雷勁沛　謝秀儀　萬珍　吳什燕

[摘要] 目的 探討無創(chuàng)呼吸機聯(lián)合管道霧化吸入治療急性左心衰竭的臨床療效。 方法 2016年4月～2018年3月在開平市中心醫(yī)院急診科就診的80例急性左心衰竭患者，隨機分為對照組和治療組，各40例。兩組均給予常規(guī)治療，如吸氧、強心、利尿、擴血管、平喘、改善循環(huán)、對癥支持等，治療組在常規(guī)治療基礎上加用無創(chuàng)呼吸機聯(lián)合管道霧化吸入普米克令舒。兩組均連續(xù)治療至患者癥狀緩解，比較治療前后臨床癥狀、N-末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、左室射血分數(shù)（LVEF）和左室舒張期E峰/A峰（E/A）比值、心率（HR）、呼吸頻率（RR）、氧分壓（PaO2）、氧飽和度（SatO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、癥狀緩解時間等。 結(jié)果 各組治療后治療組治療效果較對照組更為明顯（P<0.05）。 結(jié)論 無創(chuàng)呼吸機聯(lián)合管道霧化吸入治療急性左心衰竭比常規(guī)治療臨床效果更顯著、更能縮短癥狀緩解時間、更能縮短病程、改善患者生活質(zhì)量，并有良好的耐受性。

[關(guān)鍵詞] 急性左心衰竭;無創(chuàng)呼吸機;管道霧化;普米克令舒

[中圖分類號] R541.6? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）02-0088-04

急性左心衰竭是急性發(fā)作或加重的心肌收縮力明顯降低、心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降從而導致組織器官灌注不足和急性肺淤血綜合征，其中缺氧和嚴重呼吸困難是致命的威脅，必須盡快緩解[1]。無創(chuàng)呼吸機可為患者提供氣道正壓通氣。通過氣道正壓通氣改善急性左心衰患者的通氣狀況，減輕肺水腫，糾正缺氧和CO2潴留，可改善氧合，減輕呼吸困難，緩解呼吸肌疲勞，降低呼吸功耗，降低插管率，甚至降低病死率[2]。普米克令舒（布地奈德）是一種具有高效局部抗炎作用的糖皮質(zhì)激素，具有抑制呼吸道炎癥反應，減輕呼吸道高反應性，緩解支氣管痙攣等作用。管道霧化吸入療法是用管道霧化的裝置將藥物分散成微小的霧滴或微粒，使其懸浮于管道內(nèi)，然后進入呼吸道及肺內(nèi)，達到潔凈氣道，濕化氣道，改善呼吸困難程度。基于此，本研究旨在探討常規(guī)強心、利尿、擴血管、平喘、改善循環(huán)、對癥支持等治療外，輔以無創(chuàng)呼吸機聯(lián)合管道霧化吸入治療急性左心衰竭的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 樣本來源? 選擇2016年4月～2018年3月在開平市中心醫(yī)院急診科就診的80例急性左心衰竭患者，隨機分為對照組和治療組，各40例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.1.2 納入標準? （1）2016年 4月～2018年3月在開平市中心醫(yī)院急診科就診的急性左心衰竭;（2）所有患者均符合2009年中華醫(yī)學會編著《臨床診療指南-急診醫(yī)學分冊》急性心力衰竭的診斷標準;（3）年齡50～70歲。排除標準：（1）存在慢性阻塞性肺病、肺部感染、氣胸及急性肺栓塞等肺部疾患;（2）合并其他糖皮質(zhì)激素藥物治療者;（3）不能忍受無創(chuàng)呼吸機者;（4）治療過程中病情惡化使用無創(chuàng)呼吸機不能緩解病情必須使用有創(chuàng)呼吸機者。脫落標準：（1）未嚴格按本研究方案進行治療者。（2）治療期間患其他疾病必須放棄本研究治療者。

1.2 方法

1.2.1 急性左心衰竭診斷標準? 符合2009年中華醫(yī)學會編著《臨床診療指南-急診醫(yī)學分冊》急性心力衰竭的標準：①有引起急性左心衰病因;②發(fā)病急驟，突發(fā)嚴重呼吸困難，咳粉紅色泡沫痰，大汗淋漓;③雙肺可聞滿布濕性啰音，心率加快，奔馬律;④X線兩肺大片云霧狀影、肺門陰影呈蝴蝶狀，左心室舒張末壓增高PCWP>18 mmHg[3]。

