張娟娟，董 麗，張 娟，趙 純，凌秀鳳，李秀玲

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京婦產(chǎn)醫(yī)院生殖中心，江蘇 南京 210004)

在體外受精/單精子胞漿內(nèi)注射(in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection，IVF/ICSI)治療中，對(duì)控制性超促排卵方案的選擇尚無(wú)定論。近年來(lái)促性腺激素釋放激素拮抗劑(GnRH antagonist，GnRH-ant)方案因無(wú)提前的垂體抑制、用藥時(shí)間短、劑量少、方法簡(jiǎn)便且無(wú)用藥初期的激發(fā)作用(flare-up)、降低卵巢過(guò)度刺激的綜合征(OHSS)的風(fēng)險(xiǎn)而備受重視。目前國(guó)外有50%以上的中心采用該種方案，而國(guó)內(nèi)對(duì)于該方案的使用目前仍處于摸索、總結(jié)及優(yōu)化的階段。本中心在前期的研究中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，拮抗劑方案在低反應(yīng)人群中的應(yīng)用，與短方案及微刺激方案相比具有更為理想的臨床結(jié)局[1]。本研究通過(guò)回顧性研究，尋找影響拮抗劑方案新鮮周期胚胎移植臨床妊娠率的因素。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

選取2015年1至12月期間在本中心行拮抗劑方案并行新鮮周期移植共286例，月經(jīng)第2d或第3d起用外源性Gn(重組人卵泡刺激素、尿促性腺激素)，B超監(jiān)測(cè)卵泡大小，當(dāng)卵泡直徑直徑≥14mm時(shí)，或者優(yōu)勢(shì)卵泡直徑>12mm且血清雌二醇(estradiol，E2)>300pg/mL時(shí)開(kāi)始使用，另外亦可在黃體生成素(luteinizing hormone，LH)>10IU/L、和/或優(yōu)勢(shì)卵泡平均直徑>12mm、和/或血清E2>150pg/mL時(shí)開(kāi)始使用，開(kāi)始給予思則凱(0.125～0.25mg/d)，當(dāng)有1～2枚主導(dǎo)卵泡直徑≥18mm時(shí)，當(dāng)晚注射人絨膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)5 000～10 000IU，36h后行取卵術(shù)。所有研究對(duì)象均知情同意參加本研究。

1.2臨床治療及分組

獲卵后根據(jù)患者情況行常規(guī)IVF或ICSI，16～18h后觀察受精情況，置于37℃、6%CO2、5%O2的培養(yǎng)箱培養(yǎng)72h行胚胎移植術(shù)。擬行新鮮周期移植的患者取卵術(shù)后常規(guī)予黃體酮(40mg肌注bid)行黃體支持。移植后14d測(cè)定血清β-hCG，陽(yáng)性者14d后行B超檢查見(jiàn)妊娠囊確定為臨床妊娠。按是否臨床妊娠分為臨床妊娠組及未臨床妊娠組。

1.3觀察指標(biāo)

①患者一般情況，包括年齡、不孕年限、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、基礎(chǔ)卵泡刺激素(FSH)、基礎(chǔ)LH、基礎(chǔ)E2、宮腔粘連率(經(jīng)宮腔鏡確診的宮腔粘連)、重復(fù)周期率(既往曾有IVF/ICSI失敗史的患者)、原發(fā)不孕率、IVF率。②周期治療經(jīng)過(guò)及療效，包括Gn時(shí)間、Gn用量、扳機(jī)日LH上升率(與基礎(chǔ)LH相比)、扳機(jī)日內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)、2PN胚胎數(shù)、移植胚胎數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(χ±S)表示；多組間采用單因素方差分析ANOVA，兩兩比較方差齊性時(shí)采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；多因素分析采用Logisitc回歸分析法，以妊娠結(jié)局為因變量(非妊娠=0，妊娠=1)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1臨床資料的比較

