邢英皓，潘柏言，吳秀英

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽(yáng) 110004）

圍術(shù)期容量治療經(jīng)歷了高容量、等容量、限制性容量及個(gè)體化目標(biāo)導(dǎo)向液體治療 （goal-directed fluid therapy，GDFT） 這幾個(gè)階段，其中GDFT能夠因病而異、因人而異、因時(shí)而異，是滿(mǎn)足患者圍術(shù)期個(gè)體化的一種合理、精確的補(bǔ)液方法。GDFT用于外科胃腸道大手術(shù)，不僅可管理術(shù)中容量，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，還可改善患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸，減少術(shù)后并發(fā)癥［1-2］。因此，本研究將GDFT應(yīng)用于胰十二指腸切除術(shù)中進(jìn)行臨床指導(dǎo)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月至2017年7月于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院普通外科，擇期行胰十二指腸切除術(shù)的患者40例，ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，年齡40～60歲，患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在心臟、肝臟、腎臟、肺功能不全；體質(zhì)量指數(shù) （body mass index，BMI） >30 kg/m2或<18 kg/m2；橈動(dòng)脈置管困難。將患者隨機(jī)分為G組和C組，每組20例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉：入室后建立上肢靜脈通路，監(jiān)測(cè)心電圖、心率、動(dòng)脈血氧飽和度、平均動(dòng)脈壓 （mean arterial blood pressure，MAP）。靜脈滴入咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg，局麻下行左橈動(dòng)脈穿刺置管并連接Flotrac/Vigileo監(jiān)測(cè)儀 （Edwards Lifescienses公司） 監(jiān)測(cè)心指數(shù)（cardiac index，CI） 、每搏變異度 （stroke volume variation，SVV） 、心搏量指數(shù) （stroke volume index。SVI）等。麻醉誘導(dǎo)，靜脈依次給予舒芬太尼0.3 μ g/kg，順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg，依托咪酯0.2 mg/kg，氣管插管后行機(jī)械通氣，潮氣量8 mL/kg，呼吸頻率10～14次/min，維持PetCO2在35～45 mmHg。術(shù)中持續(xù)吸入七氟烷 （1.0～1.3 MAC）， 并間斷追加舒芬太尼維持麻醉。吸入氧流量為2 L/min，氧氣與N2O 吸入濃度比為1∶1，間斷追加順式阿曲庫(kù)銨0.05～0.08 mg/kg維持肌松。麻醉誘導(dǎo)后，經(jīng)右頸內(nèi)靜脈行中心靜脈穿刺置管并持續(xù)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓 （central venous pressure，CVP）。全部患者均使用液體加溫儀維持鼻咽溫度在36.5 ℃以上。術(shù)畢患者均應(yīng)用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，配方為舒芬太尼2 μ g/kg，雷莫司瓊10 mg，背景量2 mL/h，鎖定時(shí)間15 min，總量100 mL。

1.2.2 液體治療方法：G組采用GDFT，靜脈持續(xù)輸入乳酸林格氏液7 mL/ （kg·h）。當(dāng)CI>2.6 L/ （min·m2），SVV<13%，SVI>35 mL/m2，MAP>65 mmHg時(shí)，不 予處理。當(dāng)CI<2.6 L/ （min·m2），MAP<65 mmHg，SVI<35 mL/m2時(shí)，評(píng)估SVV水平；若SVV>13%，則每10 min內(nèi)輸入200 mL羥乙基淀粉130/0.4直至SVV<13%；若SVV<13%，可泵入多巴胺4 μ g/ （kg·min） 直至SVI>35 mL/m2。當(dāng)CI>2.6 L/ （min·m2），MAP<65 mmHg時(shí)，泵入去甲腎上腺素0.05 μ g/ （kg·min） 直至MAP>65 mmHg。

C組采用常規(guī)補(bǔ)液方案，靜脈持續(xù)輸入乳酸林格氏液7 mL/ （kg·h）。當(dāng)MAP≥65 mmHg、尿量>0.5 mL/ （kg·h） 且CVP為8～12 cmH2O，不予處理；當(dāng)MAP<65 mmHg且CVP<8 cmH2O，輸入500 mL乳 酸林格氏液；輸入后無(wú)變化則輸入200 mL羥乙基淀粉130/0.4，若仍不達(dá)標(biāo)則繼續(xù)輸入200 mL羥乙基淀粉130/0.4；經(jīng)上述處理后若CVP>12 cmH2O且MAP<65 mmHg，則泵入多巴胺4 μ g/ （kg·min）。每小時(shí)采取動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治觯粞t蛋白<80 g/L時(shí)輸入紅細(xì)胞懸液。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組患者T1 （入室時(shí)） 、T2 （氣管插管后） 、T3 （手術(shù)1 h） 、T4 （手術(shù)3 h） 、T5 （術(shù)畢） 時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及術(shù)中液體出入量。記錄術(shù)后第1天的血清乳酸值、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）及肌肝（creatinine，Cr）。記錄術(shù)后首次排氣時(shí)間及并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