1.2.2 治療方法? 對照組給予吸氧、強心、利尿、擴血管、平喘、改善循環(huán)、營養(yǎng)支持、指導功能鍛煉、指導飲食、對癥支持等治療。治療組在對照組的常規(guī)基礎上加用無創(chuàng)呼吸機聯(lián)合管道普米克令舒霧化。無創(chuàng)呼吸機為美國偉康公司生產(chǎn)的BiPAP S/T-30無創(chuàng)呼吸機，患者半臥位、選擇合適的面罩，開動、連接呼吸機，模式：S/T，預置呼吸頻率14～16次/min，吸呼比1：1.5～2，EPAP：3～5 cmH2O，IPAP：14～20 cmH2O，將面罩正確置于患者面部、耐心解釋、爭取配合，正確地用固定帶固定面罩、逐漸調(diào)節(jié)患者適合的參數(shù)，連接管道霧化，實施雙水平正壓通氣治療。

普米克令舒（吸入用布地奈德混懸液，國藥準字H20140475，規(guī)格：2 mL：1 mg/支，生產(chǎn)企業(yè)：AstraZeneca Pty Ltd.）各組均連續(xù)治療至患者癥狀緩解，比較治療前后臨床癥狀、N-末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、左室射血分數(shù)（LVEF）和左室舒張期E峰/A峰（E/A）比值、心率（HR）、呼吸頻率（RR）、氧分壓（PaO2）、氧飽和度（SatO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、癥狀緩解情況等。

1.3 療效判定標準

顯效患者心痛、胸悶、呼吸困難的情況得到完全緩解，患者無煩躁、咳嗽、發(fā)紺等臨床癥狀，患者平臥時肺部無明顯啰音，患者呼吸、心率、血壓、PaO2、SatO2恢復正常;有效：患者心痛、胸悶、等情況得到改善，患者煩躁、咳嗽、發(fā)紺等臨床癥狀得到顯著的改善，患者平臥時肺部啰音等到緩解，患者呼吸、心率、血壓、PaO2、SatO2等得到改善;無效：患者用藥后心衰癥狀、血壓、心率、PaO2、SatO2等沒有改善或病情趨向嚴重[4]。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行處理分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，多組計量資料比較采用方差分析，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組治療前后臨床癥狀、N-末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、左室射血分數(shù)（LVEF）和左室舒張期E峰/A峰（E/A）比值、心率（HR）、呼吸頻率（RR）、氧分壓（PaO2）、氧飽和度（SatO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、癥狀緩解情況等比較，較治療前均有所改善，治療組較對照組改善更為明顯（P<0.05）。見表 2～5。

3 討論

急性左心衰竭多以急性肺水腫為主要表現(xiàn)，多為突發(fā)嚴重呼吸困難、呼吸頻率快，多伴低氧血癥[5]。而低氧血癥可加重心肌損傷，形成惡性循環(huán)[6]。急性左心衰竭發(fā)作時，由于心輸出量減少，引起全身組織缺血缺氧，氧氣是維持生命的主要物質(zhì)，當組織得不到足夠的氧或利用氧發(fā)生障礙，機體的代謝功能就會發(fā)生異常改變，腦為生命活動的重要器官，耗氧量大，腦組織中又缺乏氧儲備，故對缺氧耐受性極差，一旦血氧供應中斷，腦組織首先遭受缺氧影響，如不及時治療，糾正缺氧，往往可導致嚴重后果。缺氧可導致氣管黏膜充血、水腫，氣道痙攣，積聚更多的分泌物，導致中小氣管阻塞，從而誘發(fā)二氧化碳潴留，嚴重者可因腦缺氧而神志模糊，甚至出現(xiàn)血壓下降、心搏驟停，所以迅速緩解缺氧和呼吸困難是成功治療急性左心衰竭關(guān)鍵之一，也是減少并發(fā)癥及提高搶救成功率的關(guān)鍵之一，機械通氣是目前迅速糾正患者的嚴重低氧血癥和酸中毒的最有效方法之一[7]。傳統(tǒng)臨床對急性左心衰竭，多只予常規(guī)治療，如吸氧、強心、利尿、擴血管、平喘等治療，常規(guī)治療經(jīng)氧療無效后就有可能存在腦、心臟等生命重要器官缺氧而發(fā)生不可逆的變化，使后期的并發(fā)癥以及死亡率的增加，如果常規(guī)予氣管插管進行有創(chuàng)通氣可以迅速糾正患者的嚴重低氧血癥和酸中毒及提高搶救成功率，但在臨床工作中發(fā)現(xiàn)此方法無法保留患者正常的生理功能，患者耐受性差，需經(jīng)常應用鎮(zhèn)靜或肌松藥物，存在著機械通氣相關(guān)并發(fā)癥，如聲帶的損傷、呼吸機相關(guān)肺炎、呼吸機相關(guān)肺損傷等，部分患者甚至出現(xiàn)導致呼吸機依賴脫機困難，醫(yī)療費用昂貴，臨床工作中還存在有的患者及家屬會拒絕氣管插管、有創(chuàng)通氣，這也增加了救治難度，導致?lián)尵瘸晒β实南陆?。另外慢性心衰急性失代償?shù)闹欣夏昊颊?，病程長，反復發(fā)作，對治療的依從性下降，病情遷延難愈，生活質(zhì)量低，倘若反復使用有創(chuàng)通氣必然也會形成惡性后果，無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣比較，具有設置簡便、患者易于接受[8]、保留吞咽功能和咳痰功能[9]、不容易繼發(fā)肺損傷和肺部感染等特點，同時避免有創(chuàng)機械通氣的并發(fā)癥，避免或減少鎮(zhèn)靜劑的應用，但是也有人機同步性較差、潮氣量不穩(wěn)定、不利于氣道分泌物引流等缺點，無創(chuàng)通氣與常規(guī)氧療相比，能迅速緩解癥狀，減少并發(fā)癥及提高搶救成功率，所以當發(fā)生急性左心衰竭時即時使用無創(chuàng)通氣可以降低了有創(chuàng)通氣的使用率，降低插管率[10]，縮短病程，減少住院時間及費用，同時也降低了急性左心衰竭的病死率，改善患者生活質(zhì)量。近年來無創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展與完善，無創(chuàng)呼吸機治療急性左心衰竭已被認可有很好的治療效果[11-12]。

