晉發(fā) 楊健 朱穎等

[摘要] 目的 觀察無痛鎮(zhèn)靜麻醉對高血壓患者支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢（EBUS-TBNA）血壓的影響。 方法 選取2016年1月～2017年12月南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治的胸部強化CT示縱隔及肺門占位病變的高血壓患者70例，其中40例患者在無痛鎮(zhèn)靜麻醉下行EBUS-TBNA檢查（PR組，n = 40），30例在局部麻醉下行EBUS-TBNA檢查（L組，n = 30）。觀察采取兩種麻醉方式檢查時，兩組患者血壓、心率、血氧飽和度的變化，并對麻醉效果、檢查中患者的主觀感受和不良反應(yīng)進行評價。 結(jié)果 L組患者在檢查中、檢查后的血壓與麻醉前的血壓比較均有所上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），PR組患者在檢查中、檢查后的血壓與麻醉前的血壓比較均有所下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）;PR組麻醉效果顯著優(yōu)于L組，確診率明顯高于L組，取材不滿意率明顯低于L組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）;與L組比較，PR組在檢查中更易出現(xiàn)心動過緩，兩組均未出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。 結(jié)論 與局部麻醉比較，無痛鎮(zhèn)靜麻醉能顯著降低患者術(shù)中或術(shù)后血壓，更加適用于高血壓患者EBUS-TBNA檢查。

[關(guān)鍵詞] 超聲引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢;高血壓;利多卡因;丙泊酚;瑞芬太尼

[中圖分類號] R734? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）02（a）-0108-04

[Abstract] Objective To observe the effect of painless sedation and anesthesia on blood pressure in patients with hypertension by endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration biopsy （EBUS-TBNA）. Methods From January 2016 to December 2017， 70 cases of hypertension patients with mediastinal and hilar occupying lesions on chest enhanced CT admitted to the Department of Respiratory Medicine of Jiangning Hospital Affiliated to Nanjing Medical University were selected. EBUS-TBNA examination was performed in 40 patients under painless sedation and anesthesia （PR group， n = 40）， and EBUS-TBNA examination was performed in 30 patients under local anesthesia （L group， n = 30）. The changes of blood pressure， heart rate and blood oxygen saturation in the two groups were observed when the two anesthesia methods were used for examination， and the anesthetic effect， subjective feelings and adverse reactions of the patients in the examination were evaluated. Results Blood pressure of patients in the L group increased during and after examination compared with that before anesthesia， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. The blood pressure of patients in the PR group decreased during and after the examination compared with that before anesthesia， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. The anesthesia effect of PR group was significantly better than that of L group， the diagnosis rate was significantly higher than that of L group， and the satisfaction rate of sampling was significantly lower than that of L group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Bradycardia was more common in PR group than in L group， and no other serious complications were found in both groups. Conclusion Compared with local anesthesia， painless sedation anesthesia can significantly reduce patients′ intraoperative or postoperative blood pressure， which is more suitable for ebus-tbna examination in patients with hypertension.

[Key words] Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration; Hypertension; Lidocaine; Propofol; Remifentanil

臨床縱膈內(nèi)淋巴結(jié)檢測主要通過超聲引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢（endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiratio，EBUS-TBNA）進行組織細胞學(xué)檢查，并具有高準(zhǔn)確性、高敏感性及創(chuàng)傷性低等優(yōu)點[1]。需EBUS-TBNA檢查的患者多伴有并發(fā)癥，其中高血壓屬于最為常見并發(fā)癥之一。有研究[2]提示EBUS-TBNA由于檢查必須經(jīng)氣道精細檢查，因而保持患者上呼吸道通暢與在氣道內(nèi)的長時間操作具有矛盾性。

研究[3]提示EBUS-TBNA的麻醉方式對檢查的正常進行具有密切相關(guān)性。目前，臨床關(guān)于EBUS-TBNA的麻醉方式主要分為局部麻醉和無痛鎮(zhèn)靜麻醉，具體麻醉效果存在分歧。故而，本研究觀察無痛鎮(zhèn)靜麻醉方式用于高血壓患者支氣管內(nèi)EBUS-TBNA時，對患者血壓的影響，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2017年12月南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院收治的需要行EBUS-TBNA檢查的高血壓患者70例，性別不限，按照麻醉措施將其分無痛鎮(zhèn)靜麻醉下EBUS-TBNA檢查組（PR組，n = 40）和局部麻醉下行EBUS-TBNA檢查組（L組，n = 30）。L組年齡61～76歲，平均（67.5±14.7）歲，體重57～79 kg，平均（65.5±12.9）kg;PR組年齡60～75歲，平均（64.90±12.23）歲，體重55～78 kg，平均（63.3±11.5）kg。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn)：7 d內(nèi)接受過全身麻醉;1個月內(nèi)接受過試驗性藥物;14 d內(nèi)應(yīng)用α2受體激動藥;手術(shù)前1 h內(nèi)靜注或4 h以內(nèi)口服或肌內(nèi)注射阿片類藥物;伴有房室傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重心肝肺腎等合并癥;過度肥胖及患有睡眠呼吸暫停綜合征的患者。

