陳龍欽，陳文杰，謝澤鋒，吳文彬，翁饒南

作者單位： 362400 福建 泉州，安溪縣醫(yī)院

重型顱腦創(chuàng)傷(severe brain injury，SBI)是神經(jīng)外科最常見的急癥之一，致殘率和病死率較高，特別是高齡的重型顱腦創(chuàng)傷患者，病死率可高達(dá)37.8%～70.0%[1]。然而，部分高齡患者由于基礎(chǔ)疾病多，身體素質(zhì)差，無法耐受大型開顱手術(shù)，對于這部分患者采取微創(chuàng)的血腫清除術(shù)既可有效控制顱內(nèi)壓，同時減少開顱手術(shù)的并發(fā)癥[2]。本治療中心自2014年1月開展微創(chuàng)軟通道血腫引流術(shù)治療高齡重型顱腦創(chuàng)傷患者的研究，筆者對該技術(shù)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。

臨床資料

1 一般資料入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《王忠誠神經(jīng)外科學(xué)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)年齡≥75歲；(3)頭顱MRI或CT檢查發(fā)現(xiàn)明確的器質(zhì)性顱腦創(chuàng)傷；(4)GCS≤8分。2014年1月—2017年12月筆者醫(yī)院收治29例重型顱腦創(chuàng)傷的高齡老年患者，均為傷后3h內(nèi)直接入院，無院外治療史。男性24例，女性5例；年齡76～83歲，平均78.3歲。致傷原因：道路交通傷21例，跌倒傷6例，其他原因2例；均為閉合性損傷；GCS評分3～5分11例，6～8分18例；單側(cè)瞳孔散大6例，雙側(cè)瞳孔散大6例；入院后急診顱腦CT提示腦挫裂傷合并硬膜下血腫9例，腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫12例，硬膜外血腫8例；其中合并顱骨骨折11例；合并單側(cè)肺挫傷3例，雙肺挫裂傷6例；合并糖尿病20例，合并高血壓23例，合并嚴(yán)重基礎(chǔ)肺疾病15例。所有病例接受微創(chuàng)軟通道血腫引流術(shù)治療，并接受術(shù)后觀察。

為比較微創(chuàng)軟通道血腫引流術(shù)的治療價值，筆者采用傾向性匹配分析法從同期收治的68例未接受手術(shù)治療的病例中，根據(jù)損傷類型、GCS評分、年齡、基礎(chǔ)疾病和合并傷類型，最終成功匹配30例作為對照組。兩組患者的一般資料(年齡、性別、術(shù)前GCS評分、損傷類型、合并疾病等)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2治療方法對照組主要接受非手術(shù)治療(因患者家屬拒絕開顱手術(shù)和微創(chuàng)軟通道血腫引流術(shù))，包括脫水、腦保護(hù)、營養(yǎng)支持和預(yù)防并發(fā)癥等治療。觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上，及早給予微創(chuàng)軟通道血腫引流術(shù)。具體手術(shù)過程：根據(jù)CT定位，在血腫中心最靠近淺表顱骨區(qū)域確定穿刺點(diǎn)，避開頭皮腦膜血管、側(cè)裂、中央溝以及靜脈竇等區(qū)域，采用12F一次性顱腦外引流器及相關(guān)器械(山東大正醫(yī)療)，鉆透顱骨后穿透硬腦膜，常規(guī)置入12F引流管，采用20mL注射器輕微抽取血凝塊，外接低位引流袋。觀察術(shù)后6、12、24、48和72h的GCS評分變化以及術(shù)后6個月臨床效果。

3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。非等級相關(guān)計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；等級資料的比較采用Kendall等級相關(guān)法。計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)。入院后72h內(nèi)的GCS評分變化采用一般線性混合模型(重復(fù)測量)分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定為α=0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4結(jié)果

4.1患者GCS評分變化 入院時觀察組和對照組的GCS基線評分相似(5.79±1.59vs. 5.53±1.41，P=0.510)；經(jīng)過微創(chuàng)軟通道血腫引流術(shù)治療后，觀察組GCS平均分緩慢改善，而對照組GCS平均分先緩慢下降，后逐漸上升，但總體變化不明顯。趨勢圖可以看出，觀察組和對照組的趨勢線逐漸分離，顯示出顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.017)。見表1及圖1。

圖1 觀察組和對照組入院后72h內(nèi)GCS評分趨勢圖

4.2臨床治療效果分析 觀察組和對照組之間的治療結(jié)果存在差異。進(jìn)一步分析顯示，觀察組總有效率為44.83%，顯著高于對照組16.67%，P=0.019；觀察組優(yōu)于對照組。觀察組致殘率低于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(93.10%vs. 100%，P=0.237)。觀察組病死率低于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(24.14%vs. 40.00%，P=0.153)。見表2、3。

4.3并發(fā)癥分析 觀察組和對照組兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組繼發(fā)性大面積腦梗死發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.040)。觀察組遲發(fā)性顱內(nèi)血腫發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.037)。見表4。

表1 兩組患者入院后72h內(nèi)GCS評分變化比較

表2 兩組患者治療結(jié)果比較(n)

備注：基于Kendall等級相關(guān)法的結(jié)果

表3 兩組患者總有效率、致殘率和病死率比較[n(%)]

