黃潔蕾，陳翔熙，鐘毅敏，徐曉宇，任麗蓉，劉 杏

（1.中山大學(xué)中山眼科中心//眼科學(xué)國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)，廣東廣州510060；2.中山愛爾眼科醫(yī)院，廣東中山528403）

先天性青光眼是兒童最常見致盲性眼病之一，嚴(yán)重危害患兒的視力和視覺發(fā)育。其中原發(fā)性先天性青光眼（primary congenital glaucoma，PCG）是其最主要的類型，我國報(bào)告患病率為0.002%～0.0035%［1］。PCG由于藥物治療效果欠佳，原則上一經(jīng)確診就要及早進(jìn)行手術(shù)［2-3］。早期文獻(xiàn)報(bào)道，出生即發(fā)病的PCG（newborns with primary congenital glaucoma，NPCG）手術(shù)治療效果差［4］。房角切開術(shù)是PCG的傳統(tǒng)手術(shù)方法之一，但在出生即發(fā)病的PCG中手術(shù)成功率僅達(dá)25%［4］。近年來，有文獻(xiàn)報(bào)道NPCG患兒早期手術(shù)可以獲得較為滿意的手術(shù)效果［5］。但目前國內(nèi)多是報(bào)道較大年齡NPCG患兒的手術(shù)療效，對于在嬰幼兒期，特別是新生兒期行手術(shù)治療NPCG的手術(shù)效果國內(nèi)尚無報(bào)道。為探討出生即發(fā)病PCG患兒早期手術(shù)療效，我們對一組NPCG患兒進(jìn)行手術(shù)治療，觀察其手術(shù)療效，并分析比較出生1月內(nèi)手術(shù)與1月后手術(shù)療效的差異。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集2000年1月至2014年5月在中山大學(xué)中山眼科中心青光眼區(qū)由同一教授確診并行手術(shù)治療的NPCG患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合NPCG診斷標(biāo)準(zhǔn)：出生1個(gè)月內(nèi)發(fā)病，眼壓升高大于21 mmHg并合并以下表現(xiàn)之一：角膜擴(kuò)大、角膜霧狀水腫、后彈力層破裂（角膜Haab′s線），C/D大于0.3或雙眼C/D相差＞0.2，眼軸增長；②排除繼發(fā)因素；③3歲以內(nèi)（包括3歲）于中山大學(xué)中山眼科中心首次接受手術(shù)治療；④隨訪時(shí)間＞半年；排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往行任何眼內(nèi)手術(shù)或激光治療；②隨訪時(shí)間＜半年。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書。共收集NPCG患者39例70眼，男27例，女12例。其中行小梁切開術(shù)54眼，行小梁切開聯(lián)合小梁切除術(shù)16眼，平均手術(shù)年齡0.2～36（6.9±9.1）月。在出生1個(gè)月內(nèi)接受手術(shù)治療22眼，平均手術(shù)年齡7～31（25.6±6.8）d，平均隨訪時(shí)間11～141（53.9±35.4）月，全部行小梁切開術(shù)。在出生1個(gè)月后接受手術(shù)治療的48眼，平均手術(shù)年齡1～36（9.7±9.8）月，平均隨訪時(shí)間8～175（46.6±43.0）月，其中32眼行小梁切開術(shù)，16眼行小梁切開聯(lián)合小梁切除術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

