郭芬芬,徐 盈,張建芳,程 璐,鄭 嬌,徐 慧

(空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院婦產科,西安 710032;*通訊作者,E-mail:zhzhhao@163.com)

目前,產前超聲檢查在產前診斷中具有重要地位,對于胎兒染色體異常的臨床篩查有提示作用。超聲檢查異常分為結構畸形和軟指標陽性兩種類型,在孕期主要的超聲軟指標包括:頸項透明層(nuchal translucency,NT)增厚、鼻骨缺失或發(fā)育不良、側腦室增寬、腸管回聲增強、心室內強回聲灶、腎盂輕度擴張、單臍動脈及羊水量異常等[1]。有報道,合并多項軟指標陽性提示胎兒染色體異常風險增高[2],但對于單一軟指標陽性與染色體異常的相關性報道甚少。為了進一步探討早中孕期常見的單一超聲軟指標異常在產前染色體篩查中的價值,是否有必要進行介入性產前診斷,本文分析了近6年來在我科進行介入性產前診斷且為單一超聲軟指標陽性的病例2 922例,探討單一超聲軟指標陽性與胎兒染色體異常的相關性。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集2012-01～2018-04在我院婦產科進行羊水細胞染色體核型分析且為單一超聲軟指標陽性的病例2 922例。超聲軟指標包括心室內強回聲灶、頸項透明層(NT)增厚、鼻骨缺失或發(fā)育不良、腎盂分離、側腦室增寬、腸管回聲增強、脈絡膜叢囊腫、單臍動脈及羊水過多或過少等。

1.2 單一超聲軟指標陽性納入標準

NT增厚:孕11-13周≥3 mm;鼻骨缺失或鼻骨發(fā)育不良:孕11-13周有明顯的鼻骨缺失或3個解剖面均未見鼻骨特征;心室內強回聲灶:孕11-13周心室內孤立的強度類似于骨回聲的點狀回聲;側腦室增寬:10 mm<胎兒側腦室直徑<15 mm;腎盂分離:孕20-30周,腎盂前后徑>10 mm;腸管回聲增強:腸管回聲大于骨強度回聲;脈絡膜叢囊腫:孕20-28周單側或雙側脈絡膜內圓形或橢圓形的囊性結構無回聲區(qū);單臍動脈:在臍帶內及膀胱旁均顯示一條臍動脈;羊水量異常:按羊水指數(shù)法(AFI)計算,AFI>18 cm為羊水偏多,AFI<5 cm為羊水過少[2-4]。

1.3 方法

所有孕婦均在簽署知情同意書之后,在孕16-32周行羊水穿刺,具體方法如下:超聲引導下進行腹膜穿刺,取羊水約20 ml,送細胞遺傳室進行細胞接種、培養(yǎng)和制片,G顯帶后計數(shù)20-30個分裂相,分析5-10個核型。

2 結果

2.1 2 922例單一超聲軟指標陽性胎兒的染色體結果

2 922例超聲軟指標陽性的胎兒中正常染色體核型2 821例(2 821/2 922,占96.5%),異常核型101例(101/2 922,3.5%),非整倍體71例(70.3%),其中包括21-三體47例(46.5%)、18-三體13例12.9%)、13-三體2例(2.0%)、47,XXY 2例(2.0%)、47,XYY 4例(3.9%)和47,XXX 3例(3.0%);染色體結構異常21例(20.8%):其中包括易位1例(1.0%),衍生10例(9.9%),倒位2例(2.0%),重復7例(6.9%),等臂染色體1例(1.0%);嵌合體9例(8.9%)。具體數(shù)據(jù)見表1。

表12922例單一超聲軟指標陽性胎兒的異常染色體核型分析結果

Table1Theabnormalkaryotypein2922fetuseswithsingleultrasonographicsoftmarker

超聲軟指標n異常核型[例(%)]非整倍體(例)結構異常(例)嵌合體(例)心室強光點99414(1.4)941NT增厚14013(9.3)1210腸管回聲增強131 2(1.5)110腎盂擴張122 2(1.6)110側腦室增寬57618(3.1)774單臍動脈22510(4.4)352脈絡膜叢囊腫16814(8.3)1400鼻骨發(fā)育不良116 16(13.8)1600羊水量異常45012(2.7)822合計2922101(3.5) 71219

2.2 異常染色體核型與單一軟指標陽性的關系

在101例異常染色體核型中,14例染色體異常是胎兒心室內強回聲灶,13例染色體異常是NT增厚,2例染色體異常是腸管回聲增強,2例染色體異常是腎盂擴張,18例染色體異常是側腦室增寬,10例染色體異常是單臍動脈,14例染色體異常是脈絡膜叢囊腫,16例染色體異常是鼻骨發(fā)育不良,12例染色體異常是羊水量異常(見表2)。

