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靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)是骨科大手術(shù)后發(fā)生率較高的并發(fā)癥，也是病人圍術(shù)期死亡及醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要因素之一[1]。VTE 的發(fā)生具有隱匿性，且臨床表現(xiàn)多無(wú)特異性，VTE 病人一旦形成肺動(dòng)脈血栓栓塞癥(pulmonary thrombolism，PTE)，將嚴(yán)重危害病人的健康，甚至導(dǎo)致猝死[2]。根據(jù)抗栓治療及預(yù)防血栓形成指南第9版(The American College of Chest Physicians,ACCP-9)[3]、中國(guó)骨科指南[1]設(shè)計(jì)基于病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、手術(shù)3個(gè)維度及1分/項(xiàng)、2分/項(xiàng),3分/項(xiàng),5分/項(xiàng)4個(gè)不同分值共38個(gè)條目的簡(jiǎn)化Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，根據(jù)張惠等[4]研究去除我院不易獲取的(因子Vleiden陽(yáng)性、凝血酶原20210A陽(yáng)性、狼瘡抗凝物陽(yáng)性、抗心磷脂抗體陽(yáng)性)數(shù)據(jù)。使用簡(jiǎn)化Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表回顧性分析我院骨科VTE病人風(fēng)險(xiǎn)因素,根據(jù)評(píng)估累積分?jǐn)?shù)將風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)分為4級(jí)，累積分?jǐn)?shù)3～4分為VTE高危因素。調(diào)查發(fā)現(xiàn)VTE的危險(xiǎn)因素涉及范圍廣，高齡、伴慢性病、長(zhǎng)期臥床、制動(dòng)、下肢骨折及手術(shù)等與病人VTE發(fā)生相關(guān)，影響因素之間關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

使用簡(jiǎn)化Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分從病史、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、手術(shù)3方面回顧性驗(yàn)證我院骨科2009年3月—2016年11月確診的25例VTE病人。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①彩色多普勒超聲(color doppler flow imaging,CDFI)診斷標(biāo)準(zhǔn)：CDFI提示靜脈管腔內(nèi)實(shí)性團(tuán)塊，血流信號(hào)及頻譜信號(hào)消失，靜脈加壓后管腔無(wú)塌陷[5]。②CT肺動(dòng)脈造影(computed tomography pulmonary angiography,CTPA)診斷標(biāo)準(zhǔn)：CTPA表現(xiàn)為肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

本調(diào)查21例深靜脈血栓(deep vein thrombosis,DVT)病人以下肢水腫或腫脹、疼痛而被發(fā)現(xiàn)，4例PTE表現(xiàn)為胸悶氣急伴氧飽和度下降。調(diào)查顯示VTE的發(fā)生具有明顯的年齡趨勢(shì)，且與合并慢性病、長(zhǎng)期臥床、下肢骨折、手術(shù)、石膏固定或牽引等制動(dòng)原因相關(guān)。VTE預(yù)防明顯不規(guī)范，達(dá)標(biāo)率均低于50%(39%)，需參照指南[1,3,6-9]加強(qiáng)骨科病人出血風(fēng)險(xiǎn)和VTE風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估，及時(shí)采取針對(duì)性預(yù)防措施。

2.1 好發(fā)部位及體征

4例PTE表現(xiàn)為突發(fā)胸悶、胸痛、呼吸困難，與徐英匯等[10]報(bào)道一致。21例DVT以下肢腫痛19例(90.5%)多見(jiàn)。發(fā)生于單側(cè)下肢18例(85.7%),其中左下肢5例(23.8%)，右下肢13例(61.9%)；雙下肢3例(14.3%)。由于解剖關(guān)系，股靜脈血栓形成多發(fā)生于左側(cè)[11]，因本調(diào)查例數(shù)有限，右側(cè)血栓偏多于左側(cè)。

2.2 病例及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分特點(diǎn)

