李華，龐勇

(重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院普外科，重慶 408400)

外傷導(dǎo)致十二指腸穿孔在腹部外傷中，尤其是合并有明確其他臟器損傷時(shí)，容易漏診。腹部閉合傷導(dǎo)致十二指腸損傷約占腹腔臟器損傷的3%～5%[1]。十二指腸因其大部分位于腹膜后、位置較深，且有肋弓保護(hù)，故術(shù)前診斷困難、漏診率高，文獻(xiàn)報(bào)道十二指腸損傷漏診率為25%～50%[2]。早期診斷盡早手術(shù)干預(yù)，采用損傷控制外科理念診治能夠降低十二指腸損傷術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率[3]。我科在處理腹部外傷病人過程中發(fā)生2例外傷致十二指腸穿孔而發(fā)生漏診病例，現(xiàn)報(bào)告如下。

病 例 資 料

例1：病人，男性，32歲，司機(jī)，因車禍致方向盤撞擊腰腹部，傷后感全腹痛，并逐漸加重。外傷后1 h余于2014年8月9日被送入我院。入院時(shí)體檢：脈搏87次/min，血壓78/50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，腹肌緊張，全腹部壓痛、反跳痛，腸鳴音未聞及。急診胸腹部CT示：右肺及左肺下葉挫傷；左側(cè)多發(fā)肋骨骨折；脾挫傷或破裂可能并腹腔少量積液。血常規(guī)：血紅蛋白81 g/L。血淀粉酶正常。腹腔穿刺抽出不凝血，入院后急診在全身麻醉下行剖腹探查，術(shù)中見腹腔內(nèi)大量積血，脾窩處有大量血凝塊，脾臟上極完全斷裂，伴活動(dòng)性出血，行脾切除術(shù)。繼續(xù)探查膽總管、胰頭無裂傷，后腹膜未見水腫、積液及膽汁樣染色，未探查十二指腸。術(shù)后14 d病人出現(xiàn)腹脹、下腹痛，腹腔穿刺抽出膿性液體，復(fù)查腹部彩超提示腹部膿腫可能。8月27日再次行剖腹探查、腹膜后膿腫引流術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)大量膿液，右下腹側(cè)腹膜、腹膜后巨大膿腔，向下延伸至盆底，行膿腫切開引流術(shù)。術(shù)后行消化道造影檢查明確為十二指腸破裂。術(shù)后強(qiáng)力抗感染、生長抑素抑制腸液分泌、腸外營養(yǎng)支持、膿腔沖洗及體外引流對(duì)癥治療。引流液減少后，病人逐漸恢復(fù)進(jìn)食，第30天拔除腹腔引流管。進(jìn)食后出現(xiàn)腹脹不適，行上消化道造影提示：十二指腸粘連狹窄。病人未進(jìn)一步處理。

例2：病人，女性，60歲，聾啞人，被行駛的摩托車正面撞擊胸腹部后倒地，傷后3 h于2017年11月5日上午8：24被送入我院。入院時(shí)腹部CT未見創(chuàng)傷征象。胸部CT示：胸骨柄骨折；雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折。血淀粉酶正常。入院后體檢：脈搏76次/min，血壓87/55 mmHg，胸前區(qū)可見皮膚挫傷及青紫淤斑，雙側(cè)胸部輕壓痛，胸廓擠壓征陽性。上腹部壓痛，無反跳痛及肌緊張。以“肋骨骨折”收入胸外科。病人入院后腹部體征逐漸加重，體檢見腹部張力高，呈“板狀腹”。11月7日轉(zhuǎn)我科急診行剖腹探查，術(shù)中見回腸壁有一處破裂，行修補(bǔ)術(shù)。后腹膜明顯水腫、呈膽汁樣染色，打開十二指腸前腹膜探查見十二指腸降段前壁約有2/3的腸壁斷裂，周圍組織污染嚴(yán)重，清創(chuàng)后行十二指腸修補(bǔ)，距幽門5 cm處的胃壁用可吸收線作全層間斷貫穿交鎖縫合，暫時(shí)阻斷胃十二指腸的通路(術(shù)后3周左右可吸收線被吸收，胃十二指腸通路可恢復(fù)正常)。距屈氏韌帶25 cm處空腸開口，行胃空腸側(cè)-側(cè)吻合。經(jīng)鼻插入鼻-空腸營養(yǎng)管(雙腔導(dǎo)管，近端較粗短，留置于胃腔內(nèi)；遠(yuǎn)端較細(xì)長，可插入空腸內(nèi)行腸內(nèi)營養(yǎng))，遠(yuǎn)端超過吻合口，送入遠(yuǎn)端空腸內(nèi)作空腸營養(yǎng)管；近端導(dǎo)管穿過胃空腸吻合口逆行插入十二指腸破口附近，作為胃及十二指腸減壓管。十二指腸破口處置雙腔導(dǎo)管引流。術(shù)后第8天病人腹腔引流液增多、呈淡綠色，提示十二指腸瘺，給予加強(qiáng)抗感染、生長抑素抑制腸液分泌、腸外營養(yǎng)支持治療，保持腹腔引流管、胃管通暢引流減壓，間斷經(jīng)引流管側(cè)孔沖洗腹腔。術(shù)后3周病人腹腔引流液減少，開始經(jīng)空腸營養(yǎng)管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。術(shù)后1個(gè)月拔胃管，逐漸恢復(fù)飲食，無吻合口狹窄等情況，病人痊愈出院。

