張海洋，錢國武，宋 展

隨著人們生活水平改善，交通方式也出現(xiàn)改善，但交通事故發(fā)生率逐年增加，并導(dǎo)致胰腺損傷發(fā)生[1]。胰腺多位于腹膜后，多合并其他損傷，解剖位置較深，患者術(shù)前尿、血、腹腔穿刺樣品淀粉酶水平異常升高[2]。中段胰腺切除術(shù)是目前臨床中治療胰腺疾病的重要術(shù)式，經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangio-pancreatograph,ERCP)也是現(xiàn)階段臨床中應(yīng)用較為廣泛的診治胰腺相關(guān)疾病的重要手段之一[3-4]。

臨床資料

1 一般資料

2014年1月—2018年1月筆者醫(yī)院收治交通事故致胰腺中段損傷患者40例，分別采用3cm胰腺支架ERCP術(shù)(ERCP組)和胰腺中段切除術(shù)(切除術(shù)組)治療，各20例。ERCP組中男性14例，女性6例；年齡18～57歲，平均38.9歲；合并高血壓史3例、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病史5例。切除術(shù)組男性15例，女性5例；年齡18～62歲，平均39.2歲；合并高血壓史2例、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病史4例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。 本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均為道路交通傷；(2)傷后2h內(nèi)入院；(3)無腫瘤疾病史；(4)經(jīng)CT掃描檢查確診為胰腺中段損傷；(5)對本研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)精神異常無法配合術(shù)后治療；(2)合并十二指腸、空腸等其他臟器損傷；(3)搶救后死亡患者；(5)主動申請退出本研究。

2 手術(shù)方法

ERCP組使用JF-260V十二指腸鏡系統(tǒng)處理治療，導(dǎo)管插入至主胰管，注入對比劑，球囊在十二指腸乳頭處逐漸擴(kuò)張，使擴(kuò)張壓力逐步達(dá)到4個標(biāo)準(zhǔn)大氣壓，然后快速泄氣。治療后在胰腺導(dǎo)管處放置3cm胰腺支架，術(shù)后3個月取出支架。切除術(shù)組選擇正中切口，沿?zé)o血管區(qū)分離大網(wǎng)膜，在此過程中注重保護(hù)胰頭，取出切除區(qū)，胰腺近端的離斷采用直線切割關(guān)閉器(強生愛惜龍2.5mm釘倉),損傷區(qū)1cm處切斷胰腺，遠(yuǎn)端胰腺空腸吻合，大網(wǎng)膜覆蓋殘端常規(guī)留置引流管。

3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量、術(shù)后半年內(nèi)胰腺炎及胰瘺發(fā)生率，若胰腺殘端或吻合口引流量>10mL/d，術(shù)后引流液中淀粉酶水平為正常的3倍以上時則判定為胰瘺。手術(shù)前及術(shù)后4周時采集患者靜脈血，離心收集血清并采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者血清中降鈣素原(procalcitionin,PCT)及C反應(yīng)蛋白(C-reative protein,CRP)水平。

4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。采用t檢驗及卡方檢驗分析計量和計數(shù)資料。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者一般情況比較

本組研究結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，ERCP組患者術(shù)中出血量及住院時間均顯著低于切除術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2 兩組患者胰腺炎及胰瘺發(fā)生率比較

術(shù)后半年內(nèi)ERCP組患者治療后胰腺炎及胰瘺發(fā)生率均低于切除術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者胰腺炎及胰瘺發(fā)生率比較[n(%)]

3 兩組患者血液PCT及CRP水平比較

術(shù)前兩組患者血液中PCT及CRP水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后4周時兩組患者PCT及CRP水平均顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且術(shù)后ERCP組患者PCT及CRP水平均顯著低于切除術(shù)組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者血液PCT及CRP水平比較

討 論

目前臨床在對胰腺損傷患者進(jìn)行治療時多以早期緊急情況下探查患者胰頭體尾部及十二指腸各段為主要手段[5-6]。一般情況下，挫裂傷較常引起胰腺損傷，多數(shù)患者可采用膽總管探查及T管引流[7]。單純胰包膜出血、撕裂等，若主胰管未出現(xiàn)斷裂，胰腺組織未出現(xiàn)嚴(yán)重缺損，可采用清創(chuàng)止血干預(yù)，并將包膜裂口縫合，小網(wǎng)膜孔引流[8-9]。若患者其他臟器出現(xiàn)明顯損傷，則應(yīng)及時處理其他組織臟器損傷[10]。若患者胰腺出現(xiàn)橫斷傷，將胰腺體尾遠(yuǎn)端連同脾臟切除，并盡可能保留正常脾臟，近端胰腺褥式縫合，局部負(fù)壓引流[11]。

本組研究結(jié)果顯示，相較于傳統(tǒng)胰腺中段切除術(shù)治療，ERCP組患者采用3cm胰腺支架ERCP治療時術(shù)中出血量及住院時間均顯著減少。結(jié)果顯示，采用該方案治療可有效減少患者術(shù)中損傷，并加速患者術(shù)后康復(fù)。對患者進(jìn)行半年隨訪研究結(jié)果顯示ERCP組患者術(shù)后胰腺炎及胰瘺發(fā)生率均顯著降低。采用3cm胰腺支架ERCP方案術(shù)后可有效保護(hù)患者胰腺功能，降低患者不良反應(yīng)發(fā)生率。PCT及CRP是評價人體內(nèi)炎癥狀態(tài)的重要指標(biāo)，是目前對患者臨床療效進(jìn)行觀察的重要指標(biāo)之一，當(dāng)患者出現(xiàn)胰腺損傷后常導(dǎo)致PCT及CRP水平異常。本組研究結(jié)果顯示，ERCP組患者治療后血液中PCT及CRP水平均顯著降低，采用3cm胰腺支架ERCP治療后可顯著減少患者病灶損傷，盡可能保留患者胰腺組織，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。本組研究進(jìn)一步證實，相較于胰腺中段切除術(shù)，采用3cm胰腺支架ERCP方案治療后可顯著降低患者術(shù)后體內(nèi)炎癥因子水平，有助于患者提高臨床預(yù)后，具有較高的臨床應(yīng)用價值。

綜上所述，相較于胰腺中段切除術(shù)，采用3cm胰腺支架ERCP術(shù)治療交通事故致胰腺損傷患者可顯著降低患者術(shù)后胰腺炎、胰瘺的發(fā)生率，并改善患者血液中PCT及CRP水平。但本組研究臨床樣本數(shù)較少，有待后續(xù)深入研究。