張培根 衡孝來 王進(jìn) 吳文濤

四川綿陽四〇四醫(yī)院骨科，四川綿陽 621000

頸椎退行性病變的發(fā)生與修復(fù)能力下降、使用過度及年齡增高等多種因素有關(guān)[1]。頸椎退行性病變并不是一種疾病，但其可對(duì)神經(jīng)根及頸脊髓等重要結(jié)構(gòu)造成損傷[2]。頸椎間盤突出癥即是其中較為典型的一種，變性脫出的髓核壓迫脊髓神經(jīng)進(jìn)而引起臨床癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。頸椎退行性病變的手術(shù)治療主要有頸椎椎間盤切除融合術(shù)及人工頸椎間盤置換術(shù)。頸椎間盤切除融合術(shù)是傳統(tǒng)的經(jīng)典術(shù)式，應(yīng)用效果得到臨床廣泛驗(yàn)證[3]。近年來人工頸椎間盤假體發(fā)展后，人工頸椎間盤置換術(shù)也在臨床廣泛應(yīng)用。目前研究認(rèn)為人工頸椎間盤置換術(shù)療效優(yōu)于頸椎椎間盤切除融合術(shù)[4-5]。但目前頸椎間盤切除融合術(shù)在臨床上仍有較大開展量，關(guān)注其安全性和有效性具有較大現(xiàn)實(shí)意義。本次研究對(duì)頸椎椎間盤切除融合術(shù)后鄰近節(jié)段退變情況進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2013年1月至2017年2月收治的頸椎退行性病變患者臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)方式為頸椎椎間盤切除融合術(shù)；手術(shù)及隨訪資料均完整；合并不同程度頸部不適、感覺異常、上肢麻痛或肢體乏力；神經(jīng)根型頸椎病壓頸試驗(yàn)及牽拉試驗(yàn)均呈陽性；排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重節(jié)段性不穩(wěn)定；合并骨質(zhì)疏松；合并椎間隙明顯退變；合并嚴(yán)重感染；合并惡性腫瘤；合并嚴(yán)重創(chuàng)傷。最終共有63例患者納入研究，男性患者41例，女性患者22例，年齡45～68歲，平均年齡(58.37±10.43)歲，融合節(jié)段包括三節(jié)段17例，上節(jié)段28例，單節(jié)段18例。

1.2 治療方案

所有患者均采用頸椎間盤切除融合術(shù)治療，患者取仰臥位，軟枕墊與肩部，頭部后仰，并用軟頭圈及小沙袋固定頭部，避免因術(shù)中過度牽拉損傷脊髓。行全身麻醉，經(jīng)頸前路右側(cè)橫行切口，長度3～5 cm，逐層分離組織擴(kuò)大顯露范圍，充分暴露椎體和椎間盤前方，切除病變椎間盤和相鄰兩個(gè)椎體的軟骨終板，為防止損傷脊髓，靠經(jīng)椎體后緣時(shí)改用刮匙刮除剩余的軟板和椎間盤組織，打磨終板構(gòu)造植骨床，行頸椎Cage融合。對(duì)植骨融合效果可能較差的患者應(yīng)輔以頸椎前路鋼板固定，沖洗切口，縫合頸前筋膜，常規(guī)引流，并采用甘露醇脫水。術(shù)后采用頸圍固定頸部，促進(jìn)植骨愈合。術(shù)后隨訪，觀察康復(fù)情況。

1.3 觀察指標(biāo)

神經(jīng)功能評(píng)價(jià)：由同一組醫(yī)師實(shí)施，采用日本矯形外科協(xié)會(huì)評(píng)分(JOA)對(duì)患者神經(jīng)功能改善情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，分別在手術(shù)前、以及末次隨訪時(shí)進(jìn)行；再手術(shù)率：隨訪期間記錄患者神經(jīng)功能惡化情況，統(tǒng)計(jì)再手術(shù)情況并計(jì)算再手術(shù)率；影像學(xué)指標(biāo)：分別測(cè)量手術(shù)前后COC2角、C2C7角、T1S、NT、TIA（圖1）；采用Kellgren X線頸椎退變分級(jí)評(píng)估法對(duì)患者鄰近節(jié)段退變情況進(jìn)行評(píng)價(jià)[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行分析，等級(jí)資料以（n/%）表示，并采用非參數(shù)Ridit檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，并采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后神經(jīng)功能和影像指標(biāo)比較

術(shù)后隨訪21～56個(gè)月，平均(30.04±6.73)個(gè)月。術(shù)前患者JOA評(píng)分為(9.32±1.06)分，末次隨訪時(shí)為(14.87±0.65)分，術(shù)前與末次隨訪比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=35.428，P＜0.05)。末次隨訪時(shí)C2C7角、T1S及NT均較手術(shù)前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。手術(shù)前后測(cè)量指標(biāo)見表1。

表1 手術(shù)前后測(cè)量指標(biāo)比較（x±s）

時(shí)間 例數(shù) NT(°) TIA(°)手術(shù)前 63 50.95±5.93 74.12±7.86末次隨訪 63 48.73±6.05 75.08±7.65 t 2.080 0.695 P 0.040 0.489

