陳昌勝，戚曉陽，徐明勇，陳紅峰，張鋒，闕云端，邱旭升，陳一心*

(1.南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院分院，南京市高淳人民醫(yī)院骨科，江蘇南京 211300；2.南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院骨科，江蘇 南京 210008)

隨著電瓶車的日益普及，累及脛骨平臺后柱骨折的患者有增多趨勢。當膝關節(jié)處于屈曲狀態(tài)遭受垂直或內(nèi)外翻應力時，脛骨平臺后方極易受到股骨髁撞擊導致骨折。由于骨折線位于冠狀面，常規(guī)的X線檢查往往難以準確評估骨折程度和移位狀態(tài)。受益于CT掃描三維重建和3D打印技術的發(fā)展，我們對脛骨平臺后側骨折的認識逐漸完善。羅從風等[1]提出了“三柱理念”，將脛骨平臺分為外側柱、內(nèi)側柱和后側柱，并在此基礎上將后側柱進一步細分為后內(nèi)側柱和后

外側柱，對手術治療脛骨平臺骨折具有良好的指導作用。當膝關節(jié)屈曲時，如果發(fā)生脛骨平臺后柱骨折，股骨髁有向后脫位趨勢，損害膝關節(jié)的穩(wěn)定性。對于此類患者臨床基本達成共識：采用后方支撐鋼板固定，重建膝關節(jié)的后側穩(wěn)定性[2]。但對于以下問題尚未達成共識：采用何種手術入路復位固定后外側柱骨折？脛骨平臺多柱骨折患者的手術順序？我們自2016年1月至2017年12月期間收治了41例累及脛骨平臺后柱骨折患者。對于單純脛骨平臺后柱骨折的患者，我們采用后內(nèi)側入路復位固定，對于多柱骨折的患者，我們首先俯臥位復位固定后柱，然后仰臥位固定其他骨折。41例患者均獲得了滿意隨訪，現(xiàn)就這些患者的臨床資料進行回顧性分析，評估手術療效和并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年12月期間我院收治的41例累及脛骨平臺后柱骨折患者作為研究對象，其中男性22例，女性19例；年齡28～59歲，平均42歲。致傷原因：交通傷20例，重物砸傷11例，高處墜落傷10例。按照三柱骨折分型[1]，三柱骨折26例，外側柱+后柱骨折8例，內(nèi)側柱+后柱骨折1例，單純后側柱骨折6例。受傷至手術時間6～18 d，平均12d。

1.2 影像學檢查 術前常規(guī)攝膝關節(jié)正側位X線片，行CT+三維重建檢查。根據(jù)CT檢查結果，按照三柱理念對骨折進行分型。

1.3 治療方法

1.3.1 術前處理 術前根據(jù)影像學資料評估骨折及關節(jié)面塌陷及移位情況，制定詳細的手術方案。腫脹嚴重或骨折端顯著移位者行跟骨骨牽引術。入院后常規(guī)予以消腫、止痛、低分子肝素鈣抗凝等治療，囑患者抬高患肢，加強足趾、踝關節(jié)及肌肉泵活動，待軟組織條件允許后行手術治療。手術前一天常規(guī)進行雙下肢深靜脈超聲檢查，如果有腘靜脈或髂靜脈血栓，一般手術前放置濾器。

1.3.2 手術方法 a)患者行全身麻醉，患肢使用止血帶。對于多柱骨折的患者復位順序是后柱-內(nèi)側柱-外側柱。b)后柱骨折的復位固定：采用俯臥位，后內(nèi)側入路進入，先復位固定后側柱，透視確定復位固定良好，且不影響其他2柱骨折復位，縫合切口，患者改仰臥位，再次消毒鋪巾，處理其他柱骨折。后內(nèi)側入路：于腘窩區(qū)脛骨內(nèi)側緣行倒“L”型切口長10 cm左右，切口水平部分位于腘窩皮膚皺褶處。從半腱肌與腓腸肌內(nèi)側頭之間進入，向外側牽開腓腸肌內(nèi)側頭，略微屈膝，貼骨面由內(nèi)向外鈍性剝離腘肌，必要時可剝離關節(jié)囊，直視平臺后柱關節(jié)面進行骨折復位內(nèi)固定。后內(nèi)側柱一般采用后內(nèi)側解剖鎖定板固定，后外側柱一般采用橈骨遠端“T”型鎖定板固定。c)內(nèi)側柱骨折的復位固定：內(nèi)側柱常常能保持大體結構，固定后柱時常常能通過擴大內(nèi)側剝離撬撥復位內(nèi)側柱，在后內(nèi)側放置鋼板固定，必要時可在透視引導下輔助前內(nèi)側小切口協(xié)助復位固定。d)外側柱骨折的復位固定：外側切口近端起自髕骨外緣與腓骨小頭連線中點，遠端位于脛骨嵴外緣1 cm。深部解剖需分離至腓骨小頭前緣，方便復位固定，注意避免損傷腓總神經(jīng)。術中常規(guī)探查半月板和交叉韌帶，如有撕裂予以修補。

