羅艷婷，李蘇華，彭 隆，黃卓山，劉金來

（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東廣州510630）

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展及人們生活方式改變，高血壓已成為影響我國乃至全球居民健康的重大公共衛(wèi)生問題。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計資料顯示，2012年全球心血管病死亡人數(shù)為1 700萬，占慢性病死亡人數(shù)的46%，其中高血壓并發(fā)癥死亡940萬，已成為影響全球疾病負(fù)擔(dān)的首要危險因素［1］。而在我國≥15歲居民高血壓患病率呈現(xiàn)上升趨勢。目前推算高血壓現(xiàn)患病人數(shù)約2.7億［2］。高血壓作為心血管事件的重要危險因素之一，其有效防控，是心血管事件防治環(huán)節(jié)中的重中之重。高血壓的發(fā)生機(jī)制包括容量負(fù)荷增加、交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增加、腎素血管緊張素系統(tǒng)激活，其中高容量負(fù)荷是血壓升高的重要機(jī)制之一［3］。本研究的目的是檢測門診高血壓患者的容量負(fù)荷情況，探討影響高血壓患者容量負(fù)荷的因素，以及研究各降壓方案之間患者容量負(fù)荷是否存在差異。探討高血壓患者減少容量負(fù)荷的方法，以改善高血壓患者的血壓達(dá)標(biāo)率。

1 材料與方法

1.1 研究人群

在2017年7月至2017年11月期間，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院（三級，甲等）門診就診的高血壓患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②既往已確診高血壓，目前已接受藥物治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠狀態(tài)或計劃妊娠患者；②合并急性感染、嚴(yán)重心、肺、肝、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等急、危重癥急惡性腫瘤患者；③慢性腎功能不全患者，CKD5期，或長期腹膜透析或血液透析患者。④植入心臟起搏器及義肢患者。記錄所有患者的基本信息（性別、年齡、身高、體質(zhì)量、高血壓年限、高血壓水平、高血壓治療方案及合并癥情況）。本研究已經(jīng)中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)研究倫理委員會審批并取得患者知情同意。

1.2 檢測方法

采用生物阻抗分析儀（Bioimpedence analysis，BIA，型號：DBA-210，注冊號：20152210155），檢測細(xì)胞外液與總體水的比值（ECW/TBW），對人體容量負(fù)荷進(jìn)行評估。全身ECW/TBW≥0.39定義為高容量負(fù)荷。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理。正態(tài)性檢驗使用K-S檢驗，方差齊性檢驗使用Levene檢驗。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（），兩組計量資料比較時，符合正態(tài)分布且方差齊性，采用采用獨立樣本t檢驗。否則改用校正t檢驗或秩和檢驗。多組計量資料之間比較，滿足正態(tài)分布且方差齊性，可采用單因素方差分析，否則改用成組設(shè)計多個樣本秩和檢驗（Kruskal-Wallis法）。計數(shù)資料的比較用χ2檢驗。對于連續(xù)型變量，符合雙變量正態(tài)分布采用Pearson相關(guān)分析，不符合雙變量正態(tài)分布則采用Spearman秩相關(guān)分析。數(shù)據(jù)中的缺失值采用期望最大法（EM）進(jìn)行填補(bǔ)。多因素分析在單因素分析的基礎(chǔ)上選擇P值小于0.10的因素作為自變量，在進(jìn)入水準(zhǔn)為0.05，剔除水準(zhǔn)為0.10的標(biāo)準(zhǔn)下做多重線性回歸分析。評估門診高血壓人群中影響容量負(fù)荷的相關(guān)影響因素，分別采用單因素方差分析。檢驗水準(zhǔn)為P≤0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基線情況

納入中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院門診高血壓患者共514例，其中男性217例，女性297例?；颊吣挲g19～90歲，平均年齡55.75歲，中位數(shù)57歲（表1）。結(jié)果顯示：門診高血壓患者的達(dá)標(biāo)率僅為15.37%。其中男性血壓達(dá)標(biāo)率低于女性；年齡越大、BMI越高、腰臀比越高、高血壓病程越長的患者，血壓越難控制。體脂率、心率、吸煙比率、代謝綜合征發(fā)生率及腎功能異常發(fā)生率在各亞組血壓分級無統(tǒng)計學(xué)差異。在降壓藥物使用方面，利尿藥使用率達(dá)60%以上，血壓達(dá)標(biāo)的患者，其利尿劑使用率達(dá)89.87%。其次為ACEI/ARB、CCB及β受體阻滯劑。無使用α受體拮抗劑。另外血壓分級越高，聯(lián)合用藥的比例越高（表2）。

數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法注明：心率這部分?jǐn)?shù)據(jù)資料不符合正態(tài)分布，使用成組設(shè)計多個樣本比較的秩和檢驗（Kruskal-Wallis法）。其他計量資料均符合正態(tài)分布，采用單因素方差分析；指標(biāo)Beta blocker的數(shù)據(jù)較少，只列出具體數(shù)值，不進(jìn)行統(tǒng)計檢驗。其他計數(shù)資料使用χ2檢驗。

