陸丹爾 朱玲 斐方曄 等

[摘要] 目的 探討實(shí)時(shí)剪切波彈性成像技術(shù)（SWE）在無創(chuàng)診斷慢性腎?。–KD）的臨床價(jià)值。 方法 選取我院臨床確診為CKD患者200例作為觀察組，并選取40例同期入院健康體檢的正常健康人群為對(duì)照組，兩組均使用實(shí)時(shí)剪切波彈性成像技術(shù)檢測腎臟彈性模量值，檢測觀察組患者血肌酐（Cr）、血尿素氮（BUN）數(shù)值，并根據(jù)血肌酐數(shù)值進(jìn)行CKD分期。比較兩組人員左腎中下極腎皮質(zhì)和腎竇及腎髓質(zhì)的楊氏模量值，并比較不同CKD分期中不同左腎中下極腎實(shí)質(zhì)楊氏模量值的差異。 結(jié)果 觀察組患者左腎中下極腎皮質(zhì)和和腎竇及腎髓質(zhì)明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者左腎中下極各個(gè)區(qū)域楊氏模量值相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;對(duì)照組左腎中下極腎竇部楊氏模量值明顯低于皮質(zhì)及髓質(zhì)楊氏模量值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。CKD1期患者與CKD2期患者左腎中下極各個(gè)區(qū)域楊氏模量值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.21，P=0.22）;其余各期左腎中下極各個(gè)區(qū)域楊氏模量值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。隨著慢性腎病患者病情的加重，其腎皮質(zhì)和腎髓質(zhì)區(qū)域楊氏模量值也會(huì)逐漸增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組Cr、BUN、UA較對(duì)照組明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 臨床采用實(shí)時(shí)剪切波彈性成像技術(shù)檢測慢性腎病患者可更好地判斷患者腎臟彈性模量值，同時(shí)通過觀察患者血液生化指標(biāo)，有助于臨床疾病無創(chuàng)診斷和病情判斷。

[關(guān)鍵詞] 實(shí)時(shí)剪切波彈性成像技術(shù);慢性腎病;預(yù)后;楊氏模量

[中圖分類號(hào)] R445.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）03-0102-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical value of real-time shear wave elastography （SWE） in non-invasive diagnosis of chronic kidney disease （CKD）. Methods A total of 200 patients with CKD clinically diagnosed in our hospital were enrolled as the observation group. 40 normal healthy people who were admitted in the hospital for physical examination were selected as the control group. The real-time shear wave elastography was used in two groups to detect the value of elastic modulus of the kidney. Serum creatinine （Cr） and blood urea nitrogen （BUN） values in the observation group were measured， and CKD staging was performed according to the serum creatinine value. The Young's modulus values of the renal cortex and sinus and renal medulla in the left middle and lower poles of the two groups were compared. And the differences in Young's modulus of left middle and lower poles of left kidney in different CKD stages were compared. Results The Young's modulus of cortex， sinuses and medulla of the left kidney were significantly higher in the observation group than those in the control group（P<0.05）. There was significant difference in the Young's modulus values between the middle and lower poles of left kidney in the observation group（P<0.05）. In the control group， the Young's modulus value of the left kidney middle-lower pole sinus was significantly lower than that of the cortex and the medulla（P<0.05）. There was no significant difference in the Young's modulus of the middle and lower poles of the left kidney between the CKD stage 1 and the CKD stage 2 patients（t=1.21， P=0.22）. The difference in modulus values among the different regions of middle and lower poles at the remaining stages was statistically significant（P<0.05）. As the condition of patients with chronic kidney disease worsened， the Young's modulus values in the renal cortex and medulla gradually increased（P<0.05）. Cr， BUN and UA was significantly higher than that of the control group（P<0.05）. Conclusion The clinical use of real-time shear wave elastography in the detection of patients with chronic kidney disease can better determine the renal elastic modulus value， and at the same time， the observation of blood biochemical indicators is helpful for non-invasive diagnosis and disease judgment of clinical diseases.

[Key words] Real-time shear wave elastography; Chronic kidney disease; Prognosis; Young's modulus

