(jīng)側(cè)塊固定、前路C5、6椎間盤切除減壓植骨內(nèi)固定術(shù)后頸椎序列恢復正常，內(nèi)固定在位;e.末次隨訪CT線片，末次隨訪時CT檢查提示C5、6已骨性融合，ASIA分級E級;f.頸后方內(nèi)固定取出術(shù)后X線片，頸后方內(nèi)固定取出后頸椎序列正常，曲度好

討 論

1 下頸椎骨折脫位的病理改變

頸椎骨折脫位是臨床上常見的三柱損傷，多伴有不同程度的神經(jīng)功能障礙。脊柱前中柱包括椎體和由椎間盤、前縱韌帶、后縱韌組成的椎間盤韌帶復合體[3](disco-ligamentous complex，DLC)，椎體和椎間盤傳導軸向載荷，DLC維持局部節(jié)段穩(wěn)定。后柱包括由椎弓根和小關(guān)節(jié)復合體組成的鎖扣鏈，由小關(guān)節(jié)復合體組成的旋轉(zhuǎn)中心和由椎板、棘突、黃韌帶、棘間棘上韌帶組成的張力帶，鎖扣鏈維持頸椎前后穩(wěn)定，小關(guān)節(jié)復合體維持頸椎旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定[4]，張力帶維持椎間高度、生理曲度。當頸椎受到由屈曲-牽張、壓縮、旋轉(zhuǎn)爆力時[5]，容易發(fā)生骨折脫位。在前中柱主要表現(xiàn)為椎體骨折致椎體高度丟失和骨碎片移位，產(chǎn)生后凸畸形和神經(jīng)受壓；椎間盤損傷致髓核損傷、突出、脫出產(chǎn)生神經(jīng)壓迫；前后縱韌帶損傷、斷裂，易致椎間失穩(wěn)。在后柱，鎖扣鏈損傷致椎體向前失穩(wěn)或脫位，小關(guān)節(jié)復合體損傷易導致頸椎旋轉(zhuǎn)失穩(wěn)或脫位，張力帶損傷易致頸椎后凸畸形和椎體向前下方脫位。骨折脫位后，脫位的椎體、移位的骨折片、突出或脫出的髓核組織、絞鎖的小關(guān)節(jié)突、皺折的韌帶單一或聯(lián)合對脊髓產(chǎn)生壓迫，常表現(xiàn)出不同程度的神經(jīng)損害癥狀。

2 下頸椎骨折脫位手術(shù)方式選擇

下頸椎發(fā)生骨折脫位后，椎體復位、神經(jīng)減壓、穩(wěn)定性重建外科手術(shù)干預在業(yè)界已達成共識，但采用何種手術(shù)式實現(xiàn)充分減壓、完全復位、穩(wěn)定性重建尚存在爭議。前路手術(shù)通過術(shù)前或術(shù)中牽引、術(shù)中撬撥解鎖復位，通過對椎間盤行切除或?qū)ψ刁w行次全切除對神經(jīng)行減壓，通過支撐植骨固定進行穩(wěn)定性重建，具有減壓直接、支撐重建符合生物力學原理等優(yōu)點，但存在解鎖失敗、醫(yī)源性神經(jīng)損傷[6]、后方致壓物無法減除、后柱未行重建而致重建失敗或需長時間外固定輔助等缺陷[7]。后路手術(shù)通過關(guān)節(jié)突撬撥或切除解鎖復位，通過切除后方椎板或韌帶行減壓，通過后方經(jīng)椎弓根或側(cè)塊固定后外側(cè)植骨進行穩(wěn)定性重建，具有復位完全、頸椎曲度恢復好、穩(wěn)定性重建好等優(yōu)點[8]，但存在醫(yī)源性神經(jīng)損傷[9]、前方致壓物無法減除、前中柱未行支撐重建而致椎間隙進行性塌陷和節(jié)段性后凸，甚至融合失敗等缺陷[5]。前后路聯(lián)合術(shù)是在進行后路復位減壓重建時同期進行前路復位減壓重建，是直接復位、環(huán)脊髓減壓、三柱重建，具有復位完全、減壓徹底、穩(wěn)定性重建好等優(yōu)點，但其存在手術(shù)時間長、手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)花費高的缺陷。綜合三種手術(shù)方式在椎體復位、脊髓減壓、脊柱穩(wěn)定性重建方面的優(yōu)點和缺陷，在確保患者安全前提下，前后路聯(lián)合手術(shù)是首選和最佳方式。

3 前后路聯(lián)合手術(shù)治療下頸椎骨折脫位的優(yōu)勢

前后路聯(lián)合手術(shù)吸取了單一前路或后路手術(shù)的優(yōu)點，同時克服了其缺陷，與單一入路手術(shù)方式相比，具有以下優(yōu)勢。(1)復位完全。聯(lián)合手術(shù)通過后方直接對關(guān)節(jié)突解鎖復位、壓棒復位和前方撬撥復位實現(xiàn)了真正意義上完全復位，恢復了脊柱正常序列。(2)減壓徹底。通過對前后方致壓物進行切除減壓和椎體復位減壓，實現(xiàn)環(huán)脊髓減壓。(3)頸椎穩(wěn)定性重建好。通過前方支撐重建和后方鎖扣鏈、旋轉(zhuǎn)中心、張力帶重建，實現(xiàn)了三柱重建，為脊柱提供了即刻穩(wěn)定，有利于植骨融合而實現(xiàn)遠期穩(wěn)定。(4)臥床并發(fā)癥少。通過三柱穩(wěn)定性重建，為脊柱提供了即刻穩(wěn)定，有利于早期護理、早期下床活動，避免了臥床相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。(5)神經(jīng)功能恢復好。通過脊髓360°減壓和三柱重建，為受傷神經(jīng)提供了空間和局部穩(wěn)定環(huán)境，可早期進行康復訓練，有利于神經(jīng)功能恢復。(6)患者痛苦少。通過三柱重建為脊柱提供了即刻穩(wěn)定，避免了因固定強度不夠需行外固定或臥床彌補所帶來的痛苦。(7)避免了內(nèi)固定失敗。通過前方支撐重建和后方鎖扣鏈重建、旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定中心重建、張力帶重建，實現(xiàn)了真正意義上的三柱重建，避免發(fā)生單純前路椎體再次脫位致內(nèi)固定失敗和單純后路手術(shù)引起局部后凸所致的內(nèi)固定失敗。

4 前后聯(lián)合手術(shù)治療下頸椎骨折脫位的臨床療效

從本組隨訪2年以上病例分析，術(shù)后即刻復查頸椎序列完全恢復，椎間高度、椎體高度、生理曲度重建好，末次隨訪時頸椎序列、椎間高度、椎體高度、生理曲度維持好，實現(xiàn)了遠期穩(wěn)定性重建，神經(jīng)功能除A級以外都有不同程度恢復，提升1～2級。因此，對于下頸椎骨折脫位，采用一期前后路聯(lián)合手術(shù)治療可取得滿意的穩(wěn)定性重建和良好的神經(jīng)功能改善。