2.2.1 病史

病人女11例，男14例,男女比例為1.27∶1；Caprini風(fēng)險(xiǎn)得分為(8.48±3.06)分；年齡34～91(66.64±15.25)歲；發(fā)病高峰在60～82歲，年齡≥60歲18例(72%)。25例VTE病人Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別均為高危。病人發(fā)生VTE的時(shí)間為住院后(10.44±4.31) d，手術(shù)病人發(fā)生VTE的時(shí)間為術(shù)后(5.86±2.94)d。下肢骨折22例(88%)、伴下肢活動(dòng)障礙或制動(dòng)(下肢水腫或石膏固定、牽引)21例(84%)，慢性病(糖尿病、高血壓、腦卒中)15例(60%)，多發(fā)傷3例(12%)。

2.2.2 手術(shù)

術(shù)后發(fā)生VTE的23例病人為切開(kāi)復(fù)位內(nèi)、外固定術(shù)11例(48%)、關(guān)節(jié)、股骨頭置換術(shù)置換術(shù)5例(22%)、牽引石膏固定術(shù)4例(17%)、關(guān)節(jié)鏡探查術(shù)2例(9%)、靜脈吻合術(shù)1例(4%)。

2.2.3 VTE病人的高危因素(見(jiàn)表1)

2.2.4 骨科手術(shù)VTE病人的預(yù)防措施(見(jiàn)表2)

表1 VTE病人的高危因素(n=25)

表2 骨科手術(shù)VTE病人的預(yù)防措施(n=23)

3 討論

VTE的流行病學(xué)研究對(duì)于澄清其危險(xiǎn)因素，確定高危人群，實(shí)施個(gè)體化的防治策略，降低發(fā)病率和病死率至關(guān)重要[12]。本調(diào)查使用簡(jiǎn)化Caprini評(píng)分表回顧性評(píng)估25例VTE病人，高齡、慢性病、骨折、長(zhǎng)期臥床、手術(shù)等病史相關(guān)的危險(xiǎn)因素與VTE發(fā)生明顯相關(guān)。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)病人年齡≥60 歲18(72%)例，因骨折、手術(shù)等制動(dòng)原因?qū)е耉TE，骨折占22(88%)例，手術(shù)占23(92%)例，伴慢性病(糖尿病、高血壓、腦卒中)15例(60%)。VTE發(fā)生的時(shí)間為住院后(10.44±4.31) d，術(shù)后發(fā)生的時(shí)間(5.86±2.94)d。23例(92%)VTE病人均發(fā)生于臥床≥5 d。

3.1 VTE的發(fā)生具有明顯的年齡趨勢(shì)

本組調(diào)查顯示年齡≥60 歲18例(72%),由于老年病人血管彈性差，血液黏稠度隨著年齡的增大而偏高。對(duì)于年齡≥60歲的病人，需警惕DVT的發(fā)生，密切觀察患肢的圍度、溫度、遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)情況。無(wú)外周血管病變，盡早使用加壓彈力襪進(jìn)行預(yù)防。

3.2 VTE的發(fā)生與病人伴慢性病相關(guān)

本組伴慢性病(糖尿病、高血壓、腦卒中)15例(60%)。提示對(duì)骨科伴慢性病病人應(yīng)注意預(yù)防警惕VTE的發(fā)生。糖尿病病人的高血糖降低了紅細(xì)胞的變形能力，使紅細(xì)胞的聚集性增加，而紅細(xì)胞聚集體可損傷靜脈壁，引發(fā)VTE[13]。高血壓病病人的血漿容量下降而細(xì)胞外液量增加，導(dǎo)致紅細(xì)胞比積增高，血漿黏度提高。長(zhǎng)期高血壓影響紅細(xì)胞的聚集使血小板移動(dòng)中受損而引發(fā)血小板聚集。血小版聚集體阻塞微血管使血管阻力增加，血流緩慢，全血黏度升高，促進(jìn)VTE的發(fā)生[13]。腦卒中病人由于肌肉癱瘓無(wú)力，深靜脈失去血液回流的主要?jiǎng)恿Χ鴮?dǎo)致血液淤滯，脫水劑和促高凝劑的使用造成血液黏滯度增高，易誘發(fā)VTE。

