42 302張兒科門急診處方點(diǎn)評(píng)及不合理處方的帕累托圖分析

劉 艷，季榮星，張娟娟

(河南省省立醫(yī)院藥學(xué)部，河南 鄭州 451162)

兒童是一個(gè)特殊的群體，具有獨(dú)特的生理特點(diǎn)，藥物在其體內(nèi)的吸收、分布、代謝及排泄過程與成人存在差異[1]。因此，不能將兒童作為“縮小”的成人對(duì)待，兒童用藥應(yīng)充分考慮其生理、病理的特殊性?，F(xiàn)對(duì)河南省省立醫(yī)院(簡稱“我院”)兒科門急診處方點(diǎn)評(píng)進(jìn)行回顧性分析，使用帕累托圖對(duì)不合理處方類型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，確定我院兒科門急診不合理處方的主要因素、次要因素和一般因素，并提出管理對(duì)策，為兒科門急診合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，抽取2017年我院所有兒科門急診處方(排除精神、麻醉等特殊處方)，共42 302張。

1.2 處方點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)

按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》[2]處方點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)藥品說明書、《中國國家處方集》及《處方管理辦法》等相關(guān)資料，對(duì)處方的合理性進(jìn)行點(diǎn)評(píng)、分析。

1.3 數(shù)據(jù)分析及帕累托圖的繪制

按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》標(biāo)準(zhǔn)[2]，處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果分為不規(guī)范處方、用藥不適宜處方和超常處方等3類28項(xiàng)。采用Excel軟件處理數(shù)據(jù)，以處方點(diǎn)評(píng)不合理項(xiàng)目為橫坐標(biāo)，以不合理處方數(shù)量為縱坐標(biāo)，做直方圖；以累計(jì)構(gòu)成比為縱坐標(biāo)做折線圖；兩者結(jié)合，繪制帕累托圖。

2 結(jié)果

2.1 處方點(diǎn)評(píng)總體情況

42 302張兒科門急診處方中，不合理處方1 790張，處方不合理率為4.23%。處方平均用藥品種數(shù)為2.00種，處方平均金額為105.16元，抗菌藥物使用率為22.53%，注射劑使用率為28.75%，藥品通用名使用率為 100%，國家基本藥物使用率為27.07%。

2.2 不合理處方類型分布

2017年我院兒科門急診處方不合理類型共涉及18項(xiàng)，共1 816例次，見表1。帕累托圖分析結(jié)果顯示，不合理處方類型中，未寫臨床診斷或臨床診斷不全、用法與用量不適宜的累計(jì)構(gòu)成比在0%～80%區(qū)間內(nèi)，為主要因素；適應(yīng)證不適宜、藥品劑型或給藥途徑不適宜的累計(jì)構(gòu)成比在80%～90%區(qū)間內(nèi)，為次要因素；遴選藥品不適宜、用法與用量含糊不清等14個(gè)類型的累計(jì)構(gòu)成比在90%～100%區(qū)間內(nèi)，為一般因素，見圖1。

表1 2017年我院兒科門急診不合理處方類型分布Tab 1 Distribution of types of irrational prescriptions in pediatric outpatient and emergency department in our hospital in 2017

圖1 2017年我院兒科門急診處方不合理類型的帕累托圖分析Fig 1 Pareto chart of types of irrational prescriptions in pediatric outpatient and emergency department in our hospital in 2017

3 討論

2017年我院兒科門診處方合理率為95.77%，有待進(jìn)一步提高。

3.1 不合理處方分析

3.1.1 處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全：該類不合理處方的構(gòu)成比為42.68%，居處方不合理類型的首位，主要包括以下4個(gè)方面。(1)使用患者就診目的如“開藥”“咨詢”及“檢查”等作為處方的臨床診斷；(2)使用患者疾病狀態(tài)如“嘔吐”“發(fā)熱”等作為處方的臨床診斷；(3)使用漢語拼音縮寫如“wy”(應(yīng)為胃炎)等作為處方的臨床診斷；(4)臨床診斷缺失。

3.1.2 用法與用量不適宜：該類不合理處方的構(gòu)成比為20.92%，居處方不合理類型的第2位，主要集中在β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物全日劑量單次給予。例如，診斷為“肺炎”，處方開具頭孢他啶0.8 g，靜脈滴注，1日1次。頭孢他啶為時(shí)間依賴性抗菌藥物，其半衰期約為2 h，應(yīng)1日2～4次給藥[3]。全日劑量一次給予，將導(dǎo)致血藥濃度高于細(xì)菌最低抑菌濃度的時(shí)間縮短，療效降低，易引起細(xì)菌耐藥；且血藥濃度峰值升高，易引發(fā)不良反應(yīng)。

3.1.3 適應(yīng)證不適宜：該類不合理處方的構(gòu)成比為17.12%，居處方不合理類型的第3位。例如，(1)診斷為“上呼吸道感染”，處方開具抗菌藥物。上呼吸道感染多由病毒引起，主要治療措施是對(duì)癥處理和抗病毒治療，不需要常規(guī)使用抗菌藥物[4]。且如果上呼吸道感染不合理使用抗菌藥物，易引起藥品不良反應(yīng)、耐藥菌增加及不必要的藥物資源浪費(fèi)[4]。(2)診斷為“腹瀉”，處方開具抗菌藥物。腹瀉可由多種病原、多種因素引起[5]，應(yīng)明確為“感染性腹瀉”，方可開具抗菌藥物。

