殷悅 李潼 楊青 等

[摘要]目的：研究強(qiáng)脈沖光（intense pulsed light，IPL）在面部炎癥性痤瘡伴萎縮性瘢痕治療中的療效，以探尋治療該類疾病的有效方法。方法：選取32例面部炎癥性痤瘡伴萎縮性瘢痕患者為研究對(duì)象，采用IPL進(jìn)行治療，療程為6次，每次治療間隔4周，對(duì)患者治療前后進(jìn)行拍照對(duì)比，觀察不良反應(yīng)發(fā)生情況。在完成全部治療后第30天、90天、180天、270天、360天使用GAIS（Global Aesthetic Improvement Scale，GAIS）進(jìn)行臨床療效評(píng)估，記錄患者滿意程度。結(jié)果：經(jīng)強(qiáng)脈沖光6次治療后，32例患者均得到不同程度地改善，總有效率為100%，患者滿意度高。治療及隨訪期內(nèi)無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論：使用強(qiáng)脈沖光治療炎癥性痤瘡伴萎縮性瘢痕，能夠很好地減輕痤瘡伴萎縮性瘢痕炎癥后紅斑，且患者耐受性好。

[關(guān)鍵詞]強(qiáng)脈沖光;炎癥性痤瘡;萎縮性瘢痕;炎癥后紅斑;臨床療效;滿意度

[中圖分類號(hào)]R619+.6? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2019）03-0057-03

Abstract： Objective? The purpose of the study was to investigate the efficacy of intense pulsed light （IPL） in patients with inflammatory acne and atrophic scars. Methods? 32 patients with facial inflammatory acne associated with atrophic scar were selected and treated with IPL.The course of treatment was 6 times and the interval was 4 weeks. The patients were photographed before and after treatment to observe the occurrence of adverse reactions. GAIS （Global Aesthetic Improvement Scale， GAIS） was used to evaluate the efficacy of the treatment on the 30th， 90th， 180th， 270th and 360 day after the completion of the treatment， and the satisfaction of the patients was recorded. Results? After 6 times of IPL treatment， 32 patients were improved in varying degrees， the total effective rate was 100%， and the satisfaction of the patients was high. No serious adverse reactions occurred during treatment and follow-up. Conclusion? The treatment of inflammatory acne with atrophic scar with IPL has a good effect of relieving erythema after inflammation of acne and atrophic scar， and the patient has good tolerance.

Key words： intense pulsed light （IPL）; inflammatory acne; atrophic scar; postinflammatory erythema; clinic efficacy; degree of satisfaction

尋常痤瘡是一種常見皮膚病，尤其好發(fā)于青少年和年輕成人，部分患者甚至出現(xiàn)明顯的病態(tài)心理，在極少數(shù)嚴(yán)重情況下可能會(huì)出現(xiàn)自殺或?qū)е滤劳鯷1-2]。痤瘡是一種機(jī)體對(duì)皮膚炎癥創(chuàng)面修復(fù)的異常應(yīng)答，可導(dǎo)致基質(zhì)降解及膠原生物合成失衡，使皮膚外觀毀損，遷延不愈常?？芍埋：坌纬蒣3-4]，對(duì)患者造成不同程度的心理社會(huì)學(xué)影響。早期預(yù)防及治療是改善痤瘡瘢痕并使之最小化的有效措施。為獲得最佳的美容效果，通常需采用整體、多學(xué)科、綜合治療才能取得較好療效。2016年1月-2017年3月，筆者使用強(qiáng)脈沖光治療面部炎癥性痤瘡伴萎縮性瘢痕，評(píng)估治療療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：選取筆者科室激光中心就診患者32例，所有患者均符合面部炎癥性痤瘡伴萎縮性瘢痕診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，其中女21例，男11例，年齡為16～35歲，平均年齡26.2歲。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：①對(duì)光敏感及1年內(nèi)外用或口服光敏性藥物者（如維A酸類藥物）;②近1個(gè)月內(nèi)有日光暴曬史者;③日光性皮炎者;④妊娠期或哺乳期女性。

