魏志華 任秀云 宋 堃 杜淑娜 劉愛霞

鄭州大學第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450014

腦卒中是一類急性起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病，其致殘率、致死率及復發(fā)率均較高，近幾年隨著人們生活習慣的改變，腦卒中發(fā)病率也快速上升，2015年全球疾病負擔報告顯示，腦卒中已成為全球第二大致死疾病[1]，在我國每年腦卒中患者達200萬，發(fā)病率高達120/10萬[2-3]，醫(yī)學技術的進步使腦卒中病死率明顯下降，但存活者多遺留不同程度的肢體功能障礙。研究顯示[4-5]，全球每年約有腦卒患者1 500萬人，其中約500萬患者永久致殘。我國現(xiàn)幸存700萬腦卒中患者中，約450萬不同程度喪失勞動力和生活不能自理，致殘率高達75%[6-7]。卒中后患者堅持康復鍛煉對神經(jīng)、肢體功能恢復，降低致殘率和疾病復發(fā)率具有重要意義[8]，但由于患者缺乏康復知識[9]、效果差[11]等原因，臨床上部分住院患者康復鍛煉的依從性較差。

動機性訪談(Motivational interviewing，MI)是以患者為中心、幫助患者認識疾病，探測和解決矛盾心理和動機，促進患者行為改變的一種重要技術[12-13]，國內(nèi)外學者多應用在物質依賴、精神疾病、慢性病的行為干預方面[14-16]，均取得較好的效果。本文將動機性訪談式健康教育應用于住院老年腦卒中患者的康復鍛煉中，驗證該法對患者康復鍛練依從性和日常生活能力的影響。

1 對象與方法

1．1研究對象采用便利抽樣的方法選取2015-05―2016-10鄭州大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科126例腦卒中患者。納入標準：(1)符合全國第4屆腦血管病的診斷標準，經(jīng)顱腦CT或MRI確診為腦卒中的患者；(2)意識清楚，能與研究者溝通；(3)年齡>60歲；(4)生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進展48 h后；(5)肢體功能障礙，患肢肌力2～4級，20分

1．2方法

1．2．1 研究方法：2組均接受由病區(qū)醫(yī)生、護士給予的常規(guī)治療、護理及健康宣教，此外，均接受康復理療師的康復鍛煉指導，如指導患肢按摩、正確肢位的保持、肢體被動運動、坐位平衡及體位變換訓練等。對照組采用常規(guī)健康教育。每周進行1次常規(guī)健康教育，20～30 min/次，內(nèi)容主要包括：飲食、運動康復指導，腦卒中知識、藥物的作用及不良反應教育，心理與社會支持等，了解患者的身體健康狀況，教育患者參與康復鍛煉，教授正確的鍛煉方式，解答康復鍛煉中的疑問，增強患者信心，學會自我鍛煉、自我護理。

干預組采用動機性訪談式健康教育。干預方式與主題：干預組住院期間接受動機性訪談式健康教育，采用“一對一”的面對面訪談教育形式，研究者為主要訪談者，地點為病房，總共8周，1次/周，每次訪談時長20～30 min。每周的訪談事先設定干預主題：第1周為評估患者，評估患者目前的身體健康狀況、康復鍛煉狀態(tài)和心理狀態(tài)；第2周主題為權衡利弊，告知患者缺乏鍛煉的壞處，強調(diào)積極鍛煉的益處；第3周為商討計劃，與患者一起解決鍛煉存在的疑問與困難，共同討論制定鍛煉目標和方案；第4～6周為堅持鍛煉，引導并鼓勵患者，肯定其鍛煉行為并及時反饋鍛煉效果，調(diào)動患者的積極性；第7～8周為鞏固鍛煉，前后對比鍛煉效果，肯定患者，強調(diào)患者主動意識，調(diào)動其鍛煉主動性及自覺性。

具體干預措施：采用動機性訪談5-R法，即相關、風險、益處、障礙、重復，同時，研究者在干預過程中應用一些心理學訪談技術，如化解阻抗、移情、顯示分歧等，但因患者處于疾病的不同階段，干預方法因人而異。具體干預分5個部分：①前意向階段：側重“相關”、“益處”。評估腦卒中患者狀況，使其認識到自身缺乏鍛煉，康復鍛煉是與自己健康息息相關的事情，讓患者意識到康復鍛煉的迫切性；增進患者的好感與信任，幫助腦卒中患者充分意識堅持鍛煉對其健康的好處。②意向階段：側重“風險”、“益處”及“障礙”。研究者與腦卒中患者積極溝通，告知患者鍛煉過程中可能遇到的障礙，并及時給予指導，強調(diào)益處，消除患者顧慮，增強其信心。③準備階段：側重“相關”、“障礙”。雙方共同商討制定康復鍛煉的方案，一起解決疑問與困難。④行動階段：側重“益處”、“重復”。鼓勵引導患者參與鍛煉，持之以恒，對比康復鍛煉前后身體狀況，強調(diào)鍛煉效果，增強患者的自覺主動性，對鍛煉積極性較差的患者，則重復上述階段干預措施。⑤維持階段：側重“益處”、“重復”。及時發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，肯定腦卒中患者健康行為，評價康復鍛煉計劃的實施情況及效果，并根據(jù)具體情況及時調(diào)整鍛煉計劃。

