鼻空腸管改良置入術(shù)在神經(jīng)外科重癥病人中的應(yīng)用效果分析

，，，，

神經(jīng)外科重癥病人(如重型顱腦創(chuàng)傷、腦腫瘤、重癥腦血管病、顱內(nèi)炎性病變等)常存在意識及吞咽功能障礙、急性應(yīng)激反應(yīng)、激素分泌及內(nèi)臟功能失衡等代謝紊亂，導(dǎo)致營養(yǎng)不良和免疫功能下降，繼而使病人感染、臟器功能障礙、死亡風(fēng)險增加，影響病人的臨床結(jié)局[1]。根據(jù)腸內(nèi)營養(yǎng)臨床藥學(xué)共識推薦意見[2]：當病人的胃腸道具有吸收所提供營養(yǎng)物質(zhì)的能力，且胃腸道能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，原則上，在病人因原發(fā)疾病或因治療需要不能或不愿自然飲食或攝食量不足總能量需求60%時，均可考慮開始進行腸內(nèi)營養(yǎng)。我院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室(ICU)于2012年開始引進庫派(CORPAK)鼻空腸營養(yǎng)管，采用床旁盲插法置管，行胸部或腹部X光片，確認營養(yǎng)管位置在十二指腸或空腸，為置管成功。床旁盲插法是非手術(shù)置鼻腸管的方法之一，該方法較其他方法，相對方便、花費少，但置入成功率較其他方法低[3]，在臨床不斷實踐中我科在國際上普遍認可的CORPAK 10-10-10方法的基礎(chǔ)上，不斷探索改良方案，于2016年7月份始采用改良置管方法，即“CORPAK 10-10-10 聯(lián)合同步充氣推進法”，通過邊向胃內(nèi)注入空氣邊緩慢推進,可有效避免鼻腸管前端在推進過程中頂?shù)轿葛ぐ欛尢幰鹫鄯当P曲，并通過氣體的擴張幫助幽門打開，促進管道順利通過幽門。本研究主要通過置管成功率、置管平均時間及置管護士自評置管方法易掌握程度3方面，分析CORPAK鼻空腸管改良置入術(shù)在神經(jīng)外科重癥病人中的應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2016年7月—2017年12月在我院神經(jīng)外科ICU入住，留置CORPAK鼻空腸管的重癥病人128例，排除不符合研究條件者27例，剩余符合研究條件者101例。留置鼻空腸管適應(yīng)證：病情危重且長期無法經(jīng)口進食者；意識不清，吞咽功能障礙、存在誤吸高風(fēng)險者；長期留置人工氣道，易發(fā)生誤吸性肺炎者；經(jīng)胃管鼻飼后食道返流癥狀明顯者。禁忌證：無絕對禁忌證，存在腦脊液鼻漏或經(jīng)鼻垂體瘤手術(shù)的病人應(yīng)避免經(jīng)鼻插管，需改用經(jīng)口插管。排除標準：①需緊急留置鼻空腸管或置管前未分組者；②經(jīng)口留置鼻空腸病人；③年齡<18歲；④非本區(qū)高級責護士置管者。將符合研究條件的病人在置管前按隨機數(shù)字法分為兩組，其中改進組52例，采用改良置管法；普通組49例，采用傳統(tǒng)置管法。改進組男24例，女28例；年齡(48.54±10.21)歲；昏迷42例，意識模糊4例，清醒6例；重型顱腦損傷30例，聽神經(jīng)瘤12例，其他10例。普通組男23例，女26例；年齡(49.45±11.23)歲；昏迷39例，意識模糊3例，清醒7例；重型顱腦損傷29例，聽神經(jīng)瘤10例，其他10例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 鼻空腸管置管方法

1.2.1 傳統(tǒng)置管法[3-6]

“CORPAK 10-10-10”方法始創(chuàng)于1993年，經(jīng)國內(nèi)外多次臨床實驗證明安全、有效。傳統(tǒng)置管方法為①為病人靜脈慢速推注甲氧氯普胺10 mg(兒童0.1 mg/kg)，選擇適當?shù)谋强漳c管型號(10 Fr總長度為140 cm，適用于身高≥163 cm病人；12 Fr總長度為109 cm，適用對象身高<163 cm病人)。②預(yù)測量鼻空腸管到胃的長度：從病人的鼻尖到耳垂再到胸骨劍突處，使用生理鹽水(或溫開水)浸泡導(dǎo)管及尖端，以激活水活性C 19潤滑劑。③將床頭抬高至少30°，協(xié)助病人取右側(cè)臥位。④注射甲氧氯普胺10 min后開始置管，置管長度55～65 cm后，聽氣過水聲及抽取胃液測定pH值，確定營養(yǎng)管已經(jīng)置入胃內(nèi)。⑤往十二指腸送管，若遇阻力，放松，讓導(dǎo)管自動回退，待阻力下降或消失時繼續(xù)置管，在體外只保留10 cm，妥善固定營養(yǎng)管，進行胸腹部X線片，確認營養(yǎng)管位置在十二指腸或空腸，為置管成功。床邊盲留置CORPAK鼻腸管的難點在于管端不易通過幽門，為提高置管成功率，文獻報道的方法主要有，①胃內(nèi)注氣法[6]：在確認鼻腸管在胃內(nèi)后往胃內(nèi)一次注入150～200 mL空氣，刺激幽門擴張，往十二指腸送管(本研究中普通組采用此方法)；②胃內(nèi)注入生理鹽水法[5]：證實鼻空腸管在胃內(nèi)后，往胃內(nèi)注入50～100 mL等滲鹽水，操作者保持輕柔、不間斷的推進力間。

