李靜 殷紅專

[摘要] 目的 探討加速康復(fù)外科（FTS）理念在結(jié)腸癌切除術(shù)后胃腸功能恢復(fù)中的應(yīng)用效果。 方法 選取2016年5月～2018年2月中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院收治的行結(jié)腸癌切除術(shù)的患者99例為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為對照組（n = 49）和研究組（n = 50）。對照組患者采用常規(guī)圍術(shù)期處理，研究組在此基礎(chǔ)上同時進行FTS護理干預(yù)。比較兩組患者臨床指標、胃腸功能情況。比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d血清白細胞介素-6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）及血清淀粉樣蛋白A（SAA）水平。觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 研究組住院時間、肛門首次排氣時間、第1次排便時間、恢復(fù)普食時間均較對照組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）;而兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。兩組患者術(shù)后3、7 d IL-6、CRP以及SAA水平均較術(shù)前升高，術(shù)后7 d IL-6、CRP以及SAA水平均低于術(shù)后3 d（P < 0.05）;研究組術(shù)后3、7 d IL-6、CRP、SAA水平均低于對照組（P < 0.05）。研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%（5/50），顯著低于對照組的30.61%（15/49），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 結(jié)腸癌切除術(shù)后給予FTS護理干預(yù)，可顯著改善臨床指標，促進胃腸功能恢復(fù)，并有效改善患者炎性反應(yīng)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，具有一定的臨床應(yīng)用價值。

[關(guān)鍵詞] 加速康復(fù)外科理念;結(jié)腸癌切除術(shù)后;胃腸功能;臨床應(yīng)用

[中圖分類號] R656.9? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）02（a）-0169-04

[Abstract] Objective To explore the application effect of fast-track surgery （FTS） concept in gastrointestinal function recovery after colon cancer resection. Methods A total of 99 patients who underwent colon cancer resection from May 2016 to February 2018 in Shengjing Hospital of China Medical University were selected as study subjects. Patients were randomly divided into control group （n = 49） and research group （n = 50） according to the random number table method. Patients in the control group were treated with routine perioperative management， and patients in the study group were treated with FTS nursing intervention on this basis. Clinical indexes and gastrointestinal function were compared between the two groups. Serum levels of interleukin-6 （IL-6）， C-reactive protein （CRP） and serum amyloid protein A （SAA） were compared between the two groups before surgery， 3 days after surgery and 7 days after surgery. The postoperative complications of the two groups were observed. Results Hospitalization time， first anal exhaust time， first defecation time and recovery time of normal diet in the study group were all shorter than those of the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. However， there was no significant difference in intraoperative blood loss and operation time between the two groups （P > 0.05）. 3， 7 days after surgery， IL-6， CRP and SAA levels of the two groups were higher than those before surgery， and IL-6， CRP and SAA levels at 7 days after surgery were lower than those 3 days after surgery. IL-6， CRP and SAA levels at 7 days after surgery were all lower than 3 days after surgery （P < 0.05）. IL-6， CRP and SAA levels of the study group were lower than those of the control group 3， 7 days after surgery （P < 0.05）. The incidence of postoperative complications in the study group was 10.00% （5/50）， which was significantly lower than 30.61% （15/49） in the control group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion After colon cancer resection， FTS nursing intervention can significantly improve clinical indicators， promote the recovery of gastrointestinal function， and effectively improve patients′ inflammatory response， reduce the incidence of complications， which has certain clinical application value.

[Key words] Fast track surgery concept; Colon cancer resection; Gastrointestinal function; Clinical application

結(jié)腸癌是常見的發(fā)生于結(jié)腸部位的消化道惡性腫瘤，發(fā)病率占胃腸道腫瘤的第3位[1]。據(jù)統(tǒng)計，各國每年死于結(jié)腸癌的病例約為60萬，給人類健康及生命安全帶來嚴重威脅[2]。手術(shù)是治療該病的金標準，腹腔鏡下結(jié)腸癌切除術(shù)是其主要治療辦法，但該手術(shù)的圍術(shù)期腸道準備對手術(shù)效果影響較大，極易增加術(shù)后疼痛感，同時術(shù)后由于創(chuàng)傷、麻醉、疾病本身帶來的恐懼感以及病理變化，常導(dǎo)致患者胃腸功能紊亂及持續(xù)的炎性反應(yīng)，影響患者術(shù)后恢復(fù)[3]。加速康復(fù)外科（FTS）理念是指全面優(yōu)化圍術(shù)期護理及治療方式，以減少外科手術(shù)帶來的疼痛、風(fēng)險，幫助患者快速康復(fù)的一種圍術(shù)期處理理念[4]。本研究通過對中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的結(jié)腸癌患者給予FTS理念干預(yù)，觀察其對患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的影響，以期為臨床術(shù)后護理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月～2018年2月我院收治的行結(jié)腸癌切除術(shù)的患者99例為研究對象。納入標準：①所有患者均經(jīng)病理證實為結(jié)腸癌患者;②均行腹腔鏡手術(shù)治療;③意識清晰，能配合本次研究者;④各項生命體征平穩(wěn);⑤患者及其家屬知情本研究并簽署同意書。排除標準：①伴肝、腎、肺等臟器功能障礙者;②伴全身性慢性疾病者;③既往有腹部手術(shù)史者;④腫瘤遠處轉(zhuǎn)移者;⑤伴凝血功能障礙者。根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為對照組（n = 44）和研究組（n = 45），兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準同意。