討 論

十二指腸大部分位于腹膜后,周圍組織解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，損傷早期腹部壓痛及反跳痛等體征不明顯，缺乏特異性臨床體征表現(xiàn)，腹部影像學(xué)檢查很少見膈下游離氣體。大多合并有其他明確的器官損傷，容易漏診。十二指腸損傷早期診斷困難，容易漏診，后期處理難度大，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高且后果嚴(yán)重。王竹平等[4]報(bào)告十二指腸穿孔漏診率達(dá)27%。有報(bào)道十二指腸損傷的術(shù)后并發(fā)癥可高達(dá)50%[5-7]，一旦發(fā)生后果嚴(yán)重。

損傷控制外科理念在胰十二指腸損傷處理的應(yīng)用具有特定的意義，是當(dāng)前處理該類損傷得到共識(shí)的處理原則，可改善治療效果，減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[8]。

因此，對(duì)于腰腹部外傷病人，特別是上腹部鈍器傷者，有以下臨床表現(xiàn)：①右側(cè)腹部疼痛，可向后背放射，或伴有腰部脹痛；②有嘔吐血性液體；③腹部平片提示右側(cè)腰大肌顯影模糊等臨床表現(xiàn)者，需要考慮十二指腸破裂可能[9]。術(shù)者應(yīng)仔細(xì)觀察病情：①凡是腹部閉合傷，尤其是暴力作用的擠壓傷，必須留觀至少24 h。留觀期間，2 h查體一次，懷疑有十二指腸損傷時(shí)可行腹腔穿刺和影像學(xué)檢查。②十二指腸損傷病人，腹脹是較突出的癥狀。③腹腔穿刺在腹部閉合性損傷中具有重要的診斷價(jià)值；但若腹膜后十二指腸段損傷，腸內(nèi)容物或氣體溢入腹膜后間隙，臨床雖然表現(xiàn)為明顯上腹部腹脹、疼痛，但腹腔穿刺陽性率不高；故必須強(qiáng)調(diào)，腹腔穿刺穿出含有膽汁的消化道液體應(yīng)考慮十二指腸損傷的可能，穿刺陰性也不能除外十二指腸損傷。④手術(shù)醫(yī)師對(duì)任何上腹部損傷的病人，懷疑十二指腸破裂，均不要忘記十二指腸損傷的可能。對(duì)術(shù)中發(fā)現(xiàn)后腹膜有膽汁染色者，后腹膜或右側(cè)結(jié)腸系膜水腫、淤血、脂肪壞死和捻發(fā)音者，腹膜后十二指腸血腫者，右腎、肝、胰和下腔靜脈有損傷者,均應(yīng)探查十二指腸各段。⑤如作十二指腸探查時(shí)，必須作Kocher切口及松解屈氏韌帶，才能充分暴露十二指腸各段，并應(yīng)仔細(xì)檢查,防止遺漏。⑥探查有十二指腸損傷可疑者，術(shù)中可將胃管引入十二指腸球部，經(jīng)胃管內(nèi)注入空氣或美藍(lán)，如后腹膜有氣體或美藍(lán)染色，即可確診[10]。

高度懷疑十二指腸損傷者應(yīng)積極行剖腹探查術(shù)，剖腹探查結(jié)果陰性的手術(shù)所帶來的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于延誤十二指腸損傷的診斷和治療所致者[11]。本文報(bào)道2例病人均合并有明確的腹腔內(nèi)臟器損傷，例1第一次剖腹探查見脾破裂，忽視了十二指腸損傷可能。十二指腸大部分位于腹膜后間隙，組織結(jié)構(gòu)疏松，十二指腸漏出物易導(dǎo)致感染、膿腫形成，早期無特異性表現(xiàn)。傷后第14天出現(xiàn)腹部體征，再次手術(shù)探查見十二指腸破裂導(dǎo)致腹膜后膿腫形成。本文例2于傷后第3天急診手術(shù)，術(shù)中見回腸穿孔，后腹膜水腫、呈膽汁樣染色，進(jìn)一步探查明確十二指腸破裂。

本文介紹的2例，例1由于忽略了十二指腸損傷，導(dǎo)致漏診，引起了嚴(yán)重并發(fā)癥，雖然后續(xù)經(jīng)過積極治療后，病人恢復(fù)，但漏診仍給病人帶來了二次手術(shù)，后腹膜膿腫和十二指腸狹窄等并發(fā)癥，增加了病人的痛苦和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。例2，由于重視對(duì)十二指腸的探查，避免了漏診，病人得到了及時(shí)有效救治，預(yù)后明顯好于第一例病人。雖然我科處理腹外傷合并十二指腸穿孔病人例數(shù)不多，但通過本文2例診治，提醒普外科醫(yī)師，尤其是基層醫(yī)院醫(yī)師，對(duì)于腹外傷病人，需警惕十二指腸穿孔，尤其是外傷早期，十二指腸穿孔臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)不典型時(shí)，剖腹探查術(shù)中應(yīng)該仔細(xì)探查十二指腸，或術(shù)中胃鏡檢查十二指腸，可減少十二指腸損傷或穿孔的漏診，并可根據(jù)十二指腸損傷的部位、程度，選擇手術(shù)修補(bǔ)十二指腸，及吻合口附近的有效減壓引流，術(shù)后營養(yǎng)支持治療，均是病人痊愈的關(guān)鍵因素。