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

討 論

隨著現(xiàn)代交通的發(fā)展和人口老齡化的加劇，老年人顱腦創(chuàng)傷的發(fā)生率逐漸增高。高齡顱腦創(chuàng)傷患者的臨床特點(diǎn)是容易發(fā)生遲發(fā)性血腫，可導(dǎo)致短時間內(nèi)病情突然惡化，甚至腦疝[3]。由于高齡老年顱腦創(chuàng)傷患者合并基礎(chǔ)疾病多，手術(shù)耐受性差，多數(shù)患者家屬拒絕積極手術(shù)治療。骨瓣開顱血腫清除術(shù)及小骨窗開顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)是臨床治療重型顱腦創(chuàng)傷的傳統(tǒng)手術(shù)方式，創(chuàng)傷較大，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為臨床效果并不十分理想[4]。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)血腫穿刺術(shù)、錐顱穿刺血腫抽吸引流術(shù)等微創(chuàng)治療方法已廣泛應(yīng)用于臨床。基于微創(chuàng)軟通道血腫引流術(shù)的微創(chuàng)血腫穿刺術(shù)具有操作簡單、組織損傷小、可以快速清除血腫并消除占位效應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)[5]。近年來，已有研究認(rèn)為軟通道技術(shù)微創(chuàng)血腫引流術(shù)是治療重型顱腦創(chuàng)傷較為理想的方法，能降低腦損傷的致殘率和病死率[6]。本治療中心于2016年報道了35例重型顱腦創(chuàng)傷病例采用“改良大骨瓣聯(lián)合軟通道微創(chuàng)介入逐漸減壓術(shù)”的治療結(jié)果[6]：改良組發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、大面積腦梗死及彌漫性腦腫脹等并發(fā)癥9例(25.7%，9/35)，顯著低于對照組(54.3%，19/35)，改良組預(yù)后良好者23例(65.7%，23/35)而對照組預(yù)后良好者14例(40.0%，14/35)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。基于上述研究現(xiàn)狀，筆者認(rèn)為在高齡患者中應(yīng)用軟通道引流技術(shù)是可行的。

研究發(fā)現(xiàn)，觀察組入院后6h內(nèi)的GCS評分與對照組相似，但經(jīng)過微創(chuàng)軟通道血腫引流術(shù)后，在入院后12、48和72h的GCS評分均有顯著改善。術(shù)后24h兩組GCS評分相似，推測可能是觀察組有6例患者發(fā)生遲發(fā)性腦血腫的緣故?？傮w而言，對照組GCS評分在入院后6～12h內(nèi)下降，經(jīng)非手術(shù)治療后，GCS評分方緩慢回升，而觀察組由于采用微創(chuàng)引流的方式，減少遲發(fā)性腦血腫的發(fā)生率，從而未出現(xiàn)GCS評分下降。因此筆者認(rèn)為對老年人顱腦創(chuàng)傷應(yīng)警惕遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的發(fā)生，密切觀察患者的病情，及時處理顱內(nèi)血腫，對提高患者預(yù)后具有重要意義。

患者6個月后評估治療效果顯示，觀察組和對照組之間的GOS評分存在差異。兩組資料顯示，觀察組總有效率為44.83%，顯著性高于對照組16.67%，P=0.019；根據(jù)Jennett提出的預(yù)后分組，觀察組GOS預(yù)后優(yōu)于對照組，生存質(zhì)量優(yōu)于對照組。觀察組致殘率低于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(97.10%vs. 100%，P=0.237)。觀察組病死率低于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(24.14%vs. 40.00%，P=0.153)，與Mulligan等[7]的結(jié)果相似。后者發(fā)現(xiàn)，雖然70歲以上患者經(jīng)過手術(shù)治療可以顯著改善神經(jīng)功能狀態(tài)，但不會改變軀體功能狀態(tài)。因此，軟通道引流技術(shù)目前仍不能有效降低病死率和致殘率。從并發(fā)癥發(fā)生率的分析結(jié)果來看，微創(chuàng)軟通道血腫引流術(shù)可能會顯著降低繼發(fā)性腦梗死和遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的發(fā)生率，這也可能是軟通道引流技術(shù)可以改善神經(jīng)功能狀態(tài)的原因之一。需要注意的是，微創(chuàng)軟通道血腫引流術(shù)雖然可以有效解決血腫問題，但繼發(fā)性損傷可能會出現(xiàn)大面積腦水腫、腦腫脹，此時無論是非手術(shù)治療或微創(chuàng)軟通道血腫引流術(shù)均具有較大的風(fēng)險，因此還需要進(jìn)一步探討此類患者的最佳治療方法。

需要注意的是，本文的研究對象均是拒絕去骨瓣開顱手術(shù)的高齡老年患者。對于瞳孔散大，特別是雙側(cè)瞳孔散大的患者，及時行去骨瓣減壓術(shù)或許是更佳的治療方式。微創(chuàng)軟通道血腫引流技術(shù)是否優(yōu)于去骨瓣減壓術(shù)，還需要下一步開展研究探索。就筆者預(yù)設(shè)的研究目的而言，高齡、無法耐受手術(shù)、家屬拒絕開顱手術(shù)的患者，微創(chuàng)軟通道血腫引流技術(shù)提供了一種較好的替代措施。

基于目前的研究結(jié)果，筆者認(rèn)為，微創(chuàng)軟通道血腫引流術(shù)治療高齡顱腦創(chuàng)傷患者具有操作簡便、神經(jīng)組織損傷小、術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)較快等優(yōu)點(diǎn)，臨床療效明顯優(yōu)于非手術(shù)治療，對于拒絕其他手術(shù)治療的高齡顱腦創(chuàng)傷患者，微創(chuàng)軟通道血腫引流技術(shù)是一種有效的治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用。