在286例資料中，未妊娠者為175例，獲臨床妊娠111例，臨床妊娠率38.81%；按是否臨床妊娠分為未妊娠組和妊娠組，兩組經(jīng)t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)結(jié)果提示，顯著差異組別有：年齡、不孕年限、獲卵數(shù)、移植胚胎數(shù)(P<0.05)；可疑差異組別有：BMI指數(shù)、基礎(chǔ)E2值、扳機(jī)日內(nèi)膜厚度、重復(fù)周期率(0.05≤P≤0.1)；無(wú)顯著差異組別有：基礎(chǔ)LH值、基礎(chǔ)FSH值、原發(fā)不孕率、IVF率、Gn使用時(shí)間、Gn用量(P>0.1)，見(jiàn)表1。

表1 臨床妊娠組與未妊娠組一般情況的比較結(jié)果(χ±S)

(續(xù)上表)

2.2臨床妊娠L(fēng)ogistic回歸分析情況

將以上P≤0.1組別的項(xiàng)目進(jìn)行非條件Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：臨床妊娠組與未臨床妊娠組在患者年齡、BMI指數(shù)、移植胚胎數(shù)均有顯著差異(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 Logistic回歸分析結(jié)果

Table 2 Results of Logistic regression analysis

自變量偏回歸系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤WalsP EXP 下限上限年齡0.7600.0268.7760.0031.0261.134移植胚胎數(shù)目-1.015 0.27014.1350.0000.2130.615BMI0.0820.3804.7210.0301.0081.170

2.3臨床妊娠年齡再分組分析情況

總結(jié)以上兩種不同統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析結(jié)果，顯著差異組別有年齡、不孕年限、獲卵數(shù)、移植胚胎數(shù)，進(jìn)一步行Logistic回歸分析顯示BMI指數(shù)可能與臨床妊娠結(jié)局相關(guān)，考慮到不孕年限、獲卵數(shù)、移植胚胎數(shù)、BMI均與年齡相關(guān)，按照年齡將患者分為四組：A組<30歲，30歲40歲，各組間BMI未見(jiàn)明顯差異(P>0.05)，隨著年齡的增長(zhǎng)，不孕年限增加(兩兩比較有顯著差異組AB、AC、AD、BC，F(xiàn)值分別為7.659、10.762、10.125、5.214，均P<0.05)，平均Gn用量增加(兩兩比較有顯著差異組：AB、AC、AD，F(xiàn)值分別為3.854、3.269、3.784，均P<0.05)，在平均移植胚胎數(shù)增加的基礎(chǔ)上(兩兩比較有顯著差異組：AC、AD、BC組，F(xiàn)值分別為12.154、13.269、11.030，均P<0.05)，臨床妊娠率逐漸降低(兩兩比較有顯著差異組：AC、AD、BD，F(xiàn)值分別為9.965、8.635、5.620，均P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 臨床妊娠不同年齡段組別的比較結(jié)果(χ±S)

3討論

隨著多個(gè)中心拮抗劑方案使用經(jīng)驗(yàn)的累積，對(duì)于該方案的認(rèn)識(shí)也在逐漸發(fā)生變化。從2010年Cochrane數(shù)據(jù)庫(kù)報(bào)道的Meta分析總結(jié)拮抗劑方案有效性不如激動(dòng)劑長(zhǎng)方案，到2016年該數(shù)據(jù)庫(kù)更新數(shù)據(jù)顯示，在卵巢反應(yīng)不良(poor ovarian response，POR)患者的應(yīng)用中，拮抗劑方案與激動(dòng)劑長(zhǎng)方案相比，流產(chǎn)率和繼續(xù)妊娠率無(wú)明顯差異，在正常反應(yīng)人群中，活產(chǎn)率無(wú)明顯差異[2-3]。本研究回顧性分析了2015年本中心行IVF/ICSI治療并行新鮮周期胚胎移植的286例患者的臨床資料，需要補(bǔ)充說(shuō)明的是，2015年本中心對(duì)于拮抗劑方案的使用處于探索、總結(jié)階段，前期納入的患者多為卵巢低反應(yīng)人群、既往IVF/ICSI失敗史，其后逐漸過(guò)渡至卵巢正常反應(yīng)人群、2016年逐漸納入卵巢高反應(yīng)人群，故而總體臨床妊娠率低于本中心同期激動(dòng)劑長(zhǎng)方案。