所有手術(shù)由青光眼科同一教授施行。①小梁切開術(shù)。以穹隆部為基底作結(jié)膜瓣，剪開球結(jié)膜；在12：00方位作一約3 mm×4 mm大小、3/4厚度的三角型鞏膜瓣；在鞏膜床黑白交界處作一垂直角鞏膜緣切口，長約1 mm，逐漸加深至Schlemm管，見有少許房水滲出；沿Schlemm管斷口段左右剪開約1 mm Schlemm外壁；插入小梁切開刀，轉(zhuǎn)動入前房，切開Schlemm管內(nèi)壁及小梁網(wǎng)，分別行左右兩側(cè)切開，范圍達(dá)120°；間斷縫合鞏膜瓣及結(jié)膜瓣。②小梁切開聯(lián)合小梁切除術(shù)。以穹隆部為基底作結(jié)膜瓣，剪開球結(jié)膜；在結(jié)膜瓣下放置絲裂霉素C，濃度為2 mg/6 mL，時(shí)間3 min；用200 mL BBS液沖洗后，在12：00方位作一約3 mm×4 mm大小、3/4厚度的三角型鞏膜瓣；在鞏膜床黑白交界處作一垂直角鞏膜緣切口，長約2 mm，逐漸加深至Schlemm管，見有少許房水滲出；沿Schlemm管斷口段左右剪開約1 mm Schlemm外壁；插入小梁切開刀，轉(zhuǎn)動入前房，切開Schlemm管內(nèi)壁及小梁網(wǎng)，分別行左右兩側(cè)切開，范圍達(dá)120°；在深層鞏膜床上做兩個(gè)相距2 mm放射狀垂直鞏膜切口，切除2 mm×1 mm角膜小梁組織；剪除周邊虹膜；間斷縫合鞏膜瓣及結(jié)膜瓣。

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用復(fù)方地塞米松滴眼液和1%毛果蕓香堿滴眼液每天4次，持續(xù)1個(gè)月。

1.3 檢查項(xiàng)目

術(shù)前均在鎮(zhèn)靜下測量眼壓，眼前段情況，角膜橫徑，杯/盤（C/D）比。術(shù)后1周、2周、1月、3月復(fù)診，之后每3個(gè)月隨訪一次，1年后每半年隨訪一次。復(fù)查項(xiàng)目包括：視力，眼壓，眼前段情況，角膜橫徑，杯/盤比。對不合作者在10%水合氯醛鎮(zhèn)靜（按體質(zhì)量0.7～0.8 mL/kg）或全麻下檢查。

1.4 手術(shù)療效判定

不用或僅用局部抗青光眼藥物且不需要再次手術(shù)，眼壓≤21 mmHg，且角膜透明、角膜直徑及杯/盤比值減小或無進(jìn)展者，且未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥（無光感，視網(wǎng)膜脫離，前房積血，眼球萎縮）作為手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用Kaplan-Meier生存分析法分析手術(shù)成功率，Log-Rank檢驗(yàn)法比較手術(shù)成功率。采用配對t檢驗(yàn)比較術(shù)前和術(shù)后角膜橫徑、C/D值。采用秩和檢驗(yàn)比較術(shù)前術(shù)后角膜透明度，比較不同手術(shù)年齡末次隨訪視力。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后眼壓

所有患者術(shù)前平均眼壓為21.0～54.0（28.7±5.8）mmHg，術(shù)后末次隨訪平均眼壓為7.0～37.2（16.9±5.2）mmHg，術(shù)后眼壓比術(shù)前明顯降低（t=13.9，P＜0.001）。

2.2 手術(shù)成功率

Kaplan-Meier生存分析法計(jì)算NPCG患兒70眼手術(shù)成功率在術(shù)后第1、2、3、6、9年分別為94.3%（63眼）、90.6%（52眼）、85.9%（40眼）、85.9%（23眼）、85.9%（15眼）。在出生后1個(gè)月內(nèi)行手術(shù)治療的22眼手術(shù)成功率在術(shù)后第1年（21眼）、2年（17眼）、3年（14眼）、6年（7眼）、9年（2眼）均為100%。手術(shù)成功眼中，術(shù)后需局部加用1種降眼壓藥物的1眼，2種降眼壓藥物2眼。在出生后1個(gè)月以后行手術(shù)治療的48眼手術(shù)成功率在術(shù)后第1年（42眼）、2年（35眼）、3年（26眼）、6年（16眼）、9年（13眼）分別為91.7%、85.9%、78.2%、78.2%、78.2%。在手術(shù)成功眼中，術(shù)后需局部加用1種降眼壓藥物的3眼，2種降眼壓藥物4眼，3種降眼壓藥物1眼。兩者手術(shù)成功率用Log-Rank進(jìn)行檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.55，P=0.033，圖1），出生后1月內(nèi)手術(shù)者手術(shù)成功率高。