2組患者在年齡、性別、BMI、ASA分級(jí)、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P >0.05）。

2.2 2組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較

與C組相比，G組在T3～T5時(shí)CI增加、SVV下降（P < 0.05），MAP在T4～T5時(shí)上升 （P < 0.05），見(jiàn)表1。

2.3 2組患者術(shù)中液體管理的比較

G組術(shù)中晶體液入量、輸液總量均小于C組（P < 0.05），膠體液入量及尿量均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P >0.05），血管活性藥物使用例數(shù)多于C組 （P < 0.05），見(jiàn)表2。

2.4 2組患者預(yù)后相關(guān)指標(biāo)的比較

G組術(shù)后首次排氣時(shí)間短于C組 （P < 0.05）。2組患者術(shù)后的乳酸、BUN及Cr水平均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P > 0.05），見(jiàn)表3。

2.5 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

2組患者在術(shù)后切口感染、惡心嘔吐、肺部感染、腸梗阻、吻合口瘺及心律失常的發(fā)生率方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P > 0.05）， 見(jiàn)表4。

表1 2組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較 （±s ）Tab.1 Comparison of the intraoperative hemodynamics between the two groups （±s ）

表1 2組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較 （±s ）Tab.1 Comparison of the intraoperative hemodynamics between the two groups （±s ）

1） P < 0.05 vs C group.

Item T1 T2 T3 T4 T5 CI ［L / （min·m2）］G group 3.11±0.45 2.69±0.41 3.51±0.491） 3.63±0.521） 3.86±0.491）C group 3.16±0.51 2.71±0.43 2.83±0.50 3.11±0.51 3.35±0.50 SVV （%）G group 15.3±1.65 13.83±1.52 10.68±2.051） 8.76±1.691） 8.12±1.651）C group 15.8±1.67 14.12±1.58 12.16±1.43 10.36±2.16 9.86±1.79 MAP （mmHg）G group 95.23±4.68 90.20±4.16 97.68±3.89 95.96±4.081） 96.24±3.241）C group 96.50±4.86 89.69±3.86 96.35±4.38 90.06±4.27 91.62±4.16 CVP （cmH2O）G group 6.51±1.52 5.92±1.34 8.34±1.27 9.02±1.07 8.69±1.15 C group 6.24±1.64 6.01±1.42 9.03±1.19 10.17±1.46 9.25±1.08 HR （beat/min）G group 81.21±4.59 78.68±3.68 80.33±5.27 82.76±3.80 81.10±4.24 C group 82.37±4.23 79.56±3.59 83.27±4.67 83.54±3.88 82.57±4.35

表2 2組患者術(shù)中液體管理的比較 （±s ）Tab.2 Comparison of the liquid management between the two groups （±s ）

表2 2組患者術(shù)中液體管理的比較 （±s ）Tab.2 Comparison of the liquid management between the two groups （±s ）

1） P < 0.05 vs group C.

The application of drug ［n （%） ］G 319.45±31.35 2 453.21±91.821） 1 164.05±90.19 3 607.25±149.581） 365.82±43.63 15（75） 1）C 315.65±29.41 2 947.15±26.97 1 119.62±91.39 4 132.65±121.19 373.75±39.71 7（35）Group Duration of operation（h）Input of crystal volume （mL）Input of colloid volume （mL）Total amount of liquid（mL）Urine volume（mL）

表3 2組患者術(shù)后排氣時(shí)間及預(yù)后相關(guān)指標(biāo)的比較 （±s ）Tab.3 Comparison of prognostic indicators between the two groups （±s）

表3 2組患者術(shù)后排氣時(shí)間及預(yù)后相關(guān)指標(biāo)的比較 （±s ）Tab.3 Comparison of prognostic indicators between the two groups （±s）

1） P < 0.05 vs C group. BUN，blood urea nitrogen；Cr，creatinine.