1.3.3 術后處理 術后手術區(qū)域彈力繃帶加壓包扎，預防性使用頭孢呋辛24 h，術后第1天即鼓勵患者開始行股四頭肌等長收縮活動。術后1周根據(jù)患者切口情況囑患者開始練習膝關節(jié)屈伸活動。對于修復半月板或交叉韌帶的患者，膝關節(jié)功能位固定4周。術后6周開始部分負重，12周后根據(jù)骨折情況開始完全負重功能鍛煉。

1.3.4 術后隨訪及功能評價 患者出院后每1～2個月定期門診復查。分別在手術后3個月、6個月和末次隨訪(至少12個月)評估骨折愈合情況和膝關節(jié)功能。采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評價患者術后疼痛情況；末次隨訪時采用美國特種外科醫(yī)院(the hospital special surgery，HSS)評分評價膝關節(jié)功能[3]，評價標準：滿分為100分，其中≥85分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為可，≤59分為差。

2 結 果

9例患者行外側半月板修補，1例行外側半月板切除，1例行內(nèi)側半月板修補；2例患者前交叉韌帶脛骨止點撕脫，分別用愛惜邦線或鋼絲線固定，3例后交叉韌帶脛骨止點部骨折撕脫，用愛惜邦縫合綁扎在后側鋼板上；2例患者手術前發(fā)現(xiàn)腘靜脈血栓，放置了濾器。

41例患者均獲滿意隨訪，隨訪時間12～15個月，平均12.5個月。術后6個月復查時X線及臨床檢查提示骨折均臨床愈合，未見內(nèi)固定松動或斷裂；術后不同時間點隨訪時的VAS及關節(jié)活動度見表1。術后末次隨訪時HSS評分，優(yōu)13例，良20例，可7例，差1例，優(yōu)良率81%。術后3例發(fā)生切口表淺感染，予以換藥、抗生素后感染控制；1例患者出現(xiàn)足底麻木癥狀，口服彌可保3個月后好轉；1例后柱骨折+前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折患者膝關節(jié)屈曲<90°，康復鍛煉后無明顯好轉。

表1 術后不同時間點VAS評分及關節(jié)活動度比較

典型病例為一42歲女性患者，高處墜落傷。CT檢查提示外側柱、內(nèi)側柱及后側柱均骨折。首先采用后內(nèi)側入路依次復位固定后側柱及內(nèi)側柱骨折，術中變換體位后，再從外側入路復位固定外側柱骨折。術中C型臂透視見骨折復位良好。術后1年X線片提示骨折愈合，內(nèi)固定在位，行走無明顯疼痛。手術前后影像學資料見圖1～3。

3 討 論

3.1 脛骨平臺骨折分型 完善的骨折分型不僅要對骨折的治療有指導作用，還要對手術的療效和并發(fā)癥有預判作用。目前，在臨床上廣泛使用的Schatzker分型和AO分型均基于膝關節(jié)X線片，對關節(jié)面的塌陷和脛骨平臺后柱骨折評估不充分。基于CT影像學技術的發(fā)展，許多學者[1，4]提出了脛骨平臺骨折的三柱分型，將脛骨平臺分為內(nèi)側柱、外側柱和后側柱。還有學者[5]將后柱進一步細分為后內(nèi)側柱和后外側柱，他們認為兩者的手術入路并不相同。柱理念對脛骨平臺骨折的手術入路和內(nèi)固定方法有較好的指導作用，但對軟組織損傷缺乏評估。

我們采用三柱分型對41例涉及脛骨平臺后柱骨折的患者進行了回顧性研究：三柱骨折占63%，外側柱+后柱骨折占20%，內(nèi)側柱+后柱骨折占2%，單純后側柱骨折占15%。林成壽等[6]報道：150例涉及脛骨平臺后柱骨折的患者中，三柱骨折占49%，外側柱+后柱骨折占37%，內(nèi)側柱+后柱骨折占11%，單純后側柱骨折占3%。我們的病例資料中，三柱骨折所占比率較高，主要原因是這些患者大多是高能量損傷，軟組織損傷嚴重，多由基層醫(yī)院轉入。另外，我們的病例數(shù)較少，難以評估脛骨平臺各柱骨折的發(fā)生率，有待進行更多樣本多中心的研究。

3.2 單純后柱骨折的手術治療 對于脛骨平臺后柱骨折，傳統(tǒng)的前外側入路和內(nèi)側入路不能直視后柱，難以達到滿意復位。即使從前方進行開窗，在透視引導下達到解剖復位，但由前向后的固定方式也難以有效固定后側骨折塊，尤其當后柱壓縮粉碎時根本無法固定，從而導致術后復位丟失。因此，采用后側入路固定后柱骨折在臨床上已經(jīng)成為共識。