圖1 新生兒原發(fā)性先天性青光眼手術(shù)成功率K-M分析曲線圖Fig.1 Kaplan-Meier survival curves showing the success rates of the patients with NPCG who underwent surgery

2.3 手術(shù)前后眼部參數(shù)比較

對所有患者術(shù)前和術(shù)后角膜透明度、角膜橫徑、C/D值進(jìn)行比較，結(jié)果顯示術(shù)后角膜變透明或混濁減輕、角膜橫徑無變化、C/D值減小（表1、2）。

表1 手術(shù)前后角膜橫徑、C/D值比較Table 1 The preoperative and postoperative corneal diameter and C/D ratio

表2 手術(shù)前后角膜透明度比較Table 2 The preoperative and postoperative corneal clarity

2.4 術(shù)后視力

末次隨訪，共36眼配合視力檢查，采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查，記錄最佳矯正視力。按照Mendicino等［6］對先天性青光眼患者預(yù)后視力統(tǒng)計(jì)分類方法，將術(shù)后視力分為3組，視力＜0.1為視力差組，共9眼（25%）；視力0.1～0.3為視力中等組，共11眼（30.6%）；視力＞0.3為視力好組，共16眼（44.4%）。于1個(gè)月內(nèi)行手術(shù)治療者共17眼配合視力檢查，1個(gè)月后行手術(shù)治療者共19眼配合視力檢查。兩組術(shù)后最佳矯正視力進(jìn)行秩和檢驗(yàn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。1個(gè)月內(nèi)行手術(shù)治療者術(shù)后視力比1月后行手術(shù)治療者好。

表3 出生1月內(nèi)手術(shù)與1月后手術(shù)術(shù)后末次隨訪視力比較Table 3 The comparison of visual acuity at last visit of patients who underwent surgery within 1 month old and who older than 1 month old

2.5 手術(shù)并發(fā)癥

70眼中，有22眼術(shù)中出現(xiàn)前房出血（31.4%），均在術(shù)后1周內(nèi)自行吸收；2眼（2.9%）出現(xiàn)術(shù)后淺前房，均在術(shù)后1周內(nèi)恢復(fù)；1眼（1.4%）出現(xiàn)脈絡(luò)膜脫離，于術(shù)后1個(gè)月自行恢復(fù)。未出現(xiàn)濾過泡滲漏、濾過泡炎、眼球萎縮等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

原發(fā)性先天性青光眼嚴(yán)重危害幼兒的視力和視覺發(fā)育，是嬰幼兒中不可逆的致盲性眼病。原發(fā)性先天性青光眼要獲得比較滿意的視力預(yù)后需要早期診斷和及早治療，控制眼壓，以及手術(shù)后及時(shí)的視力矯正治療［7］。在本研究中，所有NPCG患兒均在3歲以內(nèi)接受手術(shù)治療，隨訪時(shí)間最長達(dá)9年，術(shù)后獲得較為滿意的手術(shù)成功率及視力預(yù)后。

以往文獻(xiàn)報(bào)道出生即發(fā)病的先天性青光眼患者手術(shù)效果差。Shaffer等［8］對287眼行房角切開術(shù)的原發(fā)性嬰幼兒型青光眼進(jìn)行回顧性分析，隨訪6個(gè)月以上發(fā)現(xiàn)所有患兒手術(shù)成功率為76.7%，然而剛出生即發(fā)病的患兒手術(shù)成功率則降至30%。但近年來有文獻(xiàn)報(bào)道新生兒青光眼早期手術(shù)可獲得較為滿意的手術(shù)療效。Mandal等［5］報(bào)道25例（47只眼）先天性青光眼患兒在出生1個(gè)月內(nèi)行小梁切開聯(lián)合小梁切除術(shù)手術(shù)成功率于術(shù)后1、2、3年分別為89.4%、83.6%及71.7%。Yalvac等［9］報(bào)道24例（36只眼）先天性青光眼患兒在出生3個(gè)月內(nèi)行小梁切開術(shù)，手術(shù)成功率于術(shù)后1、2、3年分別為92%、82%及74%。在本研究中，39例70只眼均在3歲內(nèi)接受手術(shù)治療，術(shù)后第1、2、3、6、9年分別為94.3%、90.6%、85.9%、85.9%、85.9%，稍高于上述報(bào)道，可能與本研究有部分患兒在出生1月內(nèi)早期手術(shù)有關(guān)。