1.3 治療方法：使用Lumenis M22強(qiáng)脈沖光治療機(jī)（美國(guó)科醫(yī)人公司）進(jìn)行治療。每次治療前在相對(duì)固定的光線條件下拍攝患者正面及左右側(cè)面照片并存檔。治療前清潔面部皮膚，囑患者戴保護(hù)眼鏡，面部均勻涂抹約2mm厚度冷凝膠。選取560nm濾光片，雙脈沖，脈寬4.0～6.0ms，脈沖延遲30～40ms，能量密度14～18J/cm2。膚色較深者選取590nm濾光片，雙脈沖，脈寬3.0～3.5ms，脈沖延遲30～40ms，能量密度14～17J/cm2。治療前預(yù)先在患者耳前較隱蔽部進(jìn)行光斑測(cè)試，起始能量密度為15J/cm2。治療即刻以皮膚微紅且患者有輕微灼熱、刺痛感表示治療能量適合;如出現(xiàn)皮膚紅腫明顯，患者疼痛感強(qiáng)烈，則能量密度下調(diào)1J/cm2;如皮膚無明顯反應(yīng)，則能量密度上調(diào)1～2J/cm2。治療后立即冰袋冷敷20min，后續(xù)治療在所有條件不變情況下，能量密度每次遞增10%，每隔4周治療1次，6次為一個(gè)療程，術(shù)后常規(guī)護(hù)膚并嚴(yán)格防曬。

1.5 評(píng)估方法：由兩位未參與治療的整形外科醫(yī)生結(jié)合患者治療前后照片，在末次治療后第30天、90天、180天、270天、360天分別以GAIS（Global Aesthetic Improvement Scale， GAIS）評(píng)估臨床治療效果[7]，分為惡化、無變化、改善、明顯改善、顯著改善5個(gè)評(píng)估等級(jí)。在末次治療后第30天和第360天分別對(duì)所有患者進(jìn)行滿意度問卷調(diào)查，從療效、外觀改善情況和治療體驗(yàn)三個(gè)方面評(píng)價(jià)自身滿意程度，分為不滿意、滿意、非常滿意。

2? 結(jié)果

2.1 臨床療效：末次治療后第90天時(shí)，32例患者痤瘡及萎縮性瘢痕紅斑均得到改善，總有效率為100%。所有患者在治療及隨訪期內(nèi)均無炎癥后色素沉著、水皰及瘢痕等不良反應(yīng)。見表1。

2.2 滿意度評(píng)價(jià)：在末次治療后30d，29例給出“非常滿意”評(píng)價(jià)，3例給出“滿意”評(píng)價(jià)。末次治療后360d，27例給出“非常滿意”評(píng)價(jià)，5例給出“滿意”評(píng)價(jià)，總體滿意度為100%，32例患者均對(duì)治療效果、外觀改善程度和治療體驗(yàn)表示滿意。

2.3 典型病例：某女，30歲，治療前雙側(cè)面部炎癥性痤瘡伴萎縮性瘢痕，選取590nm濾光片，脈寬3.5～4.0ms，脈沖延遲30～35ms，能量密度16～17J/cm2，6次治療后炎癥性痤瘡?fù)耆?，炎癥后紅斑明顯改善，遺留萎縮性瘢痕?；颊咧委熐昂笠妶D1。

3? 討論

尋常性痤瘡是一種累及毛囊皮脂腺單位的常見炎性疾病，其發(fā)病主要涉及四個(gè)致病因素：毛囊角化過度，皮脂腺分泌增多，毛囊內(nèi)痤瘡丙酸桿菌感染和炎癥。皮脂腺主要受雄激素調(diào)控，青春發(fā)育期后雄激素使皮脂腺增大，皮脂分泌增加，痤瘡丙酸桿菌可水解皮脂中甘油三酯產(chǎn)生游離脂肪酸和一些低分子多肽，游離脂肪酸刺激毛囊產(chǎn)生炎癥[8]。醫(yī)用光源可用于治療痤瘡，但支持此療法有益的良好臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)有限。有研究表明[9]，痤瘡丙酸桿菌能夠產(chǎn)生卟啉，當(dāng)用特定波長(zhǎng)的可見光（542nm、578nm等）照射后發(fā)生光動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，產(chǎn)生單氧自由基，選擇性地與細(xì)胞膜上的受體結(jié)合從而導(dǎo)致菌體細(xì)胞膜損傷，殺死痤瘡丙酸桿菌[10-11]。另外IPL還具有免疫介導(dǎo)療效[12]，可進(jìn)一步減輕炎癥反應(yīng)，這是IPL發(fā)揮治療痤瘡作用的可能機(jī)制。