急性缺氧時會引起肺血管收縮反應，肺組織內(nèi)肥大細胞、肺泡巨噬細胞、血管內(nèi)皮細胞以及血管平滑肌細胞等能釋放各種血管活性物質(zhì)，如：肥大細胞脫顆粒釋放組胺、VEC釋放PGI2等，吸入性糖皮質(zhì)激素是目前最強的氣道局部抗炎藥物，可通過經(jīng)典途徑和非經(jīng)典途徑發(fā)揮作用[13]，能有效減少炎癥介質(zhì)的釋放，很好的降低氣道高反應性并減少氣道腺體分泌，減輕黏膜水腫[14]，在霧化吸入性糖皮質(zhì)激素中，布地奈德（普米克令舒）起效速度快，霧化效能高，氣道滯留時間長，首過消除率高，全身影響小，對腎上腺皮質(zhì)的抑制作用較低，安全性高[13]。單獨使用無創(chuàng)機械通氣者，霧化吸入時需中斷呼吸機使用，且傳統(tǒng)的霧化吸入需要患者配合以深大呼吸才有利于藥物在呼吸道的有效沉積利用。急性左心衰發(fā)作時患者往往是情緒緊張焦慮，呼吸急促，呼吸肌疲勞等因素難以配合傳統(tǒng)霧化裝置吸入的治療，因此無法獲得顯著的藥物治療效果[15-17]。使用無創(chuàng)呼吸機進行治療，可以使患者的左室后負荷壓力降低，胸腔內(nèi)壓力增加，從而可以使患者的心臟前后負荷有效減少，回心血量顯著減少[18]?；颊咴谖鼩膺^程中，無創(chuàng)呼吸機能提供較低的正壓力，可防止肺泡發(fā)生萎縮，增加氧合力，既可加強氣體交換，有可對抗組織液向肺泡內(nèi)滲透，改善患者通氣情況，從而有利于患者體內(nèi)二氧化碳的排出，有利于氧氣的吸入，改善低氧血癥。呼吸機能產(chǎn)生持續(xù)氣流，不需要患者刻意配合，避免患者做深呼吸等技巧配合而加重呼吸肌疲勞，另外呼吸道內(nèi)保持溫度37℃和濕度95%～100%是黏液纖毛系統(tǒng)正常清除功能的必要條件，經(jīng)無創(chuàng)呼吸機管道霧化吸入藥物，患者只需被動配合，藥物就能被有效吸入播散到下呼吸道，確保患者吸入藥霧有效沉著，提高了呼吸道內(nèi)藥物有效濃度、減少呼吸道黏膜水分丟失、促進呼吸道分泌物排出以保證呼吸道通暢，管道霧化還可以最大程度地減少患者在霧化過程中的藥物外泄浪費。所以常規(guī)治療基礎上加用無創(chuàng)呼吸機聯(lián)合管道霧化吸入普米克令舒能糾正低氧血癥降低呼吸功緩解，減輕心肺負荷，同時減低肺泡表面張力可改善肺部氣體交換減輕缺氧狀態(tài)，另外無創(chuàng)呼吸機聯(lián)合管道霧化吸入既能作為治療急性左心衰竭的緊急救治，也可以為心力衰竭終身治療方法之一。