慢性腎臟疾病不但是一種威脅全人類健康的疾病，亦是一種常見疾病，其發(fā)病原因復(fù)雜，病理類型較多[1]。即使慢性腎病患者發(fā)病原因不同，當(dāng)疾病發(fā)展至一定階段后，其所介導(dǎo)的慢性腎功能衰竭卻存在相似共同機(jī)制，以往臨床采用二維超聲聯(lián)合彩色多普勒超聲血流成像可有效判斷患者腎實(shí)質(zhì)損害程度，并實(shí)時(shí)監(jiān)控患者病情，有助于臨床判斷患者預(yù)后[2]。但早期患者腎臟發(fā)生病理學(xué)變化時(shí)，傳統(tǒng)的超聲檢查往往不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，因多數(shù)慢性腎病患者發(fā)病隱匿且早期癥狀不典型，當(dāng)患者出現(xiàn)癥狀就診時(shí)已多數(shù)處于病情嚴(yán)重階段，此時(shí)進(jìn)行干預(yù)則效果不理想。剪切波彈性成像技術(shù)可采用定量分析技術(shù)來測量患者組織硬度，同時(shí)通過楊氏模量值來較好的反映患者組織彈性，進(jìn)而根據(jù)組織彈性來判斷患者腎臟病變程度。所以能在早期發(fā)病病變并時(shí)監(jiān)測腎組織病變程度，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)可有助于改善患者預(yù)后。本文為探討剪切波彈性成像技術(shù)應(yīng)用于慢性腎病患者中作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2017年6月來我院臨床確診為CKD的200例患者作為觀察組，所有患者均符合慢性腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)，腎臟損害和（或）腎小球?yàn)V過率下降<60 mL/min，且時(shí)間>3個(gè)月。其中男120例、女80例;年齡40～76歲，中位年齡62.5歲;根據(jù)血肌酐數(shù)值分為：1期40例、2期46例、3期52例、4期49例、5期13例。并選取40例同期入院健康體檢的正常健康人群為對(duì)照組，男23例、女17例;年齡38～75歲，中位年齡62.0歲;排除糖尿病、自身免疫性疾病、高血壓患者?；颊呔炇鹬橥狻山M間年齡和性別量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均采用SWE進(jìn)行檢測。儀器：全數(shù)字化彩色多普勒超聲診斷儀（Supersonic Imagine 公司生產(chǎn)的AixPlore型），凸陣探頭6-1，頻率：3.5～5.5 MHz。受試者采取俯臥位，首先行二維超聲檢查，常規(guī)腎臟縱切面掃查，盡可能使聲束與腎臟被膜垂直，囑患者吸氣后屏住呼吸，待圖像穩(wěn)定后，啟動(dòng)彈性成像模式，測量腎實(shí)質(zhì)楊氏模量值。取樣點(diǎn)均采用左腎中下極腎實(shí)質(zhì)，測量楊氏模量值時(shí)，為盡量減少可能影響彈性測量的相關(guān)因素，將彈性成像方形框（感興趣區(qū)）分別放置于腎皮質(zhì)、腎髓質(zhì)、腎竇三個(gè)部位，并放置Q-Box，直徑為7～10 mm以獲取局部組織彈性值，一些皮髓質(zhì)分界不清者，如認(rèn)為腎皮質(zhì)（腎被膜下7 mm以內(nèi)）;其余則為腎髓質(zhì)。系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算出Q-Box區(qū)域內(nèi)組織平均楊氏模量值（單位：kPa），每例測三次取其平均值。見封三圖3。比較兩組左腎中下極腎皮質(zhì)和腎竇及腎髓質(zhì)的楊氏模量值。檢測各期慢性腎病患者血肌酐（Cr）、血尿素氮（BUN）、尿蛋白（UP）。受檢人員于基礎(chǔ)狀態(tài)下普食，早晨空腹抽取靜脈血，按常規(guī)方法分離血清檢測，BUN檢驗(yàn)試劑由德賽診斷公司提供，檢測方法為酶偶聯(lián)速率法;Cr檢測試劑由邁克公司提供，檢測方法為肌氨酸氧化酶法。按標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程收集患者24 h尿液，判斷標(biāo)準(zhǔn)：24 h UP>0.1 g/L則為陽性，否則為陰性。采用酶比色法檢測UA（尿酸）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS18.0軟件處理，計(jì)量資料采用（x±s）表示，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組不同部位彈性值以及不同Cr、BUN、UA、24 h UP比較采用t檢驗(yàn)，不同病情程度慢性腎病患者腎楊氏模量值比較根據(jù)數(shù)據(jù)是否正態(tài)分布及方差齊性選擇采用方差分析或非參數(shù)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組左腎中下極腎皮質(zhì)和和腎竇及腎髓質(zhì)楊氏模量值比較

觀察組患者左腎中下極腎髓質(zhì)和和腎竇及腎皮質(zhì)彈性模量值分別為（7.82±3.64）kPa、（4.37±2.01）kPa、（8.38±2.83）kPa，明顯高于對(duì)照組（3.49±0.81）kPa、（2.50±0.51）kPa、（4.01±0.98）kPa，（F=43.33、33.93、117.23，P=0.000、0.000、0.000）;觀察組患者左腎中下極各個(gè)區(qū)域楊氏模量值相比較，差異顯著具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組腎竇部楊氏模量值明顯低于腎皮質(zhì)及腎髓質(zhì)楊氏模量值，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1、封三圖4。

