段智慧 楊致遠(yuǎn) 宋彬彬 王裕鵬 商丹丹 杜艷姣

鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 洛陽 471000

卵圓孔是胎兒時期心血管系統(tǒng)在發(fā)育過程中的殘腔，3歲以后卵圓孔仍未達(dá)到解剖上閉合稱為 PFO[1-4]，關(guān)于其潛在的RLS通路被重視和研究，發(fā)現(xiàn)隱源性卒中[5]、偏頭痛[6-7]等疾患與PFO相關(guān)。目前診斷PFO-RLS的常用方法包括[8-9]經(jīng)食道超聲心動圖(TEE)、經(jīng)顱多普勒超聲聲學(xué)造影(c-TCD)、經(jīng)胸超聲心動圖聲學(xué)造影(c-TTE)，各有優(yōu)缺點。c-TTE與c-TCD兩者檢查方法均具備安全無創(chuàng)的特點，更適宜在臨床推廣，聯(lián)合檢查對提高PFO-RLS診斷的特異性和敏感性有較大價值，本研究探討聯(lián)合應(yīng)用c-TCD與c-TTE診斷PFO-RLS的價值。

1 對象和方法

1．1對象連續(xù)性納入2016-01—2018-10至我院神經(jīng)內(nèi)科就診，依據(jù)TOAST分型[10]診斷為隱源性腦卒中及根據(jù)國際頭痛協(xié)會國際偏頭痛分類第3版試行版(ICHD-Ⅲ)進(jìn)行診斷確診為偏頭痛患者[11]，并同意行c-TCD、c-TTE、TEE檢查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)胸超聲心動圖確診房間隔缺損、室間隔缺損患者；(2)妊娠、凝血功能障礙者；(3)患心肺疾患、協(xié)調(diào)認(rèn)知障礙疾病、癲癇等疾病而無法完成Valsalva動作患者；(4)因穿刺血管原因無法完成造影劑注射者；(5)拒絕簽署知情同意書者。

1．2方法

1．2．1 標(biāo)準(zhǔn)的Valsalva動作的練習(xí)：Valsalva動作可增加胸腔內(nèi)壓力，減少右心回心血量，誘導(dǎo) PFO 打開。練習(xí)時可采用方法為深吸氣后緊閉聲門，再用力對壓力表呼氣，使刻度達(dá)40 mmHg，并堅持10 s。選擇TCD血流監(jiān)護(hù)曲線可幫助判斷Valsalva動作效力，有效的動作會引起流速降低、波形變銳、搏動指數(shù)(PI)值增高及D峰前切跡加深。

1．2．2 造影劑的配制：在患者肘靜脈留置靜脈通路，連接三通管；通過三通管將兩支10 mL注射器相連；其中一支裝有9 mL生理鹽水、1 mL潔凈的空氣和1滴病患血液，將三者在兩支注射器間推注大于20次，存在一支注射器中，制成激活造影劑(agitated saline solution with blood，ASb)。

1．2．3 c-TCD和 c-TTE聯(lián)合操作：c-TCD檢查應(yīng)用深圳德利凱公司經(jīng)顱多普勒儀(雙通道具備M模模式)，探頭使用1.6 MHz。TTE檢查使用的心臟彩超型號為PHILIPS-iE33，探頭為2.5 MHz。①行常規(guī)經(jīng)胸心臟彩超檢查，觀察心臟充分顯示房間隔。②TCD檢查：探頭置于右側(cè)顳窗，監(jiān)測右側(cè)MCA；若顳窗開放不良選取眼窗[12]監(jiān)測右側(cè)頸內(nèi)動脈虹吸段(S-ICA)。③患者取左側(cè)臥位、頭略向右偏位。配制造影劑并行彈丸式注射，注射后TCD醫(yī)生打開栓子監(jiān)測軟件，記錄25 s之內(nèi)M模上顯示的高信號微氣泡；超聲醫(yī)師同一時間內(nèi)監(jiān)測微氣泡從右心房進(jìn)入到左房左室情況，觀察3個心動周期。5 min后第二次推注配制好的造影劑，推注后5 s患者行Valsalva動作，TCD及超聲醫(yī)生行以上檢查。5 min后患者Valsalva動作后再行檢查，計數(shù)較多的次數(shù)結(jié)果為準(zhǔn)。互盲下由TCD及超聲醫(yī)師各2名回放記錄并統(tǒng)計結(jié)果。

c-TCD監(jiān)測分級標(biāo)準(zhǔn)采用2000年c-TCD 操作共識中4分類法[13]：監(jiān)測(單側(cè))標(biāo)準(zhǔn)：0級為陰性；1級為1～10個微氣泡；2級為大于10個微氣泡未形成雨簾；3級：無法計數(shù)呈雨簾狀。c-TTE分級的標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《卵圓孔未閉處理策略中國專家建議》[9]：根據(jù)左心內(nèi)每幀圖像的微泡數(shù)確定分級：0級為陰性；1級為1～10個微氣泡；2級為大于10個微氣泡；3級為大于30個微氣泡。

1．2．4 TEE檢查：檢查設(shè)備為GE-viviq彩超，應(yīng)用頻率為 5 MHz的食道探頭?；颊邫z查前10 min含服丁卡因，檢查體位為左側(cè)臥位，全程監(jiān)測心電、血氧飽和度、血壓、心率。從食管開始緩慢向下掃描，左房水平可觀察到卵圓孔未閉，縱切面可看到其形態(tài)和位置。

1．3統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用 SPSS 21.0統(tǒng)計軟件。配對2×2列聯(lián)表的資料應(yīng)用Mcnemar檢驗，配對R×R列聯(lián)表的資料應(yīng)用Bowker檢驗(R≥3)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共納入413例入組者。隱源性卒中261例，其中男146例(55.94 %)，女115例(44.06%)，年齡24 ～68(52.13±9.61)歲；偏頭痛152例，男73例(48.03%)，女79例(51.97%)，年齡20～60(51.89±7.05)歲。