1．2．2 評價方法：①患者一般資料問卷：包括社會人口學資料和疾病相關資料兩部分。前者包括性別、年齡、職業(yè)、學歷、居住狀況、照顧者情況、經(jīng)濟收入等；后者包括疾病診斷類型、中風次數(shù)、患病年限、伴隨疾病。②腦卒中功能鍛煉依從性量表[17](questionnaire of exercise adherence，EAQ)：該量表分三個維度：身體鍛煉依從維度、鍛煉監(jiān)測依從維度、主動尋求建議依從維度。共14個條目，每個條目采用李克特4級評分，各條目的計分之和為總得分，得分越高說明鍛煉依從性越好。該問卷具有良好的信效度。改良Barthel指數(shù)(Modified Barthel Index MBI)：該量表由美國學者FLORENCE等[18]設計，用于評價腦卒中患者日常生活活動能力，包括吃飯、穿衣、大小便、活動、洗澡等10個項目，每個項目根據(jù)是否需要幫助及幫助的多少分為15、10、5、0分4個等級，總分100分，得分越髙說明日常生活活動能力越好。 Cronbach’s a為0.82，效度為0.9，信效度良好。

分別于干預前、干預后2～3 d、干預后1個月采用功能鍛煉依從性量表、MBI指數(shù)評分，對腦卒中患者進行效果評價，整個過程主要由腦卒中患者自己獨立進行，必要時研究者給予協(xié)助。

2 結果

2．1 2組一般資料比較2組一般人口學資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2．2 2組不同時間點康復鍛煉依從性、MBI比較干預前，2組康復鍛煉依從性、MBI比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。干預后2～3 d，干預組康復鍛煉依從性高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但MBI評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。干預后1個月，康復鍛煉依從性和MBI評分差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且干預組均高于對照組。見表4。

3 討論

3．1動機性訪談式健康教育能夠提高腦卒中患者康復鍛煉的依從性本研究顯示，干預后干預組的康復鍛煉依從性髙于對照組(P<0.001)，表明和傳統(tǒng)健康教育相比，動機性訪談式健康教育在腦卒中患者中應用可有效提高患者康復鍛煉的依從性。傳統(tǒng)的健康教育模式，腦卒中患者多為被動接受，患者的主觀能動性較差，隨時間的推移，依從性逐漸下降[19-23]。本研究將動機性訪談應用于腦卒中患者的健康教育中去，增強了患者的健康信念及改變行為的動機，讓處于鍛煉意向階段和準備階段的患者進入到行動階段和維持階段，最終達到改善患者康復鍛煉依從性、促進其參與鍛煉的目的。本次動機性訪談健康教育真正做到了以腦卒中患者為中心，“一對一”分析和探討腦卒中患者康復鍛煉的困難與障礙，幫助患者充分意識到自身缺乏鍛煉，引導并鼓勵其堅持鍛煉；通過雙方共同商討，分階段性制定遞進的康復鍛煉計劃，激發(fā)患者的主觀能動性，由被動變主動；強調(diào)康復鍛煉的益處，通過鍛煉前后對比，肯定患者之前的鍛煉行為，增強其康復動機、自信心及自我效能。同時，整個訪談過程中主題明確，采用5-R訪談法，訪談內(nèi)容因人而異，應用了化解阻抗、移情等心理學技術，有效提高腦卒中患者康復鍛煉的依從性。

表1 2組一般人口學資料比較 (n(%))

表2 干預前2組研究對象鍛煉依從性、MBI比較

表3 2組干預后2～3 d康復鍛煉依從性、MBI比較

表4 2組干預后1個月后康復鍛煉依從性、MBI比較

3．2動機性訪談式健康教育能夠提高腦卒中患者日常生活活動能力本研究表明，干預后1個月，干預組日常生活能力提高大于對照組(P<0.05)，但干預前和干預后2～3 d 2組生活能力提高無顯著差別(P>0.05)。表明患者的日常生活能力會隨著時間的增加而逐步得到改善，但改善呈現(xiàn)出一定時間內(nèi)的遠期效應[24-26]，通過動機性訪談式健康教育，患者掌握了腦卒中疾病知識、科學的康復鍛練方法及日常生活能力的鍛煉技巧，日?；顒幽芰Φ玫搅烁玫靥岣遊27-29]。

3．3動機性訪談的可操作性及經(jīng)驗動機性訪談吸收了大量社會心理學的精華，如歸因、認知沖突、自我效能和移情理論[30-32]，具有較好的干預效果。本次動機性訪談式健康教育也取得了一定的干預效果，但實施過程中，需要對研究者進行專業(yè)培訓，掌握訪談的方法、原則和具體實施步驟，在訪談中要具備良好的溝通技巧，正確運用一些心理學技術，營造輕松的溝通氛圍。在干預過程中，同時也發(fā)現(xiàn)了存在的問題，由于患者認知較低、理解能力較差、病情較重等原因都可影響干預的效果，使干預進行的比較困難，因此需要在日后的護理工作中進一步完善與改進。