本研究通過臨床癥狀、N-末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、左室射血分數(shù)（LVEF）和左室舒張期E峰/A峰（E/A）比值、心率（HR）、呼吸頻率（RR）、氧分壓（PaO2）、氧飽和度（SatO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、癥狀緩解時間等方面的對比，表明無創(chuàng)呼吸機聯(lián)合管道霧化吸入治療急性左心衰竭比常規(guī)治療臨床效果更顯著、更能縮短癥狀緩解時間、更能縮短病程、改善患者生活質(zhì)量，并有良好的耐受性，其可作為一項常規(guī)治療措施加以臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1] 葛均波，徐永輝.內(nèi)科學[M].第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：174-176.

[2] 張新超，于學忠.學習與運用歐美學術(shù)理論要同中國的臨床實踐相結(jié)合-談“中國急性心力衰竭急診臨床實踐指南（2017）”撰寫[J].中國急救醫(yī)學，2018，38（1）：14-15.

[3] 臨床診療指南.急診醫(yī)學分冊/中華醫(yī)學會編著[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：199-200.

[4] 周小曼.無創(chuàng)呼吸機治療急性左心衰的效果分析[J].安徽醫(yī)學，2013，34（3）：307-308.

[5] 張倩，齊維鵬，孫曉冬，等.無創(chuàng)呼吸機正壓通氣治療急性左心衰竭的臨床研究[J].心肺血管病雜志，2015，34（9）：686-689.

[6] 林杰，劉德昭，李春來，等.持續(xù)氣道正壓通氣對急性左心衰患者血清NT-proBNP的影響及臨床意義[J].臨床醫(yī)學工程，2012，19（6）：891-893.

[7] 楊成彬.有創(chuàng)機械通氣及無創(chuàng)機械通氣搶救急性重癥左心衰竭的療效[J].中國老年學雜志，2013，33（16）：3863-3865.

[8] 何書平.BiPAP無創(chuàng)呼吸機治療睡眠呼吸暫停綜合征療效觀察[J].中國實用醫(yī)藥，2012，7（28）：60-61.

[9] 牛馳，郭偉，何小軍，等.中國急診科無創(chuàng)正壓通氣應用現(xiàn)狀調(diào)查[J].中華急診醫(yī)學雜志，2018，27（2）：204-207.

[10] 中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會，中國心胸血管麻醉學會急救與復蘇分會.中國急性心力衰竭急診臨床實踐指南（2017）[J].中華急診醫(yī)學雜志，2017，26（12）：1347-1357.

[11] 馮春微，許少輝，廖靜.無創(chuàng)呼吸機通氣治療急性左心衰23例的臨床分析[J].現(xiàn)代預防醫(yī)學，2011，38（16）：3357-3359.

[12] 程小兵.無創(chuàng)呼吸機在搶救急性左心衰中的臨床分析[J].中華肺部疾病雜志，2011，4（5）：405-407.

[13] 中華醫(yī)學會呼吸病學分會《霧化吸入療法在呼吸疾病中的應用專家共識》制定專家組.霧化吸入療法在呼吸疾病中的應用專家共識[J].中華醫(yī)學雜志，2016，96（34）：2696-2708.

[14] 阮祥儉.普米克令舒霧化吸入治療支氣管哮喘急性發(fā)作期的療效觀察[J].吉林醫(yī)學，2012，33（17）：3668-3669.

[15] 張良紅，唐顯俊.急性左心衰竭臨床急性診治分析[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2014，11（6）：118-120.

[16] 黃佐才，徐招柱，劉德忠，等.無創(chuàng)呼吸機輔助通氣聯(lián)合嗎啡治療急性左心衰竭的臨床效果[J].中國醫(yī)藥科學，2016，6（9）：207-209，225.

[17] 張玨.無創(chuàng)呼吸機治療34例急性左心衰的療效研究[J].中國醫(yī)藥導報，2013，10（4）：68-69，71.

[18] 李曉燕.ICU無創(chuàng)正壓通氣治療急性左心衰的臨床觀察[J].中外醫(yī)學研究，2015，13（32）：22-24.

（收稿日期：2018-08-13）