基層軍醫(yī)繼續(xù)醫(yī)學教育現況調查與分析

尹楠楠，扈國棟，鮑 臻，尤少春，黃 晨

(空軍軍醫(yī)大學：A.預防醫(yī)學系；B.教務處；C.基礎醫(yī)學院，陜西 西安 710032)

新時期軍事斗爭準備對部隊衛(wèi)勤保障能力提出了更高要求。繼續(xù)醫(yī)學教育是提高職業(yè)能力的有效形式。目前，發(fā)達國家軍隊均形成了較為成熟的繼續(xù)醫(yī)學教育體系[1]。我軍繼續(xù)醫(yī)學教育經過近幾十年的探索，取得了一定的進展，但是針對基層軍醫(yī)的繼續(xù)醫(yī)學教育相對薄弱，不利于提升衛(wèi)勤保障質量和軍醫(yī)個人長遠發(fā)展。本研究對當前基層軍醫(yī)繼續(xù)醫(yī)學教育現狀進行了問卷調查，并在分析存在問題的基礎上提出了針對性改進建議。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

當前基層軍醫(yī)繼續(xù)醫(yī)學教育主要由分別隸屬于陸、海、空軍的三所軍醫(yī)大學承擔，除了各自的軍種特色外，繼續(xù)醫(yī)學教育對象、內容和形式比較類似，因此本研究采用整群隨機抽樣和方便抽樣相結合的方法，以某軍醫(yī)大學為調查單位，抽取2018年1月1日至2018年9月1日的13個繼續(xù)醫(yī)學教育培訓班為樣本，選取其中來自基層的軍醫(yī)作為調查對象。

共發(fā)放問卷248份，回收248份，回收率為100%，有效問卷240份，有效率為96.8%。

1.2 研究內容

在參考文獻和專家咨詢的基礎上，制定了《基層軍醫(yī)繼續(xù)醫(yī)學教育調查問卷》。問卷從繼續(xù)醫(yī)學教育參與情況和主觀需求兩個方面著手，內容包括：①基本情況:單位、性別、學歷和職稱等；②繼續(xù)醫(yī)學教育參與情況：教育次數、教育時間、教育內容、教育形式等；③本單位繼續(xù)醫(yī)學教育條件情況：組織情況、重視程度、配套政策、教育條件、自主學習時間；④基層軍醫(yī)本人對繼續(xù)醫(yī)學教育的需求及態(tài)度。問題為封閉式和開放式，選項包含多選和單選題。

1.3 統(tǒng)計分析

采用SPSS20.0軟件進行數據的統(tǒng)計分析。分析方法包括一般性統(tǒng)計描述、卡方檢驗、單因素方差分析、多重比較方差分析。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 調查結果

2.1 基本情況

240名調查對象中，陸軍89人(37.08%)、空軍90人(37.50%)、海軍29人(12.08%)、火箭軍11人(4.58%)、戰(zhàn)略支援部隊9人(3.75%)、武警12人(5.00%)，涵蓋了主要軍兵種；男性171人(71.25%)、女性69人(28.75%)；117人(48.75%)來自團衛(wèi)生隊，76人(31.67%)來自師旅醫(yī)院，35人(14.58%)來自門診部，12人(5.00%)來自營衛(wèi)生所；167人(69.59%)是初級職稱，62人(25.83%)是中級職稱，另有副高級職稱和高級職稱8人(3.33%)和3人(1.25%)?；痉袭斍安筷犥娽t(yī)實際情況。

2.2 既往繼續(xù)醫(yī)學教育參與情況

40.83%軍醫(yī)參與繼續(xù)醫(yī)學教育次數1～2次, 25.00%為3～4次，10.00%參加過5次以上的繼續(xù)醫(yī)學教育，另有24.17%既往未參加過任何繼續(xù)醫(yī)學教育活動。

軍醫(yī)平均培訓時間多集中于7天內占58.79%，其次是8～14天和15～30天均占15.39%，而大于30天僅占10.44%。

從表1中可知，繼續(xù)醫(yī)學教育形式以外出脫產進修為主，函授和網絡遠程教育形式開展的相對較少。

參加的繼續(xù)醫(yī)學教育內容較多的是：訓練傷與戰(zhàn)創(chuàng)傷救護知識，心理學知識和臨床醫(yī)學新知識，分別有45.67%、41.83%、32.21%的軍醫(yī)參加過，詳見表1?？梢钥闯霎斍敖逃齼热莸脑O置，是基本符合基層衛(wèi)生崗位任職能力要求的[2]。

表1 既往基層軍醫(yī)參與繼續(xù)醫(yī)學教育形式、內容的具體情況

2.3 基層單位的繼續(xù)教育條件

基層單位既負責軍醫(yī)日常管理，也是繼續(xù)醫(yī)學教育活動的第一級提供部門。在“有無開展過繼續(xù)醫(yī)學教育”調查中，55.42%單位沒有組織過繼續(xù)醫(yī)學教育活動。通過卡方檢驗進一步發(fā)現，繼續(xù)醫(yī)學教育提供情況在不同軍種間無顯著性差異(P=0.512)；在不同單位之間存在顯著性差異P<0.05，師旅醫(yī)院(57.89%)、門診部(54.29%)高于團衛(wèi)生隊(34.19%)、營衛(wèi)生所(33.33%),詳見表2。

69.17%單位沒有制定繼續(xù)醫(yī)學教育相關政策，繼續(xù)醫(yī)學教育缺乏有力的政策支持。僅有29.58%軍醫(yī)認為單位比較重視繼續(xù)醫(yī)學教育；繼續(xù)醫(yī)學教育的重視程度在不同軍種、不同單位間無顯著性差異(P≥0.572)，說明基層單位對繼續(xù)醫(yī)學教育的重視不足具有普遍性。

