林志美 鄒忠晴 余曉玲 饒進(jìn)

【摘 要】

目的：探討住院患者靜脈血栓形成（venous thromboembolism，VTE）發(fā)生的危險(xiǎn)因素及臨床特點(diǎn)，了解目前臨床靜脈血栓發(fā)生及診治現(xiàn)狀，為臨床進(jìn)一步制定預(yù)防措施及規(guī)范診治方案提供依據(jù)。方法：收集我院2014年1月—2017年1月收治的112例住院本組患者數(shù)據(jù)來自全院除兒科以外所有17個(gè)臨床住院科室VTE患者臨床資料，回顧性分析總結(jié)患者的血栓發(fā)生部位、基礎(chǔ)疾病、治療方案情況。結(jié)果：本組VTE患者血栓發(fā)生的主要部位分布：下肢深靜脈76.79%；下肢淺靜脈16.07%；門靜脈系6.25%；盆腔靜脈、上肢淺靜脈各5.36%；余下分布在肺動(dòng)脈、上肢深靜脈、頭頸部靜脈；合并惡性腫瘤患者25.89%。治療方案：治療組占69.64%，其中低分子肝素組30.35%；低分子肝素+華法林組32.14%；新型藥物組1.79%，其他藥物組3.57%；介入治療組2.56%。結(jié)論：住院患者靜脈血栓形成發(fā)病率高，臨床涉及多學(xué)科；腫瘤、手術(shù)、外傷是DVT重要危險(xiǎn)因素；建議建立完善多學(xué)科聯(lián)合機(jī)制實(shí)現(xiàn)VTE患者的精準(zhǔn)診治。

【關(guān)鍵詞】靜脈血栓形成；危險(xiǎn)因素；臨床特點(diǎn)；治療方案

The Characteristics and Treatmentof 112 Inpatients with Venous Thrombosis

LIN Zhi-mei，Zou zhong-qing，Yu xiao-ling， RAO Jin （Department of Hematology of Affiliated Hospital of Chengdu University， Chengdu 610081，China）

Abstract Objective：

Objective To discuss risk factors and clilical characteristics and to understand the current situation of diagnosis and treatment of inpatients with VTE. Methods：The thrombus sites， underling diseases，therapeutic regimens of 112 cases of inpatients with DVT ，which were from 17 clinical departments except paediatrics ，were collected and analysed from January 2014 to January 2017. Results：The sites distribution of thrombosis in this group was： deep vein of lower limb（76.79%）， superficial vein of lower limb （16.07%）， portal vein（6.25%），pelvic vein（5.36%） ， superficial vein of upper limb （5.36%），pulmonary artery（3.57%）， deep vein of upper limb（2.68%），cephalic vein（1.79%），with malignant tumor（25.89%）.The therapeutic regimens：low-molecular-weight heparin（LMWH） group（30.35%）， LMWH and warfarin group（32.14%），new oral anticoagulants（NOAC） group（1.79%），other drugs group（3.57%），interventional therapy group（2.56%），untreated patients（30.36%）. Conclusion The incidence of venous thrombosis is high in hospitalized patients， which involves multiple disciplines. Tumor， surgery and trauma are important risk factors. It is necessary to establish and improve the multidisciplinary joint mechanism to achieve accurate diagnosis and treatment of VTE patients.

Key words： venous thromboembolism；VTE；Risk factor； Clinical characteristic；Therapeutic regimen

【中圖分類號(hào)】 R197.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A

【文章編號(hào)】 1672-3783（2019）02-03-164-01

靜脈血栓形成（venous thromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓形成及其并發(fā)癥、肺栓塞[1]。它是臨床常見的疾病，尤其老年人。VTE是一個(gè)復(fù)雜的多基因-環(huán)境因素疾病，遺傳因素決定了不同個(gè)體對(duì)血栓形成有著不同的易感性，這種易感性存在的前提下，在一種或多種獲得性因素的誘導(dǎo)下容易導(dǎo)致血栓形成[2]。全面了解VTE的病因和危險(xiǎn)因素，有望實(shí)現(xiàn)對(duì)此類疾病的早期診斷。VTE常見主要獲得性危險(xiǎn)因素包括手術(shù)、活動(dòng)性腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致肢體癱瘓、骨折、女性患者妊娠、產(chǎn)后、口服避孕藥、激素治療等[3]。雖然對(duì)于VTE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素和復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)因素我們已有很清楚的認(rèn)識(shí)，有效的一線、二線預(yù)防也在臨床實(shí)施，但是VTE的發(fā)生情況似乎變化不明顯，甚至還有增加的趨勢(shì)[4]。為深入了解住院VTE患者的發(fā)病及診治現(xiàn)狀，進(jìn)一步加強(qiáng)VTE患者的規(guī)范診療，制定有效合理的預(yù)防措施，減少VTE發(fā)生率，提高早期診斷率，制定合理治療方案及療程，減少血栓合并癥及復(fù)發(fā)率，現(xiàn)將2003—2012年我院收治的112例VTE患者的血栓發(fā)生部位、基礎(chǔ)疾病、治療方案進(jìn)行回顧性分析并總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組112例，男68例，女44例；發(fā)病年齡21～100歲，中位年齡71歲。均經(jīng)血管超聲檢查明確診斷VTE。