1.2 方法

兩組患者手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，其中對照組患者采用常規(guī)圍術(shù)期處理，具體如下：術(shù)前禁水6 h，禁食12 h，手術(shù)前晚、術(shù)晨進行常規(guī)灌腸，常規(guī)留置導(dǎo)尿管、胃管，不設(shè)置特殊保暖措施，術(shù)中不限制補液量，術(shù)后進行常規(guī)補液，術(shù)后劇烈疼痛時給予肌注止痛藥，術(shù)后下床活動依據(jù)患者自愿與否，肛門排氣后拔除胃管，進流食，逐漸過渡至半流質(zhì)直至恢復(fù)正常飲食，術(shù)后3～4 d拔除導(dǎo)尿管，術(shù)后6～7 d拔除引流管。研究組在此基礎(chǔ)上同時進行FTS護理干預(yù)，具體如下：①術(shù)前準備。主管醫(yī)生及責(zé)任護士告知患者FTS相關(guān)知識，使之更好的配合手術(shù)治療及護理，并對患者進行心理輔導(dǎo)，消除患者恐懼心理，豎立其戰(zhàn)勝疾病的信心。術(shù)前6 h服用100 mL橄欖油，術(shù)前2 h口服200 mL糖水，使患者不在饑餓的情況下進行手術(shù)。常規(guī)留置胃管、導(dǎo)尿管。②術(shù)中護理。手術(shù)室內(nèi)需控制溫度至22～24℃，濕度維持50%～60%，同時加強術(shù)中覆蓋，避免不必要的暴露。腹腔沖洗用鹽水溫度控制在37℃左右?？刂戚斠毫?2000 mL/d。③術(shù)后護理?；颊呋夭》亢蠼o予中流量吸氧，并監(jiān)測患者生命體征。患者清醒后，若生命體征穩(wěn)定，術(shù)后6 h可取半坐臥位，適當(dāng)活動雙下肢。術(shù)后1 d拔除胃管、導(dǎo)尿管，并由護士幫助患者下床活動，逐日增加活動量。術(shù)后若無腹痛、腹脹，且腸鳴音恢復(fù)，可進流食，每2小時約100 mL，6次/d，逐漸過渡至半流質(zhì)，直至恢復(fù)正常飲食?？刂戚斠毫?40 mL/kg。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床指標、胃腸功能情況? 比較兩組患者術(shù)中出血量、住院時間、手術(shù)時間以及肛門首次排氣時間、第1次排便時間、恢復(fù)普食時間。

1.3.2 炎性因子? 于術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d采集患者清晨空腹靜脈血4 mL，以離心半徑13 cm，3000 r/min離心8 min，取上清液，置于-30℃冰箱中待測。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清白細胞介素-6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）及血清淀粉樣蛋白A（SAA）水平。試劑盒購自雅培生物科技工程有限公司（生產(chǎn)批號：20160822），嚴格遵守試劑盒操作說明書進行操作。

1.3.3 并發(fā)癥? 觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肺部感染、切口感染、腸瘺、泌尿系統(tǒng)感染。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標、胃腸功能情況比較

研究組住院時間、肛門首次排氣時間、第1次排便時間、恢復(fù)普食時間均較對照組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）;而兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.2 兩組患者炎性因子情況比較

兩組患者術(shù)前IL-6、CRP以及SAA水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）;兩組患者術(shù)后3、7 d IL-6、CRP以及SAA水平均較術(shù)前升高，術(shù)后7 d IL-6、CRP以及SAA水平均低于術(shù)后3 d（P < 0.05）;研究組術(shù)后3、7 d IL-6、CRP、SAA水平均低于對照組（P < 0.05）。見表3。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較

