何磊 榮紹遠

【關鍵詞】股骨近端骨折;DVT;影響因素;發(fā)生率

前言

靜脈血栓形成（VTE）是靜脈血液在血管內不正常凝結所致的疾病，包括深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。DVT是骨科大手術后常見的并發(fā)癥，有臨床表現(xiàn)的患者占少數(shù)，但10%～20%的無癥狀DVT可以進展為有癥狀DVT。深靜脈血栓發(fā)生后可以導致致命性肺栓塞。目前對于骨科大手術后下肢DVT發(fā)生率及影響因素的研究較多集中在全髖關節(jié)置換，全膝關節(jié)置換上，而對于髖部骨折術后的發(fā)生率及影響因素報道不多且存在爭議。因此我們以2017年3月～2018年3月于我院骨科收治的老年髖部骨折患者作為觀察對象，進行了病例對照研究。

材料和方法

1 研究對象

昌平區(qū)醫(yī)院骨科2017年3月～2018年3月收治的髖部骨折并行手術治療的高齡患者66例。其中男性29例，女性37例，年齡69-97歲，平均年齡為76歲。股骨頸骨折21例;股骨粗隆間骨折45例。

2 研究方法

（1）研究對象術前不應用抗凝藥物，術前因合并其他疾病應用抗凝藥物的患者停藥1周后方行手術治療。（2）完善相關檢查后行手術治療，所有患者均采用椎管內麻醉，股骨頸骨折行人工股骨頭置換術，股骨粗隆間骨折行閉合復位股骨近端髓內釘內固定?；颊吒鶕?jù)是否應用抗凝藥物分兩組：應用抗凝治療組含41例，未用抗凝治療組含24例。應用抗凝藥物組在鎮(zhèn)痛泵拔除6小時后給予低分子肝素鈣41001U皮下注射QD（7～10天）。（3）術后7天由同一醫(yī)生行下肢深靜脈超聲檢查。（4）記錄并統(tǒng)計病人的年齡、性別、骨折類型、并發(fā)癥、術前凝血情況、臥床時間、是否應用抗凝藥物、超聲檢查結果等情況。

3 統(tǒng)計方法

根據(jù)超聲結果計算靜脈血栓的發(fā)生率，用SPSS20.0進行統(tǒng)計學分析。對于年齡，性別，手術方式，手術時間，臥床時間，是否應用抗凝藥物，術前凝血情況用卡方檢驗，秩和檢驗等方法進行統(tǒng)計分析，P值小于0.05有統(tǒng)計學意義。

結果

1下肢深靜脈超聲檢查結果

65例患者行下肢深靜脈超聲檢查，超聲結果陽性的有13例，深靜脈血栓的發(fā)生率為20%。近端血栓為5例，遠端血栓為5例，近端合并遠端血栓為3例。另有1例股骨粗隆間骨折患者未行超聲檢查，術后第一天出現(xiàn)喘憋癥狀，胸部強化CT顯示肺動脈栓塞，術后第二天死亡。術后行抗凝治療的患者為41例，未行抗凝患者為24例?？鼓委煹幕颊呦轮铎o脈血栓發(fā)生率為9.8%，近端DVT發(fā)生率為4.9%，未行抗凝治療的患者下肢深靜脈血栓的發(fā)生率為37%，近端DVT發(fā)生率為19.5%。

2 肺栓塞發(fā)生率

肺栓塞的發(fā)生率為1.5%。未發(fā)現(xiàn)明顯出血或具有出血臨床證據(jù)的患者。

3 影響因素統(tǒng)計結果

對于年齡、性別、手術方式、手術時間、臥床時間、是否應用抗凝藥物、術前凝血情況等因素進行分析，只有是否應用抗凝藥物有統(tǒng)計學意義（P=0.033），而其他因素無統(tǒng)計學意義。

討論

19世紀中葉德國病理學家Rudolf Virchow確定了導致DVT形成的三個危險因素：血流緩慢、血液高凝狀態(tài)、血管壁損傷，并一直沿用至今。髖部骨折手術可導致血管壁損傷，臥床導致血流緩慢，創(chuàng)傷所釋放的化學物質又使血液處于高凝狀態(tài)，因此髖部骨折患者屬于下肢深靜脈血栓形成的高危人群。根據(jù)ACCP對于外科患者血栓發(fā)生的危險分級，老年髖部骨折患者屬于極高危。髖部骨折術后患肢一般會腫脹，而下肢深靜脈血栓后最常見的癥狀也是患肢腫脹，髖部骨折術后患者不能根據(jù)癥狀來判斷是否有深靜脈血栓。因此對于髖部骨折患者發(fā)生下肢深靜脈血栓的影響因素進行研究有很重要的臨床意義。

