王春燕 彭康

[摘要] 對(duì)彭康教授運(yùn)用全蝎免煎劑治療頭痛的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。頭痛是臨床常見病證，病因繁多，機(jī)制復(fù)雜。彭教授臨證認(rèn)為治療復(fù)雜的頭痛患者時(shí)，應(yīng)以益氣活血、化痰通絡(luò)、熄風(fēng)止痛為法，以補(bǔ)陽還五湯、補(bǔ)中益氣湯、柴胡疏肝散、桃紅四物湯等為基礎(chǔ)方，靈活化裁，注重從肝論治，加用蟲類藥物全蝎平肝熄風(fēng)、搜風(fēng)通絡(luò)，將全蝎免煎劑巧妙地運(yùn)用到頭痛病臨床治療中，亦對(duì)后學(xué)有所啟迪。

[關(guān)鍵詞] 彭康;全蝎免煎劑;頭痛

[中圖分類號(hào)] R249? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）02（a）-0141-04

[Abstract] To summarize the clinical experience of Professor PENG Kang on treating headache with scorpio concentrate granules. Headache is a common clinical disease， with various etiologies and complicated mechanisms. Professor PENG thinks that patients with complex headache should be treated with tonifying qi and blood， eliminating phlegm and free channels， extinguishing wind to relieve pain for the law. Prescriptions on the basis of Buyang Huanwu Decoction， Buzhong Yiqi Decoction， Chaihu Shugan Decoction and Taohong Siwu Decoction are used. Professor PENG pays attention to treat from liver， and adds with insect medicine scorpion to relieve the liver and extinguish the wind， expel the wind to dredge collaterals. Professor PENG flexibly uses scorpio concentrate granules in treating headaches which enlightens the later studies.

[Key words] Professor PENG Kang; Scorpio concentrate granules; Headache

彭康教授師承國(guó)醫(yī)大師顏正華教授和中央軍委保健醫(yī)師臧堃堂教授，現(xiàn)為南方醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師、第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。彭康教授從事中醫(yī)藥臨床、教學(xué)及科研工作三十余年，醫(yī)教皆精，學(xué)驗(yàn)俱豐，主攻方向?yàn)橹嗅t(yī)腦病，在頭痛的中醫(yī)藥治療方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。筆者為第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，在臨床跟師彭康教授過程中受益匪淺，現(xiàn)將彭康教授巧用全蝎免煎劑治療頭痛驗(yàn)案總結(jié)如下：

1 病案舉例

案1：患者李某，女，53歲，2018年1月4日到我院就診。主訴：反復(fù)頭痛1年余。簡(jiǎn)要病史：患者1年前不慎摔倒致頭部受傷，繼發(fā)頭痛，以左側(cè)為甚，疼痛呈陣發(fā)性刺痛性質(zhì)，伴左側(cè)耳鳴，雙上肢麻木，反酸，食欲差，睡眠差，舌暗紅，苔薄白，脈濡細(xì)澀。彭康教授四診后中醫(yī)診斷為頭痛，證屬氣虛血瘀、肝陽上亢;西醫(yī)診斷為外傷后頭痛。中醫(yī)治以益氣活血、平肝潛陽，方用補(bǔ)陽還五湯加減，具體用藥如下：黃芪25 g、赤芍10 g、川芎15 g、丹參10 g、延胡索20 g、柴胡10 g、制吳茱萸5 g、葛根30 g、黃連5 g、地龍10 g、煅磁石30 g、煅瓦楞子15 g、法半夏9 g、神曲10 g、炒稻芽15 g、炒麥芽15 g、甘草5 g、免煎全蝎3 g（沖服）。共14劑。2018年2月18日復(fù)診，頭痛、反酸較前緩解，但仍耳鳴，予上方去法半夏、煅瓦楞子，加天麻10 g，服藥2個(gè)月后，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

中醫(yī)辨病辨證分析：此患者為外傷后頭痛，一是患者頭部突然遭受急劇的外力沖擊，氣血運(yùn)行受阻成瘀，瘀阻腦脈，不通則痛;二是患者年老體衰，脾胃虧虛，脾虛失于運(yùn)化，氣血生化乏源則氣虛，氣虛無力運(yùn)血，腦髓失充，清竅失養(yǎng)，不榮則痛;三是患者久病情緒郁悶，肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，肝陽上亢，絡(luò)脈失于條達(dá)，腦絡(luò)拘急而痛。