2．1 c-TCD和c-TTE兩種檢查方法檢出RLS結(jié)果的比較c-TCD檢查陽性率(44.07%)高于c-TTE(41.67%)，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

2．2 c-TCD及c-TTE兩種方法的RLS半定量分級比較結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Bowker值為14.106，ρ=0.028)。c-TCD方法2級陽性率為9.20%，3級陽性率為15.01%，高于c-TTE方法的陽性率(8.96%，12.11%)，認(rèn)為c-TCD較c-TTE檢出RLS級別高，見表2。

2．3經(jīng)食道超聲心動圖檢查結(jié)果(1)c-TCD和c-TTE均陽性、c-TCD分級2～3級的患者中選取有進(jìn)一步封堵治療意愿的患者40例行TEE檢查，均發(fā)現(xiàn)為PFO，并發(fā)現(xiàn)1例合并左心耳血栓。(2)c-TCD(+)、c-TTE(-)的11例入組者，行TEE檢查，顯示9例患者為PFO，2例患者未發(fā)現(xiàn)PFO，再行肺血管造影，1例確診為肺動靜脈畸形，另1例未能明確病因。 (3)c-TCD(-)、c-TTE(+)的1例入組者，行TEE檢查，未發(fā)現(xiàn)卵圓孔未閉。

3 討論

成年人群中可檢查到卵圓孔未閉合的占20%～25%，研究發(fā)現(xiàn)越來越多的疾病與PFO相關(guān)。存在于靜脈系統(tǒng)中的某些物質(zhì)，經(jīng)過未閉合的卵圓孔從右心系統(tǒng)到左心系統(tǒng)，導(dǎo)致臨床綜合征。國內(nèi)近年來研究團(tuán)隊致力于隱源性腦卒中[14]及偏頭痛與PFO的相關(guān)性研究。目前診斷PFO-RLS的常用方法包括TEE、c-TCD、c-TTE和血管造影、同位素掃描等[4]。TEE與尸檢結(jié)果相關(guān)性最高，是診斷PFO的金標(biāo)準(zhǔn)TEE，結(jié)合聲學(xué)造影可進(jìn)一步明確PFO是否伴有RLS，但因為屬于半侵入性檢查，患者的耐受性及依從性較差，且鎮(zhèn)靜及插管會導(dǎo)致Valsalva動作較難完成，故此種檢查方法不適合常規(guī)篩查。而c-TTE特異性較高但敏感性較低，c-TCD敏感性較高但特異性不強(qiáng)[15-19]。

表1 c-TCD和c-TTE檢出RLS結(jié)果比較

表2 c-TCD和c-TTE檢出RLS分級對比

本研究對入組人群同時行c-TCD聯(lián)合c-TTE檢查，觀察RLS的檢出率及分級比較。本研究共納入413例，結(jié)果表明c-TCD檢測RLS陽性率為44.07%高于c-TTE陽性率41.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義且c-TCD檢測RLS分級2級和3級陽性率分別為9.20%和15.01%，均高于c-TTE2級和3級陽性率(8.96%，12.11%)，認(rèn)為c-TCD較c-TTE檢出RLS級別更高。本研究中有11例受試者檢查顯示c-TCD(+)、c-TTE(-)，行TEE檢查顯示9例為PFO。以上結(jié)果提示c-TCD對RLS檢出敏感性更高，與既往國內(nèi)外研究結(jié)果相一致[20-22]。c-TCD檢查方法敏感性較高的原因，我們研究團(tuán)隊有以下分析。第一，患者行Valsalva動作時無法呈靜止?fàn)顟B(tài)，會影響TTE圖像質(zhì)量，使c-TTE檢查陽性率低。第二，c-TTE檢查是靜態(tài)記錄某截面微泡數(shù)量，與之相比，c-TCD的檢查過程中有監(jiān)測軟件的輔助，故更客觀和準(zhǔn)確。第三，TCD監(jiān)測到的RLS不僅包括心內(nèi)型RLS，還包括心外型RLS。對于PFO-RLS檢測，c-TTE檢查特異性較c-TCD更強(qiáng)，原因是有TTE對心臟結(jié)構(gòu)的檢查基礎(chǔ)，故能區(qū)分心內(nèi)和心外水平右向左分流，本研究c-TCD陽性而c-TTE陰性的11例患者，再行TEE檢查有2例未發(fā)現(xiàn)未閉卵圓孔，可能有心外因素右向左分流通道存在，如肺動脈畸形、肝-肺綜合征、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張等病因，研究中1例患者經(jīng)肺CTA檢查證實存在肺動靜脈畸形。在本研究中，c-TCD和c-TTE均陽性、c-TCD分級2～3級的患者中選取有進(jìn)一步封堵治療意愿的患者40例行TEE檢查，均發(fā)現(xiàn)為PFO，證實c-TCD聯(lián)合c-TTE檢查在診斷PFO-RLS中具有較高的特異性和敏感性。

本研究發(fā)現(xiàn)，c-TCD和 c-TTE聯(lián)合檢查的方法，具有無創(chuàng)、安全及臨床可操作性強(qiáng)等優(yōu)勢，提高了對診斷PFO-RLS診斷方面的敏感性和特異性，在一定程度上可取代TEE，作為PFO-RLS篩查的有效手段。對于c-TCD陽性、c-TTE陰性或c-TCD陰性、c-TTE陽性的隱源性腦卒中、偏頭痛患者可進(jìn)一步行TEE、肺CTA等檢查明確病因。