童曉茹 涂慧慧

襄陽市中心醫(yī)院（湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院）手術(shù)麻醉科，湖北襄陽 441021

正常生理狀態(tài)下，機(jī)體通過產(chǎn)熱和散熱兩個(gè)過程維持體溫的動(dòng)態(tài)平衡，以進(jìn)行正常生理代謝、確保各項(xiàng)機(jī)能有效運(yùn)轉(zhuǎn)，但在圍術(shù)期環(huán)境變化、麻醉、輸液等外在因素影響下，患者機(jī)體產(chǎn)熱中樞可受到抑制，進(jìn)而出現(xiàn)體溫調(diào)節(jié)中樞系統(tǒng)受損、體溫下降[1]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，外科手術(shù)圍術(shù)期低體溫發(fā)生率高達(dá)50%～70%，低體溫的發(fā)生，不僅可引發(fā)寒戰(zhàn)、肢體發(fā)冷、麻木等癥狀，還可導(dǎo)致患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上升、預(yù)后質(zhì)量受到明顯影響[2]。因此，采取積極的低體溫保護(hù)措施，對(duì)于保障圍術(shù)期安全性、提高患者恢復(fù)質(zhì)量均有著重要意義。此次研究歸納總結(jié)圍術(shù)期低體溫的發(fā)生原因，并就復(fù)合保溫、常規(guī)保溫兩種措施預(yù)防低體溫的價(jià)值進(jìn)行了對(duì)比，希望為臨床實(shí)踐提供一些基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性對(duì)照分析方法，自我院2015年3月至2017年5月收治的擬行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）治療的患者中進(jìn)行篩選?；颊呔螾CNL適應(yīng)證[3]，核心體溫在36.5～37.5℃范圍內(nèi)，預(yù)估手術(shù)時(shí)間在2～3 h范圍內(nèi)，既往無心、肺及精神病史，患者簽署同意書，自愿參與此次研究。共篩選出符合條件的患者158例，使用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為復(fù)合保溫組、常規(guī)保溫組，各79例。兩組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較（n/%）

1.2 保溫措施

常規(guī)保溫組采用常規(guī)保溫干預(yù)，術(shù)前1 d將袋裝等滲沖洗液及復(fù)方氯化鈉置于手術(shù)間內(nèi)，手術(shù)間溫度設(shè)定為25℃。靜脈輸液、灌注液均為常溫，常溫碘伏消毒；常規(guī)傷口敷貼，患者四肢、軀干以毛毯覆蓋。

復(fù)合保溫組采用復(fù)合保溫干預(yù)，術(shù)前1 d將袋裝等滲沖洗液及復(fù)方氯化鈉置于保溫箱內(nèi)，溫度設(shè)定為37℃，將聚維酮碘等皮膚消毒劑加溫至約40℃，患者四肢、軀干以充氣保溫毯覆蓋，身下鋪循環(huán)水毯，溫度設(shè)定為38℃；3L傷口敷貼分別貼于左右腰部，將沖洗液全部收集于接水袋內(nèi)，避免將手術(shù)單浸濕[4]；術(shù)中環(huán)境溫度保持在22～25℃，濕度保持在40%～60%，靜脈輸液、灌注液均加溫至37℃。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中輸液量、灌注量，并對(duì)其術(shù)前、術(shù)中（麻醉后30 min、60 min、90 min、120 min）、術(shù)畢肛溫變化進(jìn)行檢測，肛溫測量使用直腸溫度傳感器，測量時(shí)傳感器與肛門距離＞6 cm[5]。此外，比較兩組患者術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率，寒戰(zhàn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]為0級(jí)：無寒戰(zhàn)；1級(jí)：豎毛或外周血管收縮；2級(jí)：一組肌群肌顫；3級(jí)：超過一組肌群肌顫；4級(jí)：全身肌顫；寒戰(zhàn)分級(jí)≥1級(jí)視為發(fā)生寒戰(zhàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0進(jìn)行分析，性別、寒戰(zhàn)發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)，年齡、圍術(shù)期肛溫等計(jì)量資料以（x±s）表示，并采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

兩組患者手術(shù)時(shí)間、輸液量、灌注量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較（x±s）

2.2 圍術(shù)期肛溫變化

復(fù)合保溫組圍術(shù)期肛溫未見明顯變化，各時(shí)點(diǎn)測量值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），常規(guī)保溫組麻醉后60 min至術(shù)畢肛溫均較術(shù)前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 寒戰(zhàn)發(fā)生情況

復(fù)合保溫組術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率為3.80%，低于常規(guī)保溫組的27.85%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表3 兩組患者圍術(shù)期肛溫變化比較（℃，x±s）

表4 兩組患者術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生情況比較（n/%）

3 討論

3.1 低體溫原因分析

臨床一般將核心溫度低于36℃定義為低體溫，既往報(bào)道顯示，常規(guī)保溫措施下，約有50%的患者在外科手術(shù)中會(huì)出現(xiàn)低體溫，而未開展保溫措施時(shí)，患者術(shù)畢初期體溫往往接近34℃，達(dá)到中度低體溫標(biāo)準(zhǔn)[7]。術(shù)中低體溫可造成循環(huán)中兒茶酚胺濃度上升，引發(fā)高血壓及全身血管收縮反應(yīng)，嚴(yán)重者可發(fā)生低鉀，進(jìn)而出現(xiàn)室性早搏、室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)等心律失常癥狀，嚴(yán)重威脅手術(shù)安全性與預(yù)后質(zhì)量[8]。除此之外，低體溫還可影響患者舒適度、引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)、改變凝血功能、導(dǎo)致機(jī)體代謝紊亂，進(jìn)而影響患者生存質(zhì)量[9]。因此，了解低體溫發(fā)生原因、探索簡便有效的保護(hù)措施尤為重要。