表2101例異常染色體核型與單一超聲軟指標陽性的關系(例)

Table2Therelationshipbetweensingleultrasonographicsoftmarkerandchromosomalabnormalitiesin101fetuses(cases)

超聲軟指標類型21-三體18-三體13-三體47,XXY47,XYY47,XXX易位衍生倒位重復等臂染色體嵌合體合計心室強光點70110001210114NT增厚81000300010013腸管回聲增強1000000100002腎盂擴張0000100100002側腦室增寬50002004030418單臍動脈12000012020210脈絡膜叢囊腫49001000000014鼻骨發(fā)育不良150010000000016羊水量異常61100001001212

2.3 101例染色體異常核型的隨訪結果

101例染色體異常胎兒中,71例常染色體非整倍體中有47例21-三體、13例18-三體及2例13-三體均引產;2例47,XXY引產;3例47,XXX引產;4例47,XYY中1例引產,其余3例胎兒出生為男嬰。21例染色體結構異常:10例衍生染色體異常中,其中9例引產,1例胎兒出生后生長發(fā)育遲緩,語言障礙;1例易位為父源性平衡易位,胎兒出生為健康男嬰;2例倒位胎兒出生,為足月順產男嬰;7例重復染色體胎兒中,其中5例引產,1例胎兒30周早產夭折,1例胎兒出生為足月剖宮產女嬰;1例等臂染色體引產;9例嵌合體胎兒中,5例引產,4例胎兒出生為足月順產男嬰(見表3)。

表3101例染色體異常核型胎兒隨訪結果

Table3Theoutcomesof101fetuseswithchromosomalabnormalities

編號染色體核型例數(shù)隨訪結果121-三體47引產218-三體13引產313-三體2引產447,XXY2引產547,XYY41例引產,3例出生男嬰647,XXX3引產746,X,inv(Y)?1足月順產,男嬰,3.1 kg846,X,?inv(Y)(p11.1q11.2)1足月順產男嬰,3.5 kg946,XN,-14,+der(14;21)(qter→q11.2::q21.3→pter)1引產1046,XN,dup(16)(q11.2q12.3)1引產1146,XY[20]/46,XY,t(5;16)(p23.1;q13.1)[4]1足月順產男嬰,3.4 kg1246,XY,dup(15)(p11p13)1失訪1346,XY,der(16)add(16)(p13.3)1引產1446,XN,-13,+der(13)t(13;?)(p11;?)1引產1546,XX,+der(22)t(22;?)1足月順產女嬰,2.8 kg,生長發(fā)育遲緩1646,XX,-21,der(6;21)(p22.3;q22.1)1引產1746,XY,13p-,dup(2)(p14→p16.1)1引產1846,XX[30]/46,XN,i(8q)?[20]1引產1946,XN,-17,+der(17)t(15;17)(q24.1;p13.3)1引產2046,XN,1qh+,?dup(11)(p15.4p15.5)1引產2146,XX,dup(6)(q25,3q27)1引產2246,XX[85]/45,XO[10]/47,XXX[5]1引產2346,X,dup(X)(q27q28)130周早產女嬰,夭折2446,XY,-12,+der(12)t(12;12)(q24,32;q21,1)1引產2546,XY[33]/45,XO[7]1引產2646,XY,-3,+der(3)t(13;?)(p25;?)1引產2746,XY,Y>18[28]/47,XY,Y>18,+21[2]1足月順產男嬰,3.8 kg2846,XX,dup(9)(q12q13)1足月剖宮產女嬰,3.4 kg2946,XY,t(8;12)(p23.1;q13.1),pat1足月順產男嬰,3.6 kg3046,X,-X,+der(X)t(X;?)(p22.32;?)1引產3146,XY,+der(22)t(22;?)1引產3246,XY[26]/47,XY,+9[4]1足月順產男嬰,3.0 kg3346,XY[28]/46,XX[2]1足月順產男嬰,3.1 kg3447,XY,+i(12)(p10)1引產3546,XX[11]/45,X0[19]1引產3646,XY[30]/46,XX[4]1足月順產男嬰,3.3 kg

3 討論

超聲檢查是一種無創(chuàng)的檢查方法,在孕期對胎兒產前篩查有重要價值。本研究選取單一超聲軟指標為主要觀察對象,分析其與胎兒染色體異常的關系。本研究將來我院進行產前診斷的2 922例單一超聲軟指標陽性的胎兒進行染色體分析發(fā)現(xiàn),異常核型101例,陽性檢出率為3.5%,提示單一超聲軟指標陽性與胎兒染色體異常有相關性。據(jù)報道,1/3-1/2的21-三體綜合征胎兒在超聲檢查時無結構異常,多數(shù)21-三體胎兒的軟指標會發(fā)生異常[5],這與本研究的結果基本一致。