1.2 方法

PR組：40例患者無痛鎮(zhèn)靜麻醉下行EBUS-TBNA檢查，術(shù)前準(zhǔn)備完善后，患者取仰臥位，監(jiān)測患者血壓、心率和脈搏、血氧飽和度，靶控輸注丙泊酚及瑞芬太尼，經(jīng)氣管間斷注入2 mL利多卡因（5%），盡量避免患者躁動和嗆咳。先行支氣管鏡檢查以清理氣管道內(nèi)分泌物;經(jīng)鼻支氣管鏡置入，依據(jù)CT掃描提示確定穿刺角度、深度及具體部位;到達理想穿刺點后，TBNA專用活檢穿刺針插入氣道，采用推進法結(jié)合穿透氣道壁刺入腫物或淋巴結(jié)，穿刺針適當(dāng)不同方向抽動幾下以提高獲得標(biāo)本的機會;穿刺針拔出后將標(biāo)本噴涂于載玻片上，95%乙醇固定后送檢。

L組：30例患者在局部麻醉下行EBUS-TBNA檢查，術(shù)前準(zhǔn)備完善后，患者取仰臥位，監(jiān)測患者血壓、心率和脈搏、血氧飽和度，常規(guī)局部噴霧及利多卡因（5%）對咽喉部進行局部麻醉;給藥后囑咐患者平臥，經(jīng)口腔插支氣管鏡，進入器官后再給予5 mL利多卡因（5%）注入氣道，其余步驟同PR組。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 生命體征觀測? 比較兩組患者在靜息狀態(tài)（T0）、入鏡前（T1）、檢查中（過聲門后10 min，T2）、出鏡即刻（T3）4個時間心率、血氧飽和度、舒張壓、收縮壓。

1.3.2 麻醉效果評價? 評判標(biāo)準(zhǔn)[4]如下，優(yōu)：順利插管進鏡，無陣咳及惡心反射，纖維支氣管鏡通過會厭、聲門、氣管及支氣管時無咳嗽或輕度咳嗽，檢查能順利完成?？桑翰骞苓M鏡過程有惡心反射，咳嗽程度較重，但無明顯發(fā)紺及憋氣。差：插管進鏡不順利，鏡體進入氣管后，患者有劇烈嗆咳、憋氣，輕度發(fā)紺，不能完成檢查。

1.3.3 取材情況評價? 淋巴結(jié)針吸活檢液體部分涂片中如可見多個淋巴細胞團，或有診斷意義的細胞，認為取材滿意;出現(xiàn)大量紅細胞或有核細胞很少，則認為取材不滿意[5]。

1.3.4 耐受度及不良反應(yīng)評價? 患者耐受度評價采用3分利克特量表[6]進行評價，包括操作時是否感覺不適，是否有呼吸困難、咳嗽、胸痛等癥狀;無上述狀況記1分，輕度記2分，嚴(yán)重記3分;分值越低表示患者耐受度越高。記錄麻醉后惡心嘔吐（術(shù)中至術(shù)后6 h）、呼吸抑制、嚴(yán)重心動過緩（HR<50次/min），內(nèi)窺鏡穿刺時氣胸、縱隔氣腫、縱隔大血管破裂出血等嚴(yán)重并發(fā)癥等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

統(tǒng)計軟件應(yīng)用SPSS 19.0對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，兩兩比較用LSD-t檢驗;計數(shù)資料采用百分率表示，等級資料比較采用秩和檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者生命體征比較

L組患者EBUS-TBNA檢查時，T2、T3時心率、收縮壓、舒張壓較T0時顯著升高（均P < 0.05），PR組患者EBUS-TBNA檢查時，T1、T2、T3時收縮壓、舒張壓，與靜息狀態(tài)下的收縮壓、舒張壓比較均下降（均P < 0.05），且PR組T2、T3時心率、收縮壓、舒張壓低于同時間點L組。見表1。

2.2 兩組患者麻醉效果比較

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況

與L組比較，PR組在檢查中更易出現(xiàn)心動過緩，兩組均未出現(xiàn)呼吸抑制等不良反應(yīng)。兩組患者操作過程中除內(nèi)窺鏡穿刺點少許出血外，未發(fā)現(xiàn)氣胸、縱隔氣腫、縱隔大血管破裂出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