2.2 不同病情程度慢性腎病患者腎中部左腎中下極各個(gè)區(qū)域楊氏模量值比較

2.3 兩組Cr、BUN、UA、24 h UP水平比較

3 討論

不管是原發(fā)性還是繼發(fā)性腎小球疾病等慢性腎病患者，其發(fā)展至終末期腎病的共同通路是腎臟纖維化，主要病理變化為正常腎單位丟失，隨著患者病情發(fā)展，其將出現(xiàn)大量成纖維性別和肌纖維細(xì)胞增生，最終致腎小球硬化等而致其腎臟功能喪失[3-6]。楊氏模量值是直接反映患者腎臟組織彈性的指標(biāo)，其值越大則表明患者組織硬度越大。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者腎實(shí)質(zhì)部楊氏模量值明顯高于對(duì)照組，患者各期腎實(shí)質(zhì)部楊氏模量值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;隨著慢性腎病患者病情的加重，其楊氏模量值也會(huì)逐漸增加（P<0.05）。由此說明慢性腎病患者腎實(shí)質(zhì)硬度比正常健康人群大，也說明慢性腎病隨著病情的加重腎組織纖維化程度也在不斷的增加。

本研究通過采用剪切波彈性成像檢測技術(shù)檢測慢性腎病患者腎臟組織，該技術(shù)與以往彈性成像技術(shù)相比，該技術(shù)不需施加壓力，同時(shí)還可實(shí)時(shí)成像和定量檢測，該檢測結(jié)果并不會(huì)受操作者的影響[7-9]。本研究結(jié)果顯示，慢性腎病疾病患者左腎中下極各個(gè)區(qū)域楊氏模量值明顯高于正常健康人群，與常規(guī)超聲相比，本次采用剪切波彈性成像檢測技術(shù)還可為臨床提供相應(yīng)的診斷信息，為臨床醫(yī)師判斷患者病情及預(yù)后提供參考[10-11]。慢性腎病患者因其腎內(nèi)出現(xiàn)大量膠原纖維及纖粘連蛋白而致其腎小球硬化和腎小管間質(zhì)纖維化，因此致其楊氏模量值偏高。慢性腎病患者主要以腎小球疾病為主，而腎小球主要分布于人體腎皮質(zhì)，患者腎皮質(zhì)硬度增加較為明顯，所以其楊氏模量值增加較腎髓質(zhì)增加更顯著[12]。楊氏模量值越大表示患者腎臟組織硬度越大，而大量聲學(xué)物理理論及大量實(shí)踐研究發(fā)現(xiàn)，如得到剪切波傳播速度則可得到組織楊氏模量，本次采用的實(shí)時(shí)剪切波彈性成像無需施壓且可實(shí)時(shí)成像及定量測量等，操作不會(huì)受操作者影響，因此具有較高穩(wěn)定性和準(zhǔn)確性。本研究結(jié)果顯示，隨著患者病情的加重，其楊氏模量值也相應(yīng)增加，由此說明患者腎臟纖維化程度越嚴(yán)重，其腎臟彈性也會(huì)明顯下降[13-16]。隨著患者腎臟損害程度的加重，患者腎臟纖維化程度逐漸加深，楊氏模量值隨之增加，此時(shí)采用實(shí)時(shí)剪切波彈性成像對(duì)腎臟進(jìn)行定量檢測可為臨床提供豐富診斷信息。

生化檢測雖無放射性，可以根據(jù)Cr、BUN等生化指標(biāo)來判斷腎臟的病變程度，但這些對(duì)于腎功能的早期變化并不敏感，只有當(dāng)腎功能損害到一定程度時(shí)才能顯示異常，所以需聯(lián)合其他生化指標(biāo)[17-18]。BUN是蛋白質(zhì)代謝的最終產(chǎn)物，主要經(jīng)過腎小球?yàn)V過后隨尿液排出體外，當(dāng)腎小球?yàn)V過率下降時(shí)，隨尿排出的BUN減少導(dǎo)致血液中BUN升高，BUN是隨腎小球?yàn)V過率下降而升高的，早期的腎功能下降并不影響血BUN，因?yàn)橹挥挟?dāng)腎功能下降至正常的1/2時(shí)，BUN才開始升高，故BUN反映腎功能損害程度的方法不夠敏感;Cr是肌酸的代謝產(chǎn)物，血中Cr主要經(jīng)腎小球?yàn)V過排出體外，血中Cr的多少由腎小球?yàn)V過能力決定[19]。UP是臨床診斷慢性腎病的重要指標(biāo)，且24 hUP是檢測UP最準(zhǔn)確的項(xiàng)目[20-21]。本文研究結(jié)果顯示，觀察組Cr、BUN、UA、24 hUP水平明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），由此說明檢測患者生化指標(biāo)可進(jìn)一步輔助臨床醫(yī)師進(jìn)行診斷，有助于提高診斷準(zhǔn)確性。

綜上所述，早期腎病患者無顯著癥狀，因此采用常規(guī)超聲等檢測無明顯異常，因此難以發(fā)現(xiàn)患者病理變化而延誤其治療，所以及時(shí)采用剪切波彈性成像與生化指標(biāo)檢測可有助于早期疾病診斷和病情判斷，從而為臨床醫(yī)師治療提供參考依據(jù)，更好的改善其預(yù)后。

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（收稿日期：2018-06-20）