彭康教授認(rèn)為，治療此類復(fù)雜頭痛，在益氣活血通絡(luò)止痛的同時(shí)，亦需從肝論治，重視平肝熄風(fēng)通絡(luò)，加用蟲類藥物搜風(fēng)通絡(luò)。正如《臨證指南醫(yī)案·頭痛》云：“如陽虛濁邪阻塞，氣血瘀痹而為頭痛者，用蟲蟻搜逐血絡(luò)，宣通陽氣為主[1]”。故彭康教授治療此類頭痛時(shí)用補(bǔ)陽還五湯加減，配合全蝎免煎劑沖服。全蝎辛、平，歸肝經(jīng)，性善走竄，能熄風(fēng)止痙、通絡(luò)止痛。同時(shí)注重加用頭痛的引經(jīng)藥物，正如《丹溪心法·頭痛》云：“頭痛須用川芎，如不愈各加引經(jīng)藥。太陽川芎，陽明白芷，少陽柴胡，太陰蒼術(shù)，少陰細(xì)辛，厥陰吳茱萸。如肥人頭痛，是濕痰，宜半夏、蒼術(shù)。如瘦人，是熱，宜酒制黃芩、防風(fēng)”[2]。此案中以黃芪為君藥補(bǔ)氣;赤芍、川芎、丹參、延胡索為臣藥活血通絡(luò);柴胡疏肝解郁，亦為少陽頭痛引經(jīng)藥;吳茱萸為厥陰頭痛引經(jīng)藥;黃連、葛根清熱;地龍清熱平肝定驚;煅磁石平肝潛陽;患者反酸、食欲差，加用煅瓦楞子收斂制酸，法半夏燥濕和胃，神曲、炒麥芽、炒稻芽消食和胃;天麻平肝潛陽;甘草調(diào)和諸藥。全方共奏益氣活血、平肝潛陽之效，故臨床療效顯著。

案2：患者劉某，女，55歲，2018年1月18日到我院就診。主訴：反復(fù)發(fā)作頭痛2年余、加重10 d。簡(jiǎn)要病史：患者2年前出現(xiàn)頭痛，呈全頭痛，疼痛性質(zhì)為麻痛，容易疲勞、煩躁，短氣，動(dòng)則汗出，全身乏力，睡眠差、多夢(mèng)，舌質(zhì)淡紅有齒痕，苔薄白膩，脈濡細(xì)。既往有高血壓病史，血壓控制尚理想。彭康教授四診合參后，中醫(yī)診斷為頭痛，證屬氣虛痰濕肝旺;西醫(yī)診斷為血管性頭痛。中醫(yī)治以益氣化痰、除濕潛陽，方用補(bǔ)中益氣湯加減，具體用藥如下：黃芪20 g、黨參15 g、白術(shù)10 g、陳皮10 g、當(dāng)歸 10 g、蒼術(shù)10 g、川芎10 g、延胡索20 g、地龍10 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g、夜交藤30 g、酸棗仁20 g、白芷10 g、葛根30 g、羌活10 g、免煎全蝎3 g（沖服）。共7劑。2018年1月25日復(fù)診，頭痛緩解，睡眠較前改善，仍煩躁、汗出，予上方去當(dāng)歸，加山梔子15 g、天花粉10 g。癥狀逐步緩解，守前方治療1個(gè)月后諸癥明顯改善。

中醫(yī)辨病辨證分析：患者老年女性，年老體衰，臟腑虧虛，土虛木乘，脾虛而肝旺乘脾，脾失運(yùn)化，氣血生化乏源，氣虛無力運(yùn)化水濕，濕聚生痰，痰濁上蒙清竅，清竅不利，故發(fā)為本病。

彭康教授以補(bǔ)中益氣湯為基礎(chǔ)方益氣健脾、化痰除濕，脾運(yùn)健則食欲佳、氣血旺;加用蒼術(shù)健脾燥濕;山梔子、天花粉清熱除濕;川芎、延胡索行氣止痛;地龍清熱平肝通絡(luò);生龍骨、生牡蠣、夜交藤、酸棗仁鎮(zhèn)靜潛陽安神;白芷、川芎、葛根、羌活為頭痛的引經(jīng)藥;全蝎為血肉有情之平品，熄風(fēng)通絡(luò)止痛。全方共奏益氣健脾、化痰除濕、平肝潛陽之效。