早期手術(shù)治療是原發(fā)性先天性青光眼獲得較好預(yù)后的關(guān)鍵因素之一［9-10］。Walton等［11］觀察了39眼PCG患兒行鞏膜咬切術(shù)的療效，發(fā)現(xiàn)患兒手術(shù)成功率1～2歲＞2～4歲＞4歲。在本研究中，我們對比了NPCG患兒出生1月內(nèi)手術(shù)和出生1月后至3歲內(nèi)手術(shù)的成功率，發(fā)現(xiàn)出生后1個(gè)月內(nèi)行手術(shù)治療的成功率明顯高于出生1個(gè)月后手術(shù)者。其中，1個(gè)月內(nèi)行手術(shù)治療的NPCG患者術(shù)后視力＞0.3者共11眼，占64.7%，而1個(gè)月后行手術(shù)治療的患者術(shù)后視力＞0.3的僅5眼，占26.3%。我們的結(jié)果表明，先天性青光眼患兒早期通過手術(shù)可能可以將未發(fā)育好的房角重新開放，建立房水內(nèi)引流和/或外引流通路，從而降低眼壓，重塑房水引流通道，再次驗(yàn)證了早期手術(shù)治療是PCG獲得較好預(yù)后和視力的關(guān)鍵。

手術(shù)前后眼壓、角膜透明度、角膜直徑、C/D值的變化是判斷原發(fā)性嬰幼兒型青光眼手術(shù)療效和術(shù)后隨訪的關(guān)鍵指標(biāo)。新生兒角膜尚未發(fā)育完善，輕度眼壓升高即可造成角膜水腫、混濁，角膜擴(kuò)張，眼壓下降后大部分患兒角膜混濁可以消退，角膜變透明。本研究中大部分患兒術(shù)后角膜透明度較術(shù)前明顯變清，而1月內(nèi)手術(shù)的患兒術(shù)后角膜均變清，說明早期眼壓控制可使術(shù)前混濁的角膜變透明，這也是患兒術(shù)后視力提高的一個(gè)保證，因此角膜透明度可作為追蹤手術(shù)療效的指標(biāo)之一。才瑜等［12］報(bào)道了行小梁切開術(shù)后角膜直徑減小的現(xiàn)象，而杜少林等［12］報(bào)道了小梁切開術(shù)后角膜直徑無明顯改變。本研究也發(fā)現(xiàn)術(shù)后角膜直徑跟術(shù)前比較沒有顯著差異，這表明即使在手術(shù)成功的嬰幼兒型青光眼患者中，已擴(kuò)張的角鞏膜術(shù)后也很難恢復(fù)到原來的大小。Zhang［14］、Wu［15］等報(bào)道了小梁切開術(shù)后眼底杯/盤比值減小的現(xiàn)象。本研究中患者術(shù)后隨訪眼底C/D值較術(shù)前顯著減小，這可能跟年齡偏小的患者眼球容積、鞏膜彈力纖維、篩板等結(jié)構(gòu)易受眼壓影響有關(guān)，當(dāng)眼壓升高時(shí)，杯/盤比值增加，隨著眼壓的下降，C/D值減?。?5］。由于嬰幼兒角膜透明度和眼底C/D受眼壓的影響較大，因此在先天性青光眼的術(shù)后隨訪中要特別注意它們的變化。

本研究所有患者未出現(xiàn)術(shù)后濾過泡滲漏、濾過泡炎、眼球萎縮等嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究結(jié)果提示NPCG患兒早期行小梁切開或小梁切開聯(lián)合小梁切除術(shù)手術(shù)安全、療效確切。