2.2 各級高血壓分組間容量負(fù)荷分析

按總體血壓分級來看，各級高血壓患者的容量負(fù)荷間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（圖1；P=0.583）。其中血壓分級＜140/90 mmHg的患者容量負(fù)荷為0.383±0.007；血壓分級為140～159/90～99的患者容量負(fù)荷為0.384±0.008；血壓分級為160～179/100～109的患者容量負(fù)荷為：0.383±0.010；血壓分級為≥180/110的患者容量負(fù)荷為0.385±0.011。血壓分級越高的患者，其容量負(fù)荷呈上升趨勢，但各組之間無統(tǒng)計學(xué)意義。如單純按收縮壓分級比較，結(jié)果表明收縮壓分級越高，患者容量負(fù)荷越高（圖2；P=0.0.015）。其中收縮壓分級＜140 mmHg的患者容量負(fù)荷為0.383±0.007；收縮壓分級為140-159的患者容量負(fù)荷為0.383±0.008；收縮壓分級為160-179的患者容量負(fù)荷為：0.384±0.010；收縮壓分級為≥180的患者容量負(fù)荷為0.388±0.011。如單純按舒張壓分級比較，結(jié)果表明舒張壓分級越高，患者容量負(fù)荷反而越低（圖3；P=0.0016）。其中舒張壓分級＜90 mmHg的患者容量負(fù)荷為0.385±0.008；舒張壓分級為90-99的患者容量負(fù)荷為0.383±0.009；血壓分級為100-109的患者容量負(fù)荷為：0.384±0.010；舒張壓分級≥110的患者容量負(fù)荷為0.388±0.011。

表1 門診高血壓患者基線情況Table 1 Baseline of outpatients with hypertension （X ± S，unit）

表2 高血壓患者降壓藥物使用情況Table 2 Drug use in patients with hypertension［n（%）］

圖1 各級高血壓患者容量負(fù)荷比較Fig.1 Comparison of volume load of hypertension patients at all levels

2.3 在多因素回歸分析

年齡、性別、腰臀比、高血壓病程及降壓藥物均是影響門診高血壓患者容量負(fù)荷的因素（表3）。其中高血壓病程越長、腰臀比越高、年齡越大，其容量負(fù)荷越重。男性的容量負(fù)荷普遍比女性的容量負(fù)荷要低。比較標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)絕對值可知，年齡是影響高血壓患者容量負(fù)荷最大的因素。R2值如表3所列。該模型的R2值為0.318，模型可解釋的變異占總變異的比例為31.8%。而其他的臨床因素，如吸煙史、合并癥情況、心率等與容量負(fù)荷并無顯著相關(guān)性。

圖2 不同收縮壓分級患者容量負(fù)荷比較Fig.2 Comparison of volumetric load of patients with different systolic blood pressure

圖3 不同舒張壓分級間容量負(fù)荷比較Fig.3 Comparison of volumetric load of patients with different diastolic blood pressure

3 討論

高鈉攝入的人群其心血管疾病風(fēng)險及全因死亡率均顯著升高［3-4］。限鹽可降低其風(fēng)險［5］。鈉攝入過多是造成容量負(fù)荷升高的重要因素之一，也是血壓升高的機(jī)制之一［6-7］。在多項研究中表明門診血液透析患者透析后血壓增高者有更高的容量負(fù)荷，尤其ECW顯著升高［8］。在腎功能異?；颊咧?，容量負(fù)荷與血壓控制不佳顯著相關(guān)［9］。容量負(fù)荷升高也是老年難治性高血壓的重要原因之一［10］。一項回顧性、單中心隊列研究［11］發(fā)現(xiàn)，體液容量、ECW/ICW的失衡，與年齡密切相關(guān)。容量負(fù)荷是心、腎終末事件的關(guān)鍵影響因素。容量負(fù)荷增高，腎臟疾病進(jìn)展風(fēng)險增高0.94～2.09倍，心血管風(fēng)險增高4.81～12.63倍。容量負(fù)荷合并血壓升高，腎臟疾病進(jìn)展風(fēng)險增高1.82～5.12倍［12］，心血管風(fēng)險增高4.2～12.48倍［13-14］。然而上述研究主要是合并慢性腎功能不全及長期血液透析合并高血壓的患者，而無嚴(yán)重腎臟并發(fā)癥的高血壓患者的容量負(fù)荷分析的研究則少見。

表3 多因素線性回歸分析結(jié)果Table 3 Multiple linear regression analysis results of various factors

本研究通過BIA檢測細(xì)胞外液與身體總水的比值（ECW/TBW），對門診高血壓患者進(jìn)行容量負(fù)荷進(jìn)行評估，分析了高血壓患者血壓控制情況、臨床基線特點、及降壓藥無使用情況。結(jié)果顯示門診高血壓壓患者血壓達(dá)標(biāo)率低，僅達(dá)15.37%。在降壓藥物使用調(diào)查方面與全國高血壓藥物使用規(guī)律相似［1］，利尿藥仍是最常用降壓藥物。在血壓達(dá)標(biāo)患者中，利尿劑使用率高達(dá)89.87%。這與人群鹽攝入偏多，老年高血壓患者中鹽敏感者所占比例較大有關(guān)。血壓分級越高，藥物聯(lián)合用藥比例越高。

在本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，收縮壓越高，容量負(fù)荷越大；年齡越大、腰臀比越高、高血壓病程越長其容量負(fù)荷越重。女性患者容量負(fù)荷比男性患者更高。提示老年、女性、收縮性高血壓使用利尿藥有利于提高血壓達(dá)標(biāo)率。

在舒張壓與容量負(fù)荷相關(guān)性研究中，我們發(fā)現(xiàn)舒張壓與容量負(fù)荷呈負(fù)相關(guān)。與其他研究不一致性［8］。考慮舒張壓主要由心率及外周血管阻力決定，受容量負(fù)荷影響小。

本研究的局限性：研究人群均已使用降壓藥物治療，降壓藥物對研究結(jié)果存在干擾。在今后的研究中需納入健康人群，以及未接受治療的高血壓人群，能更客觀反映容量負(fù)荷與血壓相關(guān)性。