1.2 方法 回顧性分析并整理成都大學(xué)附屬醫(yī)院診斷明確的112例VTE住院患者病歷資料，分析其血栓形成部位、基礎(chǔ)疾病、治療方案情況。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 2014年1月至2017年1月住院患者超聲診斷明確深靜脈血栓患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 年齡小于14歲深靜脈血栓患者。

2 結(jié)果

2.1 VTE發(fā)生部位分布情況

本組患者靜脈血栓發(fā)生的部位分布情況：下肢深靜脈86例（76.79%）；下肢淺靜脈18例（16.07%）；門靜脈系7例（6.25%）；盆腔靜脈、上肢淺靜脈各6例（5.36%）；肺動(dòng)脈4例（3.57%）；上肢深靜脈3例（2.68%）；頭頸部靜脈2例（1.79%）；

該組患者下肢深靜脈受累共計(jì)168人次，下肢深靜脈受累情況分布如下：肌間靜脈36例（21.43%），腘靜脈27例（16.07%），股淺靜脈26例（15.48%），脛后靜脈24例（14.29%），股總靜脈17例（10.12%），股深靜脈10例（5.95%），脛前靜脈7例（4.17%），腓靜脈7例（4.17%），髂總靜脈6例（3.57%），髂外靜脈6例（3.57%），髂內(nèi)靜脈2例（1.19%）。

2.2 合并惡性腫瘤及分布情況 本組合并惡性腫瘤患者共29例（25.89%），其中合并肺癌9例（31.03%）；結(jié)直腸癌7例（24.14%）；胃癌3例（10.34%）；血液系統(tǒng)惡性腫瘤3例（10.34%），其中惡性淋巴瘤2例，多發(fā)性骨髓瘤1例；肝癌、膽管癌、胰腺癌、膀胱癌、卵巢癌、宮頸癌、骨轉(zhuǎn)移癌各1例（3.45%）。

2.3 治療情況 本組VTE112例患者接受治療共計(jì)78例，占69.64%，未治療患者34例，占30.36%，治療方案分布情況：單用低分子肝素34例，占治療組的43.59%（34/78），低分子肝素+華法令組36例，占治療組46.15%（36/78），新型抗凝劑組2例，占治療組2.56%（2/78），其他藥物組4例，占治療組5.13%（4/78），介入治療2例，占治療組2.56%（2/78）。

3 討論

VTE包括深靜脈血栓形成、肺栓塞，臨床發(fā)病率高，肺栓塞病死率高達(dá)39%。目前VTE診治面臨的問題和挑戰(zhàn)：1、起病隱匿，突發(fā)性強(qiáng)、診斷滯后，缺乏早期診斷技術(shù)；2、傳統(tǒng)抗栓藥物靶向性差，缺乏定向干預(yù)方法；3、VTE涉及臨床多學(xué)科、多專業(yè)，治療手段各異，需要多科協(xié)同診治。為了提高VTE的防治水平，提高早期診斷及制定合理治療方案，改善VTE患者預(yù)后，減少嚴(yán)重并發(fā)癥，制定總體思路，我們應(yīng)該推動(dòng)建立多學(xué)科協(xié)同創(chuàng)新診療體系。

遺傳因素在靜脈血栓中占主導(dǎo)地位，遺傳因素（凝血、抗凝、纖溶等多種因子的基因異常）占VTE病因60%，這些遺傳因素決定了不同個(gè)體在相同環(huán)境下對(duì)血栓形成的易感性不同，而國內(nèi)一直被忽視。該組VTE患者只有5例經(jīng)血液科會(huì)診后完善了易栓癥相關(guān)檢查，蛋白C、蛋白S缺乏各1例。VTE在不同地區(qū)和人群遺傳背景存在差異，國內(nèi)胡豫[5]等研究結(jié)果提示抗凝蛋白缺乏癥在中國VTE患者中占26%，顯著高于歐美白種人群，歐美白種人群常見凝血因子異常文獻(xiàn)報(bào)道為FV Leiden 18.8%，PT G20210A 7.1%，PS缺乏癥 3.7%，PC缺乏癥2.3%，AT缺乏癥1.8%，而中國VTE常見遺傳因素為抗凝蛋白變異，F(xiàn)V Leiden 18.8%，PT G20210A不存在，PS缺乏癥13.9%，PC缺乏癥11.9%，AT缺乏癥 1.9%，遺傳因素種族差異顯著[5][6][7]，各國醫(yī)師診治時(shí)應(yīng)充分考慮。所以在明確國人血栓危險(xiǎn)因素的前提下，建立科學(xué)可靠的血栓病早期分子診斷體系，能為患者明確血栓病因，制定個(gè)體化抗凝措施，有效預(yù)防血栓再發(fā)生。