2.3 手術(shù)前后鄰近節(jié)段退變情況比較

末次隨訪發(fā)現(xiàn)，12例(19.05%)患者鄰近節(jié)段發(fā)生退變，其中1例2級(jí)和1例1級(jí)退變?yōu)?級(jí)，3例1級(jí)退變?yōu)?級(jí)，6例0級(jí)退變?yōu)?級(jí)，1例0級(jí)退變?yōu)?級(jí)，手術(shù)前及末次隨訪時(shí)鄰近節(jié)段退變情況分布比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。3例(4.76%)患者因鄰近節(jié)段退變神經(jīng)癥狀加重，再次手術(shù)后神經(jīng)癥狀得到改善，再手術(shù)率4.76%。手術(shù)前后鄰近節(jié)段退變情況見表2。

表2 手術(shù)前后鄰近節(jié)段退變情況比較[n(%)]

3 討論

頸椎間盤切除融合術(shù)是頸椎退行性病變常用的治療術(shù)式。本次研究顯示，末次隨訪時(shí)患者C2C7角、T1S及NT均較手術(shù)前改善，JOA評(píng)分明顯高于手術(shù)前。該結(jié)果表明頸椎椎間盤切除融合術(shù)治療頸椎退行性病變有著確切效果，能夠顯著緩解臨床癥狀。但術(shù)后較高的鄰近節(jié)段退變發(fā)生率對(duì)患者預(yù)后有著較大影響。馬慶宏等[7]的研究對(duì)107例頸椎椎間盤切除融合術(shù)后患者進(jìn)行為期3年的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)上下節(jié)段退變發(fā)生率高達(dá)43.25%。另一項(xiàng)研究平均隨訪時(shí)間7.1年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)鄰近節(jié)段退變發(fā)生率達(dá)到83.75%[8]。本次研究中術(shù)后平均隨訪(30.04±6.73)個(gè)月，12例(19.05%)患者鄰近節(jié)段發(fā)生退變。

應(yīng)力集中被認(rèn)為是頸椎間盤切除融合術(shù)后鄰近節(jié)段退變發(fā)生率高的主要原因[9]。手術(shù)可改變頸椎節(jié)段原有活動(dòng)度及應(yīng)力分布，特別是多節(jié)段融合可導(dǎo)致鄰近節(jié)段退變風(fēng)險(xiǎn)增高[10]。但也有研究發(fā)現(xiàn)人工椎間盤置換術(shù)后鄰近節(jié)段退變發(fā)生率也較高，部分隨機(jī)對(duì)照研究甚至發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)方式在鄰近節(jié)段退變發(fā)生率方面并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[11-14]。因此尚不能認(rèn)為頸椎間盤切除融合術(shù)后應(yīng)力改變是誘發(fā)鄰近節(jié)段退變發(fā)生的主要原因。術(shù)前鄰近節(jié)段退變是術(shù)后鄰近節(jié)段退變發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15]。因此有研究認(rèn)為術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)的退行性病變節(jié)段均應(yīng)行融合治療，特別是引起脊髓病變或神經(jīng)根癥狀的退變節(jié)段[16]。年齡因素也對(duì)術(shù)后鄰近節(jié)段退變有一定影響，年齡增大可增大術(shù)后退變風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重時(shí)需要再手術(shù)治療[17]。本次研究中3例再手術(shù)患者年齡均在65歲以上，年齡增大引起的生理性退變一定程度上促進(jìn)了術(shù)后鄰近節(jié)段退變，因此對(duì)于年齡較大的患者應(yīng)尤其注意術(shù)后固定。還有研究發(fā)現(xiàn)C5,6、C6,7、與C4,5是術(shù)后鄰近節(jié)段退變的高發(fā)節(jié)段，本次研究也取得相似分布，12例術(shù)后鄰近節(jié)段中9例分布在以上節(jié)段，考慮與椎間節(jié)段活動(dòng)度有關(guān)[18]。

術(shù)中操作對(duì)術(shù)后發(fā)生鄰近節(jié)段退變也有較大影響，手術(shù)時(shí)注意以下操作有利于降低退變風(fēng)險(xiǎn)：一是避免醫(yī)源性損傷引起退變。術(shù)中應(yīng)謹(jǐn)慎操作，除了保護(hù)脊髓和神經(jīng)組織為對(duì)頸長肌、前縱韌帶和鄰近節(jié)段的椎間盤也應(yīng)避免誤傷[19]。二是避免后凸畸形。后凸畸形可誘發(fā)鄰近節(jié)段的發(fā)生，擺放體位時(shí)應(yīng)保證患者頸椎處于前凸曲度。三是適度擴(kuò)大融合節(jié)段。對(duì)于術(shù)前即發(fā)生的鄰近節(jié)段退變，可考慮同時(shí)融合，避免術(shù)后退變加重。

綜上所述，頸椎間盤切除融合術(shù)治療頸椎退行性病變神經(jīng)癥狀改善效果顯著，但術(shù)后存在鄰近節(jié)段椎間盤退變風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)靈活處置盡量降低退變發(fā)生率。