從表1數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn),NT增厚、側腦室增寬、單臍動脈、脈絡叢囊腫、鼻骨發(fā)育不良和羊水量異常的染色體異常胎兒發(fā)生率高,而心室內強回聲灶、腸管回聲增強和腎盂擴張的染色體異常胎兒發(fā)生率較低。其中NT增厚、鼻骨發(fā)育不良、脈絡膜叢囊腫及羊水量異常陽性指標中胎兒染色體非整倍體的發(fā)生率高,側腦室增寬和單臍動脈陽性指標胎兒染色體結構異常的發(fā)生率較高。

胎兒頸項透明層(NT)作為孕早期超聲篩查最重要、最敏感的軟指標,常被認為是最有價值的獨立指標,NT增厚與21-三體和其他染色體異常有關[6]。本研究發(fā)現(xiàn)140例單一NT增厚病例中8例21-三體,3例47,XXX,1例18-三體,染色體重復1例,異常率9.3%,與歐陽魯平等[7]報道的138例超聲軟指標分析中NT增厚胎兒染色體異常率(10.2%)十分接近。有研究發(fā)現(xiàn)中孕期孤立性鼻骨發(fā)育異常與胎兒染色體異常有一定的相關性,鼻骨發(fā)育異常中染色體非整倍體的發(fā)生率較高,尤其是21-三體綜合征[8]。在本研究中,116例鼻骨發(fā)育不良病例中,發(fā)現(xiàn)16例21-三體,異常率13.8%,因此在中孕期發(fā)現(xiàn)胎兒鼻骨發(fā)育異常時應進行介入性產前診斷檢查。國外研究報道,脈絡叢囊腫與染色體異常有關,尤其是與18-三體綜合征有一定相關性[9]。在本研究中,168例脈絡叢囊腫病例中,發(fā)現(xiàn)4例21-三體,9例18-三體,1例47,XXY,異常率8.3%。脈絡叢囊腫在孕24周前可能為生理性的,大約95%可以自然消退,在孕24周以后若繼續(xù)存在且直徑大于10 mm,有必要進行羊水穿刺產前診斷。在臨床上,羊水過多的發(fā)生率為0.5%-1%,羊水過少的發(fā)生率為0.4%-4%,其中1/3的羊水量異常原因不明,2/3的羊水量異常可能與胎兒畸形、妊娠并發(fā)癥有關[10]。在本研究中,450例羊水量異常病例中,發(fā)現(xiàn)6例21-三體,1例18-三體,1例13-三體,2例結構異常,2例嵌合體,異常率2.7%。因此,羊水量異常與胎兒染色體異常有相關性,需進行產前診斷避免染色體異常胎兒出生。

胎兒側腦室輕度擴張80%預后良好,約有20%由于染色體異常而出現(xiàn)發(fā)育或智力障礙,甚至在圍產期死亡[11]。在本研究中,576例側腦室增寬病例中,異常核型18例(18/576,3.1%),其中5例21-三體,2例47,XYY,7例結構異常,4例嵌合體。單臍動脈會造成胎兒循環(huán)障礙,常合并宮內發(fā)育遲緩、早產等情況[12]。在本研究中,225例單臍動脈病例中,異常核型10例(10/225,4.4%),非整倍體3例,結構異常5例,嵌合體2例。由此可見,側腦室增寬和單臍動脈也會增加染色體異常風險,尤其是染色體結構異常的發(fā)生率較高。

綜上所述,單一超聲軟指標與胎兒染色體異常有一定相關性,是產前診斷中重要的一部分。不同的超聲軟指標對預測胎兒染色體異常中有不同的價值,NT增厚、鼻骨缺失或發(fā)育不良、脈絡叢囊腫和羊水量異常與染色體非整倍體關系緊密,側腦室擴張和單臍動脈陽性指標中染色體結構異常的發(fā)生率較高,這些單一超聲軟指標陽性可以作為胎兒染色體異常的標記物,有必要進行介入性產前診斷,避免染色體異常胎兒的出生。腸管回聲增強、腎盂擴張及心室內強回聲灶需結合孕婦的年齡、孕產史、血清學篩查及無創(chuàng)胎兒DNA檢測結果等進行遺傳咨詢,由孕婦及家屬決定是否進行產前診斷,排除染色體異常胎兒后均能獲得良好的預后。