Group n Duration of the first postoperative gastrointestinal ventilation （h）Serum lactate （mmol/L）BUN （mmol/L）Cr （μ mol/L）G 20 102.75±3.711） 1.34±0.25 5.53±0.26 82.45±3.25 C 20 130.05±6.86 1.21±0.22 5.37±0.23 79.81±2.65

表4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較［n （%） ］Tab.4 Comparison of the postoperative complications between the two groups ［n （%） ］

3 討論

胰十二指腸切除術(shù)是腹部外科手術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)較高的一類(lèi)手術(shù)［3-4］。術(shù)前禁食水、胃腸道處理，切除范圍廣、創(chuàng)傷大、時(shí)間長(zhǎng)、麻醉藥物等均使循環(huán)容量管理成為該術(shù)式中麻醉醫(yī)生極為重視的問(wèn)題之一。術(shù)中補(bǔ)液不足會(huì)發(fā)生隱匿性低血容量，導(dǎo)致胃腸道灌注不足，影響術(shù)后腸道功能的恢復(fù)；相反，補(bǔ)液過(guò)量會(huì)導(dǎo)致胃腸組織水腫，胃腸蠕動(dòng)減慢，加重術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。因此，準(zhǔn)確評(píng)估患者容量狀態(tài)和容量反應(yīng)的液體指導(dǎo)治療在這類(lèi)復(fù)雜大手術(shù)中十分必要。

常規(guī)補(bǔ)液治療以CVP為導(dǎo)向，根據(jù)壓力性指標(biāo)判斷容量負(fù)荷，在管理容量狀態(tài)時(shí)存在滯后性和靜態(tài)性，通常造成術(shù)中入量過(guò)多［5］，這與本研究結(jié)果一致。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)［6-9］表明，術(shù)后并發(fā)癥及不良預(yù)后與輸液過(guò)量具有相關(guān)性。GDFT是根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行液體指導(dǎo)，在術(shù)中持續(xù)變化的液體需求中滿(mǎn)足個(gè)體化補(bǔ)液。相關(guān)研究［9-10］表明，腹部手術(shù)中GDFT預(yù)測(cè)機(jī)械通氣患者容量反應(yīng)時(shí)優(yōu)于傳統(tǒng)靜態(tài)指標(biāo)。同時(shí)，有研究［11-12］證實(shí)，GDFT可顯著改善患者的組織灌注，減少住院時(shí)間。

本研究采用了Flotrac/Vigileo監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，該系統(tǒng)可實(shí)時(shí)連續(xù)地顯示CI、SVV等參數(shù)。SVV是單位時(shí)間內(nèi)每搏量的變異程度，以此預(yù)測(cè)心血管系統(tǒng)對(duì)液體負(fù)荷的反應(yīng)，進(jìn)而能夠更準(zhǔn)確地判斷循環(huán)系統(tǒng)的前負(fù)荷狀態(tài)。已有研究機(jī)構(gòu)將SVV推薦為大手術(shù)過(guò)程中標(biāo)準(zhǔn)治療策略的監(jiān)測(cè)指標(biāo)［13］。機(jī)體擴(kuò)容反應(yīng)在SVV 8%～13%時(shí)達(dá)最佳狀態(tài)，且數(shù)值穩(wěn)定，SVV>13%提示容量欠缺［12，14］，因此本研究將SVV<13%作為目標(biāo)值。

本研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)前SVV及CI提示處于低循環(huán)血量狀態(tài)，C組過(guò)快過(guò)多的容量管理方式導(dǎo)致術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性不如G組。G組術(shù)中晶體液入量和液體輸入總量均比C組減少，而尿量變化不大，均在正常范圍，并未發(fā)生少尿，說(shuō)明C組雖補(bǔ)充循環(huán)血量，但易容量超負(fù)荷，造成組織器官水腫、氧彌散距離增加，影響細(xì)胞氧攝取，而GDFT則避免了上述情況，同時(shí)晶體液的輸入減少及血管活性藥物應(yīng)用增加，均及時(shí)調(diào)整患者的心臟前后負(fù)荷，進(jìn)一步體現(xiàn)了GDFT優(yōu)化容量管理的優(yōu)勢(shì)。G組術(shù)后首次排氣時(shí)間短于C組，更體現(xiàn)GDFT使外周循環(huán)和組織灌注得到較好的改善，利于術(shù)后腸道功能的恢復(fù)。腎功能反映機(jī)體容量狀態(tài)，血清乳酸水平反映組織氧平衡情況，可作為提示患者預(yù)后的早期指標(biāo)，2組患者術(shù)后腎功能、血清乳酸均在正常范圍，說(shuō)明G組雖入液總量低于C組，但仍可滿(mǎn)足患者正常的液體需求，保證循環(huán)灌注良好。

綜上所述，與傳統(tǒng)補(bǔ)液方案相比，GDFT可有效優(yōu)化胰十二指腸切除術(shù)中患者的液體容量，保證圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)，改善患者預(yù)后，值得臨床廣泛應(yīng)用推廣。