3.1.4 藥品劑型或給藥途徑不適宜：該類不合理處方的構(gòu)成比為8.09%，居處方不合理類型的第4位。例如，處方開具氨溴索注射液，給藥方式為霧化給藥。鹽酸氨溴索注射液的藥品說明書中要求，該藥的給藥方式為靜脈注射，霧化給藥為超說明書用藥[6]。

3.2 處方管理對(duì)策及建議

3.2.1 規(guī)范處方臨床診斷書寫：臨床診斷是藥師審核處方的依據(jù)，臨床診斷的書寫應(yīng)進(jìn)一步規(guī)范。(1)我院計(jì)劃引入國際疾病分類(international classification of diseases，ICD)編碼系統(tǒng)，下一步將加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師的培訓(xùn)，引導(dǎo)醫(yī)師規(guī)范書寫臨床診斷；(2)借助信息化手段，攔截臨床診斷缺失或書寫不規(guī)范的處方。

3.2.2 完善藥品說明書中兒童用藥信息：藥品說明書是載明藥品重要信息的法定文件，是臨床診療中選用藥品的法定指南和藥品合理使用的基礎(chǔ)，然而目前藥品說明書中兒童用藥信息標(biāo)注嚴(yán)重不足。對(duì)15家醫(yī)院兒科常用藥品說明書中兒童用藥信息標(biāo)注情況的調(diào)查結(jié)果顯示，338個(gè)目標(biāo)藥品的660份藥品說明書中，標(biāo)注兒童用法與用量的藥品說明書僅占56.9%，標(biāo)注兒童用法與用量但不明確(如“兒童酌減”或“遵醫(yī)囑”等)的藥品說明書占2.7%[7]。藥品說明書中兒童用藥信息標(biāo)注嚴(yán)重不足是導(dǎo)致兒科處方藥品用法與用量不合理、用法與用量模糊的重要因素。完善藥品說明書中兒童用藥信息是處方管理、合理用藥的基礎(chǔ)，藥品研發(fā)、生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)積極開展兒童藥物臨床試驗(yàn)，完善兒童用藥信息。

3.2.3 制定兒童超說明書用藥標(biāo)準(zhǔn)：超說明書用藥現(xiàn)象在兒科普遍存在。研究結(jié)果顯示，按照用藥記錄條數(shù)統(tǒng)計(jì)，全球范圍內(nèi)門急診兒童超說明書用藥發(fā)生率為5%～58%[8]。國內(nèi)三級(jí)甲等兒童醫(yī)院、婦幼保健院的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，門診超說明書用藥發(fā)生率為29.6%～64.48%[9-12]。目前，已有美國等6個(gè)國家對(duì)超說明書用藥進(jìn)行了相關(guān)立法，允許合理的超說明書用藥[13]。我國也越來越關(guān)注超說明書用藥，但尚無超說明書用藥的相關(guān)立法。2010年，廣東省藥學(xué)會(huì)發(fā)布了《藥品未注冊(cè)用法專家共識(shí)》[14]，這是我國首部由專業(yè)學(xué)會(huì)發(fā)布的超說明書用藥規(guī)范。2016年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)臨床藥理學(xué)組等制定了《中國兒科超說明書用藥專家共識(shí)》[15]，提出了超說明書用藥的對(duì)策和操作流程，但醫(yī)護(hù)人員對(duì)其的知曉率較低[16]。廣東省藥學(xué)會(huì)最新發(fā)布的《超說明書用藥目錄(2018年版)》涉及的兒科用藥也較少。因此，應(yīng)從多角度應(yīng)對(duì)兒童超說明書用藥問題，提高合理用藥水平。(1)國家對(duì)超說明書用藥進(jìn)行立法，明確超說明書用藥的合理性；(2)醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確超說明書用藥的管理制度；(3)學(xué)會(huì)組織應(yīng)制定更多切實(shí)的超說明書用藥專家共識(shí)，為兒科超說明書用藥提供依據(jù)。

3.2.4 完善處方審核機(jī)制：為促進(jìn)合理用藥，目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)多采用事后處方點(diǎn)評(píng)的方法，回顧性抽樣分析處方用藥合理性，通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政干預(yù)促進(jìn)合理用藥，該方法具有一定滯后性和局限性。對(duì)此，可以成立處方審核小組、制定審核依據(jù)及實(shí)施辦法等，實(shí)施處方事前審核模式，提高審方效率和處方合理率[17]?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》規(guī)定，“所有處方均應(yīng)當(dāng)經(jīng)審核通過后方可進(jìn)入劃價(jià)收費(fèi)和調(diào)配環(huán)節(jié)，未經(jīng)審核通過的處方不得收費(fèi)和調(diào)配”。處方事前審核工作的開展將極大提升醫(yī)院合理用藥水平。

綜上所述，本研究通過回顧性分析2017年我院兒科門急診處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，統(tǒng)計(jì)不合理處方類型，使用帕累托圖對(duì)不合理處方類型進(jìn)行分析，找到影響處方合理率的主要因素、次要因素和一般因素。結(jié)果表明，我院兒科門診處方不合理率為4.23%，未寫臨床診斷或臨床診斷不全、用法與用量不適宜是影響處方合理率的主要因素；適應(yīng)證不適宜、藥品劑型或給藥途徑不適宜是影響處方合理率的次要因素。我院藥師應(yīng)針對(duì)上述問題采取有效的干預(yù)措施，減少或避免不合理處方行為，促進(jìn)合理用藥，保障患兒用藥安全。