3 討論

近年來，隨著人們生活水平的改善，結(jié)腸癌的發(fā)病率不斷提高。結(jié)腸癌是由環(huán)境或遺傳等多種致癌因素共同作用下發(fā)生的惡性病變，腹腔鏡下結(jié)腸癌切除術(shù)是治療早期結(jié)腸癌的常用術(shù)式[5-6]。該術(shù)式具有術(shù)野清晰、對呼吸影響小、術(shù)后恢復(fù)快等特點，雖然腹腔鏡技術(shù)已日趨成熟，然而這種侵入性治療及創(chuàng)傷常使患者處于高應(yīng)激狀態(tài)，機體發(fā)生一系列神經(jīng)內(nèi)分泌變化，包括炎性應(yīng)激、感染、胃腸功能紊亂等，嚴重影響預(yù)后[7]。由于大部分的患者在接受手術(shù)前均存在免疫功能下降以及營養(yǎng)不良現(xiàn)象，因此，對傳統(tǒng)的圍術(shù)期處理進行優(yōu)化具有重要的臨床意義。FTS是采用多學(xué)科、多形式的干預(yù)方法，主要從以下三個方面進行干預(yù)：①術(shù)前患者生理與心理的準備;②術(shù)中減少治療設(shè)備的應(yīng)激性;③術(shù)后阻斷傳入神經(jīng)對應(yīng)激反應(yīng)的傳導(dǎo)[8-10]。既往研究表明，微創(chuàng)外科基礎(chǔ)上的FTS護理干預(yù)很大程度上減少了患者生理、心理上的創(chuàng)傷[11]。

本研究結(jié)果顯示，研究組住院時間、胃腸功能恢復(fù)時間均較對照組短，而術(shù)中出血量、手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。提示結(jié)腸癌切除術(shù)后給予FTS護理干預(yù)，可加快胃腸功能恢復(fù)時間，縮短住院時間，這主要是由于FTS強調(diào)控制術(shù)中、術(shù)后輸液量，若術(shù)中、術(shù)后補液過多會提高患者術(shù)后心肺疾病的發(fā)病率，延遲患者胃腸功能恢復(fù)，術(shù)后輸液量控制在40 mL/kg以內(nèi)，可使患者盡早進食，促進胃腸功能恢復(fù)[12-13]。而術(shù)中出血量、手術(shù)時間比較不明顯則可能是由于FTS護理干預(yù)對其影響不大，后續(xù)將擴大樣本量作進一步研究。炎性應(yīng)激時機體受到創(chuàng)傷后所出現(xiàn)的反應(yīng)，IL-6、CRP及SAA是均是常見的急性反應(yīng)介質(zhì)，其中IL-6是一種促炎因子，多由內(nèi)皮細胞、T細胞、單核-巨噬細胞等產(chǎn)生，是機體在應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)下介導(dǎo)免疫調(diào)節(jié)及炎癥損傷的重要細胞因子之一，IL-6可促進炎性反應(yīng)，也可激活補體表達CRP，加重細胞損傷[14]。CRP是機體受到組織損傷時在IL-6誘導(dǎo)下產(chǎn)生的急性蛋白，其水平的升高可提示機體損傷程度[15]。SAA是新近發(fā)現(xiàn)的又一種急性時相反應(yīng)蛋白，主要由肝細胞合成，其敏感程度高于CRP，正常情況下以微量水平存在，當(dāng)機體受到炎癥刺激4～6 h后，其水平迅速上升，可達1000倍以上[16]。本研究中兩組患者術(shù)后炎性因子水平均提高，但術(shù)后7 d IL-6、CRP以及SAA水平均低于術(shù)后3 d，且研究組術(shù)后炎性因子水平均低于對照組，提示術(shù)后兩組患者均產(chǎn)生不同程度的炎性應(yīng)激，研究組患者經(jīng)FTS干預(yù)后，炎性應(yīng)激得到明顯緩解。黃花香[17]研究表明，腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)患者給予FTS干預(yù)，對機體炎性反應(yīng)、胃腸功能均有較好的恢復(fù)作用。本研究與其結(jié)果基本一致，究其原因，F(xiàn)TS應(yīng)用于結(jié)腸癌切除術(shù)患者，在有效暴露術(shù)野的前提下，盡可能采取小切口，減少手術(shù)創(chuàng)傷，且圍術(shù)期控制液體輸入量避免液體負荷過重加重機體損傷，加之術(shù)中注意保暖，以防低體溫誘發(fā)術(shù)后切口感染、凝血功能障礙等，從而降低機體因手術(shù)創(chuàng)傷帶來的炎性反應(yīng)，促進機體恢復(fù)[18-20]。另研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，說明FTS在結(jié)腸癌切除術(shù)后安全性較好，可明顯降低并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，結(jié)腸癌切除術(shù)后給予FTS護理干預(yù)，可有效縮短住院時間、肛門首次排氣時間、第1次排便時間、恢復(fù)普食時間，減輕患者炎性應(yīng)激，同時降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-07-10? 本文編輯：封? ?華）