1.2.2 改良鼻空腸管盲插法

我科在傳統(tǒng)CORPAK鼻空腸置管法的基礎(chǔ)上改良置管法，經(jīng)多次臨床實踐細化注氣速度及注氣量，即之前操作同傳統(tǒng)置管法，在確認經(jīng)鼻腸管到達胃內(nèi)后，兩名護士相互配合，使用20 mL的注射器從導(dǎo)絲連接器端，隨著病人每次呼吸運動邊向胃內(nèi)注入空氣邊緩慢推進，每次注氣10 mL左右并同時以每次1～2 cm的速度向前緩慢、輕柔推進,重復(fù)注氣5～10次。正常應(yīng)感覺到較小的摩擦阻力，若置管阻力明顯增加或突然消失時(提示管端折返回胃內(nèi))，馬上回撤營養(yǎng)管至胃內(nèi)，直至將營養(yǎng)管再推進15 cm左右?；爻橄?，若有消化液抽出，測量其pH值，并與胃內(nèi)回抽液pH對比，若為堿性且不同于胃內(nèi)容物酸堿性，可初步確定已通過幽門；若回抽未見消化液，可注氣10～20 mL后再回抽，若有阻礙感，也可初步判斷管路已通過幽門。置管完成后固定鼻腸管，注射20 mL溫開水后回抽導(dǎo)絲，行胸部或腹部X線片，確認營養(yǎng)管位置在十二指腸或空腸，為置管成功。

1.3 置管情況及評價指標

我區(qū)于2016年6月成立鼻空腸管置管小組(組員共12人)，組長為病區(qū)護士長，負責整體質(zhì)量監(jiān)控，質(zhì)控員為每班組長，負責每日置管情況登記及質(zhì)控，組員為經(jīng)過培訓(xùn)且考核通過的高責護士，熟練掌握傳統(tǒng)及改良后鼻空腸管置入方法。每月最后1周周日組員通過微信群對置管情況進行分析、討論及匯總，按排除標準將不符合研究條件者排除，將置管信息雙人核對錄入。記錄從鼻腸管前端進入鼻腔至初步確定置管成功時間，記為置管時間；通過X線片結(jié)果，確認營養(yǎng)管位置在十二指腸或空腸，為置管成功，否則為失敗，計算置管成功率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果(見表1)

表1 兩組病人鼻空腸管置管、置管時間及置管方法掌握情況比較

3 討論

多項2級臨床研究表明，與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)相比，入住ICU病人24～48 h內(nèi)的早期腸內(nèi)營養(yǎng)能降低病死率和感染率，增加營養(yǎng)攝入，減少住院費用[7]。王小玲等[3]在綜述中提到，國內(nèi)外均有研究顯示鼻腸管的誤吸率較低，在神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人中，鼻腸管未發(fā)生誤吸；在危重病人中，鼻腸管的誤吸率為6.67%～19.78%，而鼻胃管為21.35%～40.00%。因此，對于神經(jīng)外科昏迷、有吞咽功能障礙、不能經(jīng)口進食或經(jīng)口進食不能取得足夠營養(yǎng)病人在入住ICU后無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證病人應(yīng)優(yōu)先考慮腸內(nèi)營養(yǎng)，對于誤吸風(fēng)險高的病人采用經(jīng)鼻空腸管途徑提高腸內(nèi)營養(yǎng)可有效降低誤吸風(fēng)險。鼻空腸置管方法：包括術(shù)中放置、內(nèi)鏡引導(dǎo)、數(shù)字X成像(DSA)監(jiān)視下鼻空腸營養(yǎng)管置入和經(jīng)皮造口術(shù)等，但危重癥病人常因搬動困難，不便內(nèi)鏡引導(dǎo)下置管，而經(jīng)皮造口術(shù)的并發(fā)癥高達11.64%[8]，DSA需要X線輻射下進行，對術(shù)者及病人身體有一定危害[9]，且價格比較昂貴。床旁盲插留置鼻空腸管法是相對方便、花費少的方法，因此探索一條簡單易行的床旁經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管置入術(shù)顯得尤為重要。任衛(wèi)紅等[10]在94例ICU病人中的研究表明，邊向胃內(nèi)注氣邊推進邊聽診的方法可有效提高置管成功率，且病人在置管過程的不良反應(yīng)及并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究中通過邊向胃內(nèi)注入空氣邊緩慢推進方法，有效避免鼻腸管前端在推進過程中頂?shù)轿葛つぐ欛尢幰鹫鄯当P曲，并通過氣體的擴張幫助幽門打開，促進管道順利通過幽門，可以有效提高鼻空腸管置管成功率，減少置管時間，可為CORPAK鼻空腸營養(yǎng)管床邊盲插提供一種簡便、有效的方法，可為庫派10 Fr及12 Fr空腸營養(yǎng)管置管操作規(guī)程的制定提供依據(jù)。本研究中，僅通過胸腹部X線片結(jié)果，確認營養(yǎng)管位置在十二指腸或空腸，為置管成功，在有條件的情況下，可在電磁導(dǎo)航或胃鏡下進行，明確置管路徑，加強本研究的循證依據(jù)。