3.3 VTE的發(fā)生與長(zhǎng)期臥床、下肢水腫、石膏固定或牽引術(shù)等制動(dòng)相關(guān)

23例VTE病人均發(fā)生在臥床≥5 d，最早發(fā)生在入院后第2天,臥床時(shí)間最長(zhǎng)1例入院后17 d訴心前區(qū)疼痛、胸悶轉(zhuǎn)心內(nèi)科，21 d經(jīng)CTPA確診為PTE。下肢水腫或石膏固定、牽引21例(84%)，長(zhǎng)期臥床或下肢水腫造成的血流瘀滯可致凝血因子堆積；石膏固定或牽引術(shù)等制動(dòng)原因造成了血流低速、低流率，造成血黏度提高,共同誘發(fā)VTE。警示在病人入院后即應(yīng)根據(jù)Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等級(jí)早期干預(yù)防控，不僅針對(duì)大手術(shù)病人，對(duì)于下肢水腫及石膏固定、皮牽引、骨牽引小手術(shù)制動(dòng)者同樣要高度重視。

3.4 VTE的發(fā)生與下肢骨折、手術(shù)及手術(shù)持續(xù)時(shí)間明顯相關(guān)

本組下肢骨折22例(88%)，手術(shù)23例(92%)。下肢骨折切開(kāi)復(fù)位固定術(shù)11例(48%)、髖關(guān)節(jié)(股骨頭)置換術(shù)5例(22%)。手術(shù)時(shí)間持續(xù)≥2 h 15例(65%)。術(shù)后發(fā)生VTE的平均時(shí)間(5.86±2.94) d，最長(zhǎng)發(fā)生于術(shù)后12 d，最短術(shù)后1 d(24 h)即發(fā)生。下肢骨折制動(dòng)、麻醉、手術(shù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后活動(dòng)少導(dǎo)致血液流動(dòng)緩慢；手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)說(shuō)明骨折較嚴(yán)重復(fù)雜，將增加手術(shù)的難度及創(chuàng)傷程度，術(shù)中對(duì)病人血管的損傷更嚴(yán)重[14]。手術(shù)對(duì)組織、血管壁的損傷可激活凝血系統(tǒng),導(dǎo)致凝血酶原釋放,血小板數(shù)量增加,并增加血小板黏附性。

為預(yù)防骨科大手術(shù)圍術(shù)期DVT的形成，預(yù)防的時(shí)間節(jié)點(diǎn)應(yīng)前移，術(shù)前即應(yīng)根據(jù)Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等級(jí)及時(shí)采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施。由于間歇充氣加壓裝置振動(dòng)可能影響手術(shù)操作，術(shù)中宜穿彈力襪進(jìn)行預(yù)防。在麻醉恢復(fù)室清醒后予下肢按摩或踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈、內(nèi)翻、外翻等主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)[11]。藥物預(yù)防最好術(shù)后8 h，待初級(jí)血小板血栓形成穩(wěn)定的血凝塊，進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后再考慮使用[1,15]。高出血風(fēng)險(xiǎn)者，采用足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及彈力襪進(jìn)行物理預(yù)防，應(yīng)用前常規(guī)篩查禁忌證，高出血風(fēng)險(xiǎn)下降時(shí)再采用藥物進(jìn)行聯(lián)合預(yù)防。

3.5 相關(guān)檢驗(yàn)值與VTE相關(guān)

紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積降低22例(88%)，可能與術(shù)中出血導(dǎo)致微循環(huán)灌注不足，局部缺血缺氧，酸中毒，降低了紅細(xì)胞的變形性，輸血等引起血黏度增高等均為血栓的誘因[12-13]，術(shù)中應(yīng)盡量輸新鮮紅細(xì)胞,避免輸庫(kù)存血。超敏C反應(yīng)蛋白增高6例(24%)，hsCRP含量變化與DVT的病情演進(jìn)呈正相關(guān)改變，常為先天性或后天性血栓形成傾向[16]。升高者應(yīng)注意觀察有無(wú)血栓形成。除2例病人未檢查外，其余23例(92%)受檢病人D-二聚體均升高，其升高促進(jìn)血小板黏附、聚集，使體內(nèi)血液處于高凝狀態(tài)。其主要用于VTE的篩查、排除診斷，療效評(píng)估及VTE復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)度評(píng)估，與其他實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)及評(píng)分表結(jié)合可作為參考依據(jù)對(duì)DVT進(jìn)行預(yù)測(cè)[17-18]。評(píng)估病人DVT的可能性(Wells評(píng)分)為低度可疑，監(jiān)測(cè)D-二聚體陽(yáng)性，需進(jìn)一步做CDFI排查DVT[8，18]。

3.6 預(yù)防需切實(shí)遵循指南標(biāo)準(zhǔn)

骨科大手術(shù)圍術(shù)期DVT形成的高發(fā)期是術(shù)后24 h內(nèi)，術(shù)后凝血過(guò)程持續(xù)激活可達(dá)4 周，術(shù)后DVT形成的危險(xiǎn)性可持續(xù)3個(gè)月。因此術(shù)后DVT的預(yù)防至少需要覆蓋1個(gè)月的時(shí)間窗。對(duì)人工全髖關(guān)節(jié)置換(THA)、人工全膝關(guān)節(jié)置換(TKA)、髖部骨折手術(shù)(HFS)病人，藥物預(yù)防最少10～14 d，THA術(shù)后建議延長(zhǎng)至35 d[1]。2018年最新VTE防治與管理建議[8]要求對(duì)所有住院、手術(shù)病人進(jìn)行VTE出血風(fēng)險(xiǎn)和Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表進(jìn)行評(píng)估。一般病人藥物預(yù)防7～10 d，骨科大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高危者，延長(zhǎng)至28～35 d。表2顯示，術(shù)后24 h內(nèi)采用藥物預(yù)防的僅9例(39%)指南[1,3]要求高危病人應(yīng)聯(lián)合預(yù)防，23例手術(shù)病人回顧性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估均為高危，采用聯(lián)合預(yù)防的僅9例(39%)例，不足1/3。9例(39%)雖達(dá)到了指南要求的術(shù)后最少預(yù)防時(shí)間,但在預(yù)防的第2～第9天發(fā)生了VTE，與病人住院后5～11 d尚未進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,并及時(shí)采取預(yù)防措施有關(guān)。22例病人使用藥物預(yù)防前均未進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，今后使用藥物預(yù)防前應(yīng)先進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

綜上所述，高齡、伴慢性病、長(zhǎng)期臥床、制動(dòng)、下肢骨折及手術(shù)等與病人VTE發(fā)生相關(guān)，我院發(fā)生幾例PTE致糾紛后，雖然加強(qiáng)了培訓(xùn)，但通過(guò)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，遵照循證指南的預(yù)防仍舊不規(guī)范，提示科教科需加強(qiáng)循證知識(shí)規(guī)范化培訓(xùn)，促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員對(duì)物理和藥物預(yù)防等循證醫(yī)療、護(hù)理技術(shù)的推廣使用。同時(shí)對(duì)出院病人加強(qiáng)教育，預(yù)防出院后VTE的發(fā)生。由于80%的靜脈血栓栓塞發(fā)病前無(wú)癥狀，發(fā)病即較兇險(xiǎn),而且對(duì)于猝死的無(wú)癥狀血栓病人需要尸檢才能證實(shí)，故使用簡(jiǎn)化Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表預(yù)估VTE風(fēng)險(xiǎn)因素，針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素及時(shí)采取相應(yīng)措施。