在總結(jié)過往研究的基礎(chǔ)上，本文將低體溫發(fā)生的原因總結(jié)如下，旨在為保護(hù)措施的制定與選擇提供理論依據(jù)：1）心理因素：手術(shù)環(huán)境、麻醉、有創(chuàng)操作均可作為應(yīng)激源，導(dǎo)致患者出現(xiàn)緊張、恐懼、焦慮等心理應(yīng)激反應(yīng)，這一反應(yīng)可對(duì)回心血量、微循環(huán)帶來不良影響[10]，為低體溫的發(fā)生埋下了伏筆。2）年齡因素：隨著年齡的增加，機(jī)體新陳代謝功能逐漸衰退，而老年人群體溫普遍較低，在多種應(yīng)激源刺激下更易發(fā)生低體溫；與成年人相比，兒童體溫調(diào)節(jié)中樞尚未發(fā)育完善，低體溫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)亦處于較高水平[11-12]。3）麻醉因素：麻醉對(duì)交感神經(jīng)的阻滯可造成機(jī)體對(duì)外界刺激的反應(yīng)受限，且有報(bào)道表明，全身麻醉可使患者基礎(chǔ)代謝率降低30%以上[13]，故隨著手術(shù)時(shí)間的延長，患者體溫普遍呈下降趨勢。4）保護(hù)措施不當(dāng)：患者術(shù)前消毒時(shí)，皮膚暴露于手術(shù)室環(huán)境中，而手術(shù)室溫度一般為22～25℃，冷消毒液刺激、手術(shù)敷料的保暖作用有限，以及低溫液體、灌注液的輸注，均使得患者體溫極易降至36℃以下[14-15]，此外，術(shù)中保溫措施不完善或保溫效果不佳，也可導(dǎo)致患者體溫下降幅度增加。

3.2 圍術(shù)期保護(hù)措施選擇

PCNL是臨床常用的腎結(jié)石治療手段，其操作簡便、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等多種優(yōu)勢已得到廣泛認(rèn)可，但術(shù)中麻醉、體位變換及大量沖洗液的變換，也使得患者心肺負(fù)荷上升，低體溫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)亦隨之加劇[16]，因此，本研究選取PCNL患者作為研究對(duì)象。常規(guī)圍術(shù)期保溫措施主要注重患者四肢、軀干的保溫，但忽略了靜脈輸液、灌注液、消毒液的升溫處理，而PCNL術(shù)中往往需大量灌注液沖洗以清除碎石屑、組織碎塊、保證視野清晰度，大量低溫灌注液的輸注可導(dǎo)致患者體溫迅速下降[17-18]。本研究常規(guī)保溫組麻醉后60 min體溫即較術(shù)前下降，且術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率高達(dá)27.85%。與之相比，復(fù)合保溫組圍術(shù)期體溫均未見明顯變化，且術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率僅為3.80%，顯現(xiàn)出該方案在預(yù)防圍術(shù)期低體溫方面確切的作用。復(fù)合保溫干預(yù)強(qiáng)調(diào)圍術(shù)期各環(huán)節(jié)的優(yōu)化，如保證手術(shù)間溫度的適宜與穩(wěn)定、上調(diào)輸液及灌注液溫度、完善保溫措施等，與此同時(shí)，兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中輸液量、灌注量比較均未見明顯差異，說明復(fù)合保溫并不會(huì)對(duì)手術(shù)操作帶來明顯影響，推廣性值得肯定。需要注意的是，有研究指出，患者圍術(shù)期心理狀態(tài)變化也可導(dǎo)致機(jī)體御寒能力下降[19]，因此，強(qiáng)調(diào)術(shù)前心理干預(yù)，對(duì)于減輕精神因素所致冷刺激閾值下降也有著重要意義。此外，直腸溫度傳感器的應(yīng)用，為術(shù)中核心溫度的實(shí)時(shí)監(jiān)測創(chuàng)造了良好條件，強(qiáng)調(diào)圍術(shù)期患者軀體核心溫度的實(shí)時(shí)測量，盡早發(fā)現(xiàn)患者體溫變化，對(duì)于低體溫的早期預(yù)防及治療也至關(guān)重要，應(yīng)予以重視。

綜上所述，圍手術(shù)期低體溫的原因包括心理因素、年齡因素、麻醉因素、保護(hù)措施不當(dāng)?shù)龋Ｒ?guī)保溫措施在控制體溫波動(dòng)、預(yù)防術(shù)后寒戰(zhàn)方面的效果有限，復(fù)合保溫措施強(qiáng)調(diào)保溫措施的完善以及各類液體的升溫處理，能夠有效預(yù)防圍術(shù)期低體溫的發(fā)生，是一種安全、有效的干預(yù)措施，值得推廣。