基于上述理論，對可能的危險因素進行了研究，認為應用抗凝藥物可以降低下肢DVT的發(fā)生率，而年齡、性別、手術部位、手術時間、臥床時間、術前凝血情況與血栓形成無統(tǒng)計學意義。目前文獻普遍認為高齡，肥胖，既往血栓史，腫瘤病史，激素治療等是下肢深靜脈血栓的危險因素。本組患者平均年齡為76歲，屬于高齡患者組，因此這有可能是本研究中年齡因素無統(tǒng)計學意義的原因。

下肢DVT有時很隱匿，但會導致致命性的肺栓塞，危害巨大。而近端DVT比遠端更易發(fā)生肺栓塞。目前肺栓塞導致的死亡在國內還沒有引起足夠的重視，而大約10%的院內死亡是因為肺栓塞，1234例患者經外科手術后30天內死亡的住院患者進行尸體解剖，發(fā)現(xiàn)肺栓塞的發(fā)生率為32%，29%的患者死于肺栓塞[1]。歐美國家骨科大手術后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率較高，以往認為亞洲人患下肢深靜脈血栓的比例較低，如新加坡的一項研究顯示髖部經物理措施預防血栓但未經抗凝治療的下肢DVT的發(fā)生率為6.8%[2]。但近年來多項研究已證實亞洲人深靜脈血栓的發(fā)生率與歐美國家相近。亞洲—個多中心研究顯示下肢手術后未用預防措施，DVT的發(fā)生率與歐美國家發(fā)病率接近日。

本研究包括應用抗凝劑及未應用抗凝劑兩組，總的血栓發(fā)生率為20%。應用抗凝劑組為9.8%，近端發(fā)生率為4.9%，未應用抗凝劑組為37%，近端發(fā)生率為19.5%。所得數(shù)據(jù)與國外研究結果相近。根據(jù)既往文獻結合本研究說明我國髖部骨折手術后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率比較高，應給與足夠的重視。應用抗凝治療能夠顯著降低下肢大手術后深靜脈血栓的發(fā)生率，與國內外研究結果相符。

本組研究中肺栓塞患者1例，肺栓塞發(fā)生率為1.5%?？梢婓y部骨折術后肺栓塞的發(fā)生率較高，且一旦發(fā)生即為致命性的，臨床工作中應有充分的認識，骨折臥床的患者突然發(fā)生呼吸困難，應該想到肺栓塞的可能性，行胸部強化CT及D-二聚體檢查，進行排除。

本研究對可能的危險因素進行了研究，認為應用抗凝藥物可以降低下肢DVT的發(fā)生率，而對于高齡患者來說年齡、性別、手術方式、手術時間、臥床時間、術前凝血情況與血栓形成無關。有研究認為高齡與下肢深靜脈血栓形成有很大關系[4]，本研究的患者年齡均偏高，故得出年齡與血栓形成無關的結論。

結論

通過對老年髖部骨折術后下肢深靜脈血栓發(fā)生率的研究發(fā)現(xiàn)，我國老年患者下肢DVT的發(fā)生率較高，接近歐美國家水平。運用抗凝治療能夠降低DVT的發(fā)生率，對于老年髖部骨折患者應引起足夠的重視，術后患者無禁忌癥的情況下應行抗凝治療并綜合各種措施預防下肢DVT的發(fā)生。

[參考文獻]

[1]Lindblad，B，Eriksson，A，Bergqvist，D Autopsy-verified pulmonaryembolism in a surgjcal department： analysis of the period fiom 1951 to1968.BrJ Surg，1991，78：849 852.

[2]Wong KLl， Daruwalla ZJ， Lan CJ. Postoperative venous thrombotic events in Asian elderly patients with surgically treated hip fractureswith and without chemoprophylaxis. Hip Int. 2014 Dec 5;24（6）：650-655

[3]F.Piovella.Deep-vein thrombosis rates after major orthopedicsurgery in Asia.An epidem/ological study based on postoperative screening with centrally adjudicated bilateral venographyJ Thromb Haemost2005，3：2664 2670.

[4]李新建，劉黨勝骨科手術后下肢深靜脈血栓形成的診治體會實用骨科雜志，2011年02期94-95