案3：患者吳某，43歲，2018年2月1日到我院就診。主訴：右側(cè)頭痛1年余、加重半個(gè)月。簡(jiǎn)要病史：患者1年前出現(xiàn)頭痛，以右側(cè)頭部為主，疼痛呈脹痛，情緒緊張或勞累后加重，伴胃脹、煩躁，月經(jīng)期加重，月經(jīng)有瘀血塊，舌質(zhì)淡紅暗，苔薄白，舌下脈絡(luò)瘀曲，脈弦澀。彭康教授四診合參后，中醫(yī)診斷為頭痛，證屬肝郁血瘀;西醫(yī)診斷為偏頭痛。中醫(yī)治以疏肝理氣、活血止痛，方用柴胡疏肝散加減，具體用藥如下：柴胡15 g、白芍 15g、川芎15 g、枳殼15 g、陳皮10 g、香附15 g、黃芪15 g、延胡索20 g、白芷10 g、制吳茱萸5 g、當(dāng)歸10 g、赤芍15 g、益母草15 g、牛膝15 g、炒稻芽15 g、炒麥芽15 g、免煎全蝎3 g（沖服）。共7劑。2018年2月8日復(fù)診，頭痛緩解，疼痛發(fā)作次數(shù)較前減少，但仍心煩、情緒難以自控，予上方去黃芪，加青皮10 g、燈芯草3扎。共14劑。后患者訴癥狀進(jìn)一步緩解。守前方治療1個(gè)月后頭痛未明顯發(fā)作，患者情緒穩(wěn)定，療效滿意。

中醫(yī)辨病辨證分析：患者中年女性，平素情志失調(diào)，郁久傷肝，肝失條達(dá)，肝氣郁滯，氣滯導(dǎo)致氣血運(yùn)行受阻，瘀血內(nèi)停，瘀阻腦絡(luò)，清竅不利，故出現(xiàn)頭痛等癥狀;氣機(jī)阻滯、胃失和降，故見胃脹;肝氣不舒，氣郁化火，灼血成瘀，故見煩躁、月經(jīng)有瘀血塊。舌質(zhì)淡紅暗、苔薄白、舌下脈絡(luò)瘀曲、脈細(xì)弦，均為肝郁血瘀之征。

彭康教授以柴胡疏肝散疏肝理氣、通絡(luò)止痛，配合活血調(diào)經(jīng)之品。方中加用黃芪健脾益氣，延胡索行氣止痛，白芷、吳茱萸為頭痛的引經(jīng)藥，當(dāng)歸、赤芍、益母草、牛膝活血調(diào)經(jīng)，炒稻芽、炒麥芽消食和胃，青皮疏肝破氣、消積化滯;燈芯草清心火、利小便，引瘀熱從小便而解;全蝎搜風(fēng)通絡(luò)止痛。全方共奏疏肝理氣止痛、活血調(diào)經(jīng)之效。

案4：患者曾某，男，62歲，2018年3月5日到我院就診。主訴：反復(fù)頭痛10余年、加重3 d。簡(jiǎn)要病史：患者于10余年前出現(xiàn)頭痛，以頭頂部最為明顯，痛處較固定，疼痛性質(zhì)呈刺痛，夜間尤甚，情緒不佳、環(huán)境嘈雜、勞累時(shí)頭痛加重，疼痛發(fā)作時(shí)伴視物模糊、流淚，心煩，夜間睡眠質(zhì)量差，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦澀。彭康教授查看病人后，中醫(yī)診斷為頭痛，辨證瘀血內(nèi)阻;西醫(yī)診斷為緊張性頭痛。中醫(yī)治以活血祛瘀、行氣止痛，方用桃紅四物湯加減，具體用藥如下：桃仁15 g、紅花10 g、熟地15 g、白芍15 g、赤芍10 g、當(dāng)歸10 g、川芎15 g、牛膝15 g、丹參10 g、柴胡10 g、葛根30 g、黃芩10 g、延胡索20 g、白芷10 g、黃芪15 g、甘草5 g、免煎全蝎3 g（沖服）。服藥7劑后，2018年3月12日復(fù)診，頭痛程度較前稍緩解，但頭痛發(fā)作次數(shù)仍頻繁，予上方去黃芩、葛根，加僵蠶10 g、地龍10 g、免煎細(xì)辛3 g（沖服），服用21劑，患者訴癥狀較前進(jìn)一步緩解。2018年4月2日復(fù)診，予2018年3月12日方加減，去熟地、白芍，加蔓荊子10 g、藁本10 g、羌活10 g，服藥2個(gè)月后諸癥緩解。