根據(jù)形態(tài)學(xué)，可將痤瘡瘢痕分為萎縮性瘢痕和肥厚性瘢痕，在個(gè)體患者中，可能存在一種或以上類型的瘢痕。萎縮性瘢痕是痤瘡瘢痕最常見的類型，由真皮中膠原的破壞和丟失導(dǎo)致，主要表現(xiàn)為皮膚凹陷。目前認(rèn)為真皮深層的破壞性炎癥及收縮可導(dǎo)致其凹陷狀外觀[13]。而萎縮性和肥厚性瘢痕的臨床外觀均可因紅斑更加明顯。在痤瘡瘢痕的治療中，紅斑治療是一個(gè)重要且經(jīng)常為初始的治療內(nèi)容，因?yàn)榧t斑使痤瘡瘢痕更明顯，更易被他人看見，對(duì)于更難糾正的皮膚紋理異常，即使沒有改善治療炎癥后紅斑，也可以改善痤瘡瘢痕的外觀。IPL的波長(zhǎng)在500～1 200nm，能夠穿透表皮及部分真皮，被皮膚中的黑色素和血管中的含氧血紅蛋白優(yōu)先選擇吸收，在不破壞正常皮膚的前提下，使血管凝固且色素團(tuán)破壞分解，從而抑制萎縮性瘢痕中擴(kuò)張的毛細(xì)血管，對(duì)炎癥后紅斑具有治療效果。

IPL輸出波長(zhǎng)寬，適應(yīng)證廣，可用選擇性濾光片將波長(zhǎng)限制在較窄范圍內(nèi)，從而達(dá)到更具特異性的組織效應(yīng)，不良反應(yīng)少，治療面積大且操作迅速，與激光美容相比有較大優(yōu)勢(shì)。但是IPL對(duì)痤瘡瘢痕本身是不具有治療修復(fù)作用的，雖然經(jīng)IPL治療后，可以大大改善痤瘡患者的外觀，對(duì)希望進(jìn)一步治療萎縮性瘢痕的患者仍需選擇膠原重塑的操作。目前可用于膠原重塑的金標(biāo)準(zhǔn)是傳統(tǒng)的剝脫性激光，其他可達(dá)到該終點(diǎn)的操作包括剝脫性和非剝脫性點(diǎn)陣激光、化學(xué)剝脫術(shù)、皮膚磨削術(shù)和皮膚針刺。

傳統(tǒng)的剝脫性激光包括2 940nm鉺：釔鋁石榴石（YAG）激光和10 600nm二氧化碳（CO2）激光。這些激光作用于皮膚中的水分，以非常精確的增量導(dǎo)致表皮和真皮剝脫，激光產(chǎn)生的熱損傷可促進(jìn)膠原收縮、膠原重塑和皮膚緊致，可改善瘢痕外觀。但在操作時(shí)需考慮患者的耐受程度，在皮膚類型為Ⅲ-Ⅳ型（Fitzpatrick皮膚分型）的患者中，色素沉著異常的風(fēng)險(xiǎn)最大[14]。非剝脫性點(diǎn)陣激光是傳統(tǒng)剝脫性激光的一種常用替代操作，其恢復(fù)時(shí)間短，通常為1～3d[15]，雖然對(duì)真皮膠原重塑的療效更有限[16]，但副作用更少，且可通過增加治療次數(shù)來獲得較為滿意的效果。剝脫性點(diǎn)陣激光也可改善痤瘡瘢痕，但在具備相應(yīng)條件的情況下，筆者仍傾向于進(jìn)行非剝脫點(diǎn)陣激光換膚術(shù)，因?yàn)橐延凶C據(jù)表明，剝脫性點(diǎn)陣激光的副作用更大且治療反應(yīng)方面的額外獲益極小[15-17]。

綜上所述，痤瘡瘢痕的理想治療方案既要對(duì)存在的瘢痕治療有效，又要考慮患者對(duì)暫時(shí)性副作用的耐受水平。臨床上，治療可用性、臨床醫(yī)生專業(yè)知識(shí)、患者特異性危險(xiǎn)因素、偏好及成本等因素都應(yīng)納入考慮范圍，從而進(jìn)行綜合評(píng)估，醫(yī)生必須結(jié)合患者自身情況確定治療方案，充分考慮各因素的影響，權(quán)衡利弊。如果患者對(duì)治療風(fēng)險(xiǎn)感到非常不安，可首選一種療效較低的方案，以降低風(fēng)險(xiǎn)。

筆者科室通過使用IPL對(duì)32例面部炎癥性痤瘡伴萎縮性瘢痕患者進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)痤瘡和瘢痕紅斑均得到不同程度地改善，在初始治療中發(fā)揮了較好的臨床療效。治療及隨訪期內(nèi)未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，無停工期，患者滿意度高，值得進(jìn)一步開展較大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以獲得高質(zhì)量的臨床證據(jù)。

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[收稿日期]2017-08-30

本文引用格式：殷悅，李潼，楊青，等.強(qiáng)脈沖光治療面部炎癥性痤瘡伴萎縮性瘢痕療效研究[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2019，28（3）：57-59.