縱隔病變不易獲取病理和細胞學(xué)標(biāo)本，目前多行縱隔鏡或開胸活檢，但此兩項檢查創(chuàng)傷大、費用高[7-9]。經(jīng)支氣管鏡針吸活檢（TBNA）定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、陽性率高、操作方便，使纖支鏡的檢查范圍由腔內(nèi)病灶擴展至腔外、縱隔內(nèi)病灶，可對縱隔內(nèi)淋巴結(jié)進行針吸活檢，從而提高縱隔病變尤其是結(jié)節(jié)病的診斷陽性率[10-11]。但進行縱隔內(nèi)淋巴結(jié)患者多伴有并發(fā)癥，其中高血壓最為常見。

氣道內(nèi)超聲檢查是將超聲微探頭通過支氣管鏡的活檢通道進入到氣道內(nèi)掃描，能檢查到氣道管壁及管壁外的病變[12]。TBNA的最大優(yōu)勢是通過穿刺針穿到管壁外取得病變組織，能大大提高診斷率[13-14]。但常規(guī)的TBNA進針時不能窺見病變組織，操作較盲目，降低了陽性率且有誤傷氣道周圍正常器官的風(fēng)險[15]。EBUS引導(dǎo)能明顯提高TBNA的陽性率、并能減少穿刺次數(shù)，且對人體無損害、在支氣管鏡室即可操作[16-17]。因此TBNA可作為日常纖支鏡檢查中的一個重要項目，解決臨床上縱隔疾病診斷難的問題，提高縱隔病變診斷陽性率。

現(xiàn)階段TBNA的進行主要于局麻狀態(tài)下進行，操作時間較長，患者較為痛苦，接受程度低，但關(guān)于全麻狀態(tài)的檢查資料較為缺乏[18]。本研究各組患者生命體征比較無痛鎮(zhèn)靜麻醉下EBUS-TBNA檢查時在麻醉后、入鏡時、檢查中、檢查后的收縮壓、舒張壓，與麻醉前的收縮壓、舒張壓比較均有所下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義;心率、血氧飽和度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，局部麻醉下EBUS-TBNA檢查時，在麻醉后收縮壓、舒張壓，與麻醉前的收縮壓、舒張壓比較均有所下降，但檢查中患者心率、收縮壓、舒張壓較檢查前顯著升高，與同時間點無痛鎮(zhèn)靜麻醉檢查比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義;血氧飽和度在兩組患者組內(nèi)各時間點及組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。上述結(jié)果提示EBUS-TBNA檢查過程中無痛鎮(zhèn)靜麻醉較局部麻醉能顯著降低患者術(shù)前或術(shù)中心率、血壓，臨床效果更好。

不良反應(yīng)發(fā)生情況結(jié)果顯示與L組比較，PR組在檢查中更易出現(xiàn)心動過緩，但兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組均未出現(xiàn)呼吸抑制等不良反應(yīng)。兩組患者操作過程中除內(nèi)窺鏡穿刺點少許出血外，未發(fā)現(xiàn)氣胸、縱隔氣腫、縱隔大血管破裂出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。上述結(jié)果提示高血壓患者EBUS-TBNA檢查進行無痛鎮(zhèn)靜麻醉安全性更高。

各組患者麻醉效果比較結(jié)果顯示，無痛鎮(zhèn)靜麻醉效果顯著優(yōu)于局部麻醉;PR組確診率明顯高于L組;取材不滿意率明顯低于L組。上述結(jié)果說明與局部麻醉比較，無痛鎮(zhèn)靜麻醉麻醉效果更好，取材過程加通暢，滿意度更高。支氣管鏡作為一類入侵式檢查，能夠?qū)粑喇a(chǎn)生損傷和刺激，進而致使支氣管痙攣，加劇血流動力波動甚至出現(xiàn)低血氧癥，增加手術(shù)風(fēng)險程度，影響檢查最終結(jié)果[19-20]。無痛鎮(zhèn)靜可使患者處于完全放松狀態(tài)，TBNA檢查時并不會表現(xiàn)出屏氣、嗆咳、惡心及嘔吐等不良反應(yīng)，檢查過程更加易行方便，安全性更高，因而取材滿意度及確診率更高。

綜上所述，與局部麻醉比較，無痛鎮(zhèn)靜麻醉能顯著降低患者術(shù)前或術(shù)中心率、血壓，更加適用于高血壓患者EBUS-TBNA檢查。

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（收稿日期：2018-07-31? 本文編輯：封? ?華）