中醫(yī)辨病辨證分析：患者老年男性，病程長(zhǎng)?！皻鉃檠畮?，血為氣之母”，氣行則血行，氣滯則血凝。久病氣虛，氣不行血，血流不暢，氣滯血瘀，瘀血內(nèi)阻，瘀血阻于腦絡(luò)，不通則痛，頭痛隨之而發(fā)。瘀血致病的病位相對(duì)固定，故頭頂部痛處固定不移。舌質(zhì)淡紅、苔薄白、脈弦澀，均為瘀血之征。

彭康教授以桃紅四物湯活血祛瘀、行氣止痛，配合補(bǔ)益氣血、搜風(fēng)通絡(luò)之品。方中以強(qiáng)勁的破血之品桃仁、紅花為君藥活血祛瘀;赤芍、當(dāng)歸、丹參活血化瘀;川芎活血行氣、調(diào)暢氣血，以助活血;牛膝引血下行;柴胡疏肝行氣;瘀血郁久化熱，以黃芩、葛根清熱通絡(luò);延胡索、白芷止痛;全蝎搜風(fēng)通絡(luò)止痛;久病氣血虧虛，以黃芪補(bǔ)氣，熟地滋陰養(yǎng)血，白芍養(yǎng)血和營(yíng)。復(fù)診時(shí)用僵蠶、地龍加強(qiáng)搜風(fēng)通絡(luò)之效，細(xì)辛沖服加強(qiáng)止痛之功，并加用蔓荊子、藁本、羌活之類的頭痛引經(jīng)藥，引藥直達(dá)病所。全方配伍得當(dāng)，使瘀血去、新血生、氣血足、氣機(jī)暢、經(jīng)絡(luò)通，頭痛自除。

2 討論

《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱頭痛為“腦風(fēng)”“首風(fēng)”[3]。頭痛是臨床常見病證，病因繁多，機(jī)制復(fù)雜?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“諸陽之神氣皆上會(huì)于頭，諸髓之精氣皆上聚于腦，頭為精明之府?！比魏瓮飧信c內(nèi)傷，致使腦部脈絡(luò)拘急或失養(yǎng)、清竅不利的因素，均可致頭痛?，F(xiàn)今文獻(xiàn)中對(duì)頭痛報(bào)道及研究非常多，病證類型分布以陰虛陽亢證、痰濕中阻證、肝陽上亢證最多見，其次是血瘀證、陰陽兩虛證、痰瘀互結(jié)證、肝火熾盛證[4]。中醫(yī)名家對(duì)頭痛的認(rèn)識(shí)都有獨(dú)到體會(huì)，在預(yù)防和治療上有獨(dú)特的經(jīng)驗(yàn)和療效。如國(guó)醫(yī)大師任繼學(xué)自創(chuàng)外治方透頂止痛散，無論何種頭痛均可使用，雖然藥方組成僅五味中藥，但該方起效快，效果好，具有簡(jiǎn)、便、效、廉的特點(diǎn)[5]。國(guó)醫(yī)大師顏德馨依據(jù)張景岳“瘀血有所留及，病久致羸[6]”之論以及王清任的《醫(yī)林改錯(cuò)》，常以化瘀升清為要，治療上常用活血逐瘀、搜風(fēng)驅(qū)邪、通絡(luò)止痛的治療方法[7]。張學(xué)文教授認(rèn)為，內(nèi)傷頭痛多與肝有關(guān)，外感頭痛多因風(fēng)邪上犯引起，多挾寒、熱、濕等邪為患，肝體陰而用陽，其性剛勁，由于情志失常，肝陽上亢，沖撞于腦，髓竅不利而頭痛，治療上多從肝入手，適宜柴胡疏肝散、天麻鉤藤飲等方藥治療[8]。