圖1 術前CT檢查示外側柱、內(nèi)側柱及后側柱均骨折

圖2 術中C型臂透視見骨折復位良好

圖3 術后1年X線片示骨折愈合，內(nèi)固定在位

后側入路大體可分為后內(nèi)側、后正中和后外側三大類。對于后內(nèi)側柱骨折，毫無疑問采用后內(nèi)側入路；但對于后外側骨折，采用后側何種入路尚有爭議。俞光榮等[7]采用自行設計的膝關節(jié)后外側入路結合后側支撐鋼板內(nèi)固定的方式治療了12例脛骨平臺單純后外側骨折的病例，經(jīng)隨訪效果滿意。但他同時也指出該后外側入路有如下弊端：由于脛前動脈的影響，使得該入路遠端暴露范圍有限；若患者因內(nèi)固定失敗或需行膝關節(jié)置換等原因不得不取出內(nèi)固定，再次手術風險較初次手術更大；暴露范圍有限，在進行骨折復位時并沒有明顯的解剖結構進行復位參照。后正中入路由腓腸肌內(nèi)外側頭之間進入，該入路手術分離廣泛，容易損傷神經(jīng)血管。我們對于后柱骨折，無論是后內(nèi)側柱還是后外側柱，均采用后內(nèi)側入路。為充分顯露后外側柱，獲得良好的手術視野，我們采用了如下方式：a)患者采用靜脈麻醉，肌肉獲得充分松弛；b)膝關節(jié)略微屈曲；c)對肥胖或肌肉發(fā)達的患者，適當延長切口，剝離部分比目魚肌遠端附著點。本研究中有1例患者術后足底麻木，這提醒我們在肌肉充分松弛的情況下，使用拉鉤要輕柔，避免損傷腘窩神經(jīng)血管。

我們的體會是后內(nèi)側柱劈裂骨折多見，而后外側柱多為壓縮性骨折。單純后柱骨折復位相對容易，手術中可參照內(nèi)側柱和外側柱的關節(jié)面。對于劈裂骨折，平臺后側皮質骨也是很好的參照物。我們常規(guī)在透視下復位，用克氏針臨時固定，必要時可剝離關節(jié)囊，直視平臺后柱關節(jié)面進行骨折復位；對于壓縮嚴重的骨折，給與充分的植骨；一般采用后側解剖鎖定板固定后內(nèi)側柱，橈骨遠端“T”型鎖定板固定后外側柱。同時固定后側兩柱時，內(nèi)側鋼板需緊貼脛骨內(nèi)側緣，給外側鋼板留有足夠的空間；另外，放置外側鋼板時要避免損傷脛前動脈，它在腓骨頭最高點下方約4 cm處由腘動脈發(fā)出穿骨間膜到小腿前區(qū)。

3.3 后柱骨折合并其他柱骨折的手術治療 有學者建議[8]，對于后柱骨折合并外側柱或內(nèi)側柱骨折，可以首先恢復外側或內(nèi)側平臺關節(jié)面，然后再變換體位，行脛骨平臺后側骨折塊復位和固定。本研究中，所有多柱骨折的患者首先采用俯臥位固定后柱，然后改用仰臥位二次消毒鋪巾，再固定其他骨折。我們認為對于多柱骨折，大多由高能量損傷所致，除內(nèi)側柱尚能保持大體結構外，后側柱和外側柱常常嚴重壓縮粉碎；對于后柱較大、完整的骨折塊，我們一般用短鎖定釘固定，透視確定不影響其他部位的固定；對于后柱粉碎性骨折，后側鋼板僅作支撐使用。

外側柱合并后外側柱骨折的患者，后外側柱常常壓縮嚴重、關節(jié)面粉碎。我們隨訪發(fā)現(xiàn)該類患者骨折均愈合，未發(fā)生移位，膝蓋關節(jié)功能良好。我們首先用鋼板支撐后外側壁，支撐鋼板應稍高于腓骨小頭頂點，甚至略高于預計抬起的關節(jié)面，這樣能確保骨折塊不向后側移位；之后改為仰臥位從外側進入，撬開外側柱骨折塊，直視下抬起后外側柱壓縮的關節(jié)面，并取自體髂骨充分植骨；最后復位固定外側柱。

本組病例中我們根據(jù)骨折的具體部位，采用不同的手術入路和內(nèi)固定方式，有效治療了41例涉及后柱骨折的脛骨平臺骨折，總體療效可靠，并發(fā)癥低。我們認為：下肢力線的恢復和關節(jié)面的平整是提高療效的關鍵；手術時機的把握和手術方案的精心設計能降低并發(fā)癥的發(fā)生。本組病例數(shù)偏少，隨訪時間仍較短，還需要更長時間、更大樣本量來評估療效。