除遺傳因素外，VTE多種獲得性危險(xiǎn)因素獲得共識(shí)：1、高齡是VTE最常見的獲得性危險(xiǎn)因素，高齡的易感狀態(tài)主要與血管內(nèi)皮功能下降有關(guān)。多項(xiàng)研究提示60歲以上人群患VTE的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于60歲以下人群[8]。本組患者大于等于65歲患者68人，占60.71%（68/112）；2、復(fù)合性外傷、外科手術(shù)尤其是骨科和神經(jīng)外科手術(shù)是VTE的高危因素，手術(shù)和外傷的血栓風(fēng)險(xiǎn)主要與組織因子釋放、FVIII和纖維蛋白等急性時(shí)相蛋白表達(dá)增多以及肢體制動(dòng)有關(guān)[9]。本組VTE患者中合并創(chuàng)傷、手術(shù)史共計(jì)28例，占25%；3、惡性腫瘤是VTE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血液系統(tǒng)腫瘤發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)最大，其次是肺癌和胃腸道腫瘤。惡性腫瘤導(dǎo)致VTE的機(jī)制主要包括腫瘤促凝物質(zhì)及組織因子釋放、化療和放療、活動(dòng)減少、中心靜脈置管等多種因素有關(guān)[10]。本組合并惡性腫瘤患者共29例（25.89%），其中合并肺癌9例（31.03%）；胃腸道腫瘤共計(jì)10例（34.48%），其中結(jié)直腸癌7例，胃癌3例；血液系統(tǒng)惡性腫瘤3例（10.34%），其中惡性淋巴瘤2例，多發(fā)性骨髓瘤1例。本組患者合并惡性腫瘤例數(shù)最多的是肺癌，其次是胃腸道腫瘤，合并血液系統(tǒng)惡性腫瘤只有3例，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果存在差異，考慮病例數(shù)少有關(guān)。

此外，既往有VTE病史、妊娠期、產(chǎn)褥期、口服避孕藥、長時(shí)間肢體制動(dòng)、過度肥胖、慢性腎功能不全等也是臨床VTE患者常見的獲得性危險(xiǎn)因素[9]。

靜脈血栓常見部位為下肢深靜脈、髂靜脈、股深和股淺靜脈，其次是盆腔靜脈、上腔靜脈及肝靜脈和門靜脈[1]。本組DVT患者受累部位分布以下肢深靜脈為主，占76.79%；下肢淺靜脈16.07%；門靜脈系6.25%；盆腔靜脈、上肢淺靜脈各5.36%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。本組下肢深靜脈受累情況分析發(fā)現(xiàn)以肌間靜脈為主，占21.43%，其次分別是腘靜脈、股淺靜脈、脛后靜脈、股總靜脈、股深靜脈、脛前靜脈、腓靜脈、髂靜脈。

VTE常需要長程維持抗凝治療，目前國內(nèi)外指南推薦方案包括低分子肝素、香豆素類抗凝劑、新型口服抗凝藥，上述藥物各有優(yōu)缺點(diǎn)，從療效比較，上述三類抗凝藥并無明顯差異，但就安全性而言，低分子肝素和新型抗凝與華法林為代表的香豆素類傳統(tǒng)抗凝藥相比有著更低的嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)，一般抗凝治療期間無需監(jiān)測(cè)凝血功能，所有前兩類藥物臨床患者使用更方便。本組患者接受治療共計(jì)78例，占69.64%，未治療患者34例，占30.36%，治療方案分布情況：單用低分子肝素34例，占治療組的43.59%（34/78），低分子肝素+華法令組36例，占治療組46.15%（36/78），新型抗凝劑組2例，占治療組2.56%（2/78），其他藥物組4例，占治療組5.13%（4/78），介入治療2例，占治療組2.56%（2/78）。主要仍是低分子肝素和華法林治療為主，新型抗凝藥使用少考慮受經(jīng)濟(jì)因素影響可能性大。

總之，住院患者靜脈血栓形成發(fā)病率高，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，腫瘤、手術(shù)、外傷是DVT常見重要危險(xiǎn)因素，發(fā)生部位最常見為下肢深靜脈，治療方案以低分子肝素、香豆素類藥物、新型抗凝藥抗凝為主，需結(jié)合患者情況制定個(gè)體化方案和療程，減少復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥。VTE臨床管理仍存在的許多問題：“血栓預(yù)防”概念不夠深入；防治規(guī)范尚不統(tǒng)一；抗凝血液學(xué)監(jiān)測(cè)尚缺乏；對(duì)遺傳分子診斷的認(rèn)識(shí)不足；多學(xué)科聯(lián)合機(jī)制仍需要完善。建議利用醫(yī)院大數(shù)據(jù)平臺(tái)指導(dǎo)臨床實(shí)踐；多學(xué)科專家組制定最優(yōu)抗栓方案，利用多學(xué)科聯(lián)合實(shí)現(xiàn)VTE患者的精準(zhǔn)診治。

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