清代著名醫(yī)家葉天士，辨證論治別具特色，尤其是頭痛治案，治法多變，對(duì)現(xiàn)代臨床頗具指導(dǎo)意義，其在《臨證指南醫(yī)案·頭痛》內(nèi)提到：“如陽虛濁邪阻塞，氣血瘀痹而為頭痛者，用蟲蟻搜逐血絡(luò)，宣通陽氣為主?！盵9]彭康教授認(rèn)為臨證治療復(fù)雜的頭痛患者時(shí)，應(yīng)以益氣活血、化痰通絡(luò)、熄風(fēng)止痛為法，注重從肝論治，加用蟲類藥全蝎。肝為風(fēng)木之臟，喜條達(dá)而惡抑郁，病程日久，氣機(jī)不暢，氣逆上犯可致頭痛。根據(jù)“久痛入絡(luò)”的觀點(diǎn)，常配伍蟲類藥物，取其穿透力強(qiáng)、鉆錐搜剔之義，疏風(fēng)通絡(luò)而止痛。《中醫(yī)方劑大辭典》[10]收集治療頭痛的蟲類藥方中，全蝎的使用頻率最高，認(rèn)為全蝎是治療頭痛的重要蟲類藥物，可使療效倍增。

全蝎，又名鉗蝎、全蟲、蝎子，為鉗蝎科動(dòng)物東亞鉗蝎的干燥全體，具有熄風(fēng)止痙、攻毒散結(jié)、通絡(luò)止痛的功效[11]?！侗静萸笳妗吩疲骸叭▽Ｈ敫危?，味辛而甘，氣溫有毒，色青屬木，故專入肝祛風(fēng)。”[12]《世醫(yī)得效方》記載芎犀丸的主治證時(shí)曾注：“偏頭痛……加芎、蝎等遍服無效者。”[13]可見治療偏頭痛等頑固性頭痛時(shí)，川芎、全蝎均為不可或缺之品。全蝎有毒，全蝎所含蝎毒為一種類似蛇毒神經(jīng)毒的蛋白質(zhì)，可導(dǎo)致呼吸麻痹[14]，故應(yīng)嚴(yán)格控制其用量，彭康教授使用劑量一般是3 g/d。但全蝎的主要有效成分也是蝎毒，蝎毒的主要活性成分為蝎毒蛋白，蝎毒蛋白不耐熱，溶于水，如果采用傳統(tǒng)的加工方法，通過清水或鹽水烘煮加工而成，經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間的水煮，大量的蛋白成分變性失活或被水溶解損失，不利于全蝎有效成分的保持，導(dǎo)致藥效降低[15]。中藥免煎劑則經(jīng)過了符合中藥炮制規(guī)范的提取、濃縮、分離、干燥、制粒等加工，采用低溫凍殺、干燥的工藝，可以最大限度地保留全蝎的有效成分，其中有效成份、性味、歸經(jīng)與傳統(tǒng)中藥飲片完全一致，并且減輕了全蝎的毒性成分[16]，同時(shí)也節(jié)省藥材，降低用藥成本，服務(wù)患者。故彭康教授治療頭痛病時(shí)采用全蝎免煎劑。

全蝎及其制劑具有很好的鎮(zhèn)痛效果[17]，全蝎鎮(zhèn)痛的作用機(jī)制被認(rèn)為是內(nèi)源性阿片肽、中樞膽堿能、5-羥色胺等不同遞質(zhì)系統(tǒng)相互協(xié)同作用的結(jié)果[18]。一是內(nèi)源性阿片肽途徑：蝎毒提取液肌注對(duì)多種急慢性疼痛都有較好的鎮(zhèn)痛效果，且遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于同劑量、同濃度嗎啡的作用，說明蝎毒的組分具有明顯的中樞鎮(zhèn)痛作用[18]。二是中樞膽堿能途徑：通過腦室用藥來研究蝎毒的鎮(zhèn)痛機(jī)制，發(fā)現(xiàn)蝎毒是通過中腦導(dǎo)水管周圍起作用，與嗎啡通過阿片受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的途徑不同，蝎毒是通過激活內(nèi)源性阿片系統(tǒng)和增加乙酰膽堿的釋放兩個(gè)途徑來發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[19]。三是5-羥色胺途徑：一方面通過抑制興奮性氨基酸的釋放，降低NMDA受體對(duì)鈣離子的通透性，抑制中樞敏化和突觸可塑性的形成與發(fā)展;另一方面則通過血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi)，直接抑制中樞敏化[20]。

彭康教授在治療復(fù)雜頭痛病時(shí)，加用蟲類藥物搜風(fēng)通絡(luò)，將全蝎免煎劑巧妙地運(yùn)用到頭痛病臨床實(shí)踐中，亦對(duì)后學(xué)有所啟迪。

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（收稿日期：2018-08-17? 本文編輯：金? ?虹）