對(duì)本研究的結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析，臨床妊娠組及未妊娠組相比，年齡、不孕年限、獲卵數(shù)、移植胚胎數(shù)存在顯著差異，而非條件Logistic回歸分析顯示臨床妊娠組與未臨床妊娠組在患者年齡、BMI指數(shù)、移植胚胎數(shù)均有顯著差異，分析認(rèn)為，獲卵數(shù)在兩組間為有差別資料，但并非影響妊娠成功的關(guān)鍵因素；年齡細(xì)化分組結(jié)果顯示，不孕年限隨患者年齡的增長(zhǎng)而延長(zhǎng)，但BMI各組間未見(jiàn)明顯差異，且本研究中286例患者中無(wú)多囊卵巢患者,但缺乏是否合并代謝性疾病相關(guān)資料；平均移植胚胎數(shù)受年齡影響，存在偏倚。因而，BMI和年齡可作為兩個(gè)相對(duì)獨(dú)立的、影響臨床妊娠率的因素。

年齡對(duì)臨床妊娠率的影響并不是新鮮的話題，隨著年齡的增長(zhǎng)，卵子中過(guò)氧化物增加使得卵子中線粒體數(shù)量顯著減少，卵胞漿內(nèi)三磷酸腺苷(ATP)的合成下降，胞內(nèi)鈣離子濃度增加，增加了對(duì)處于第1次減數(shù)分裂靜止期的卵子的破壞作用，造成卵細(xì)胞染色體異常的幾率增加，從而使卵子質(zhì)量下降，進(jìn)一步導(dǎo)致胚胎質(zhì)量下降，降低了臨床妊娠率[4]。相比較而言，本研究更關(guān)注BMI對(duì)妊娠結(jié)局的影響。有研究發(fā)現(xiàn)脂肪酸是卵子成熟和早期胚胎發(fā)育的能源物質(zhì)[5-6]，膽固醇在排卵和黃體生成過(guò)程中出現(xiàn)消耗和聚集的現(xiàn)象[7-8]，肥胖可干擾黃體生成素水平的升高，肥胖患者的黃體生成素脈沖頻率增高，而分泌幅度并不增加[9]。因此推測(cè)，當(dāng)患者的BMI過(guò)高時(shí)，伴發(fā)脂代謝異常的可能性大，根據(jù)“成人疾病的胎源性學(xué)說(shuō)”，母體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是影響胎兒發(fā)育的重要因素[10-11]。近期研究發(fā)現(xiàn)，母親對(duì)胎兒的影響早在配子產(chǎn)生時(shí)已經(jīng)開(kāi)始[12]。因此，對(duì)IVF/ICSI患者，超重尤其是肥胖人群在周期治療前要加強(qiáng)宣教，強(qiáng)調(diào)減重的必要性，及早發(fā)現(xiàn)與脂代謝異常相關(guān)的基礎(chǔ)疾病如糖尿病等。

綜上所述，年齡和BMI是影響拮抗劑方案新鮮周期胚胎移植臨床妊娠成功的兩個(gè)關(guān)鍵因素。但本研究作為回顧性分析，難免存在一定的偏倚，故而在今后的工作中需設(shè)計(jì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。此外，拮抗劑方案的應(yīng)用效果分析，還需在今后進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，分析拮抗劑方案在卵巢正常反應(yīng)人群及卵巢高反應(yīng)人群中的應(yīng)用。