81.25%單位具備繼續(xù)醫(yī)學教育的網絡條件；有學習室的單位為60.42%；每天可支配時間在2小時以上的有12.08%，在1～2小時的有28.33%，30～60分鐘的有30.42%，說明大部分基層軍醫(yī)具有相對充足的網絡、圖書資源和自主學習時間。

表2 本單位有無開展過繼續(xù)醫(yī)學教育[n(%)]

2.4 基層軍醫(yī)對繼續(xù)醫(yī)學教育的需求與滿意度情況

研究采用Likert5級評分法對軍醫(yī)需求進行調查評價，條目越重要得分就越高。分別從繼續(xù)醫(yī)學教育重要性、滿意度、形式、內容幾個方面進行了需求調查。

“繼續(xù)醫(yī)學教育重要性”調查中，97.09%的軍醫(yī)認為繼續(xù)醫(yī)學教育很重要或重要。不同單位和職稱對繼續(xù)醫(yī)學教育重要性評價一致，無顯著性差異(P≥0.660)，說明大部分軍醫(yī)對繼續(xù)教育的學習持積極態(tài)度。

對上級單位和本單位繼續(xù)醫(yī)學教育的滿意度調查發(fā)現，上級單位教育滿意度為(3.36±1.31)高于本單位教育滿意度(2.90±1.32)。比較不同基層單位的滿意度發(fā)現，團衛(wèi)生隊、營衛(wèi)生所(2.62± 1.31，2.5 ±1.31)低于師旅醫(yī)院與門診(3.24 ±1.22，3.26±1.36)，存在顯著性差異(P=0.003)。

教育形式需求方面，外出脫產進修形式得分最高(4.69±0.70)，自學形式得分最低(2.89±1.43)，詳見表3。教育形式需求在不同單位比較發(fā)現，除了函授形式外，其他幾種教育形式的需求均存在顯著性差異P<0.05；進一步兩兩比較分析得出，存在差異的幾種形式中，除外出進修的形式外，團衛(wèi)生隊與營衛(wèi)生所之間比較結果均無顯著性差異(P≥0.146)，與師旅醫(yī)院和門診部比較結果均存在顯著性差異(P≤0.028)。團衛(wèi)生隊、營衛(wèi)生所的需求均值得分全部低于師旅醫(yī)院、門診部的得分。說明團衛(wèi)生隊、營衛(wèi)生所的軍醫(yī)對以上幾種教育形式的需求低于師旅醫(yī)院和門診部的軍醫(yī),詳見表4。

教育內容需求調查中，訓練傷與戰(zhàn)創(chuàng)傷救護知識(4.30±1.11)、心理學知識(4.24±1.16)、臨床醫(yī)學新知識(4.19±1.21)得分較高且與其他教育內容均值得分相差不大，詳見表3。不同職稱間比較發(fā)現，除了人文及管理知識外(P=0.021)，其他教育內容需求無顯著性差異(P≥0.083)。

研究還發(fā)現當前繼續(xù)教育內容提供和需求排序的前幾項基本吻合，教育內容和形式整體需求比例高于當前繼續(xù)教育實際提供的比例，詳見表1，3。說明當前軍隊實施繼續(xù)教育的方向與側重點，與基層軍醫(yī)的需求基本是一致的，只是在提供數量上尚并未達到軍醫(yī)的期望。

3 討論

3.1 基層繼續(xù)醫(yī)學教育相對薄弱

根據《中共人民解放軍繼續(xù)醫(yī)學教育暫行規(guī)定》《關于師級以下部隊衛(wèi)生干部培養(yǎng)提高和管理使用的意見》中，師以下衛(wèi)生干部在一個技術職務任期內，應累計進修時間不少于六個月；開展多形式、多層次、多渠道的繼續(xù)教育活動；建立和完善繼續(xù)醫(yī)學教育考核制度等規(guī)定。當前基層軍醫(yī)的繼續(xù)醫(yī)學教育一方面存在參加率低、時間短、內容缺乏針對性、形式單一的現象；另一方面本單位繼續(xù)醫(yī)學教育提供少、重視程度不夠，并缺乏有效的配套政策。

表3 基層軍醫(yī)對繼續(xù)醫(yī)學教育形式、內容的需求情況

表 4 不同基層單位間繼續(xù)醫(yī)學教育形式需求的單因素方差分析

3.2 基層軍醫(yī)認知方面存在偏差

絕大多數基層軍醫(yī)對繼續(xù)醫(yī)學教育的學習持積極態(tài)度，但自我需求認知方面存在一定偏差。

首先，在繼續(xù)教育內容需求上認識不夠充分。除了職業(yè)素質，人文及管理的知識對于基層軍醫(yī)也很重要[3-4]，但調查中基層軍醫(yī)對這方面需求較低；不同職稱對內容需求沒有體現出顯著性差別，也說明軍醫(yī)不能根據自身的職稱特點，準確評估自我學習需求[5]。

其次，在教育形式需求方面也存在誤解，大部分基層軍醫(yī)認為最佳形式是外出脫產學習，對遠程教育和自學這兩種途徑需求很低，這與《中國人民解放軍繼續(xù)醫(yī)學教育暫行規(guī)定》中“在職業(yè)余學習為主，短期脫產學習為輔”的規(guī)定相沖突，且結合基層工學矛盾的實際情況，應同時開展多種形式的繼續(xù)教育活動，以緩解脫產教育的壓力[6]。

軍醫(yī)對繼續(xù)醫(yī)學教育認知的偏差，究其原因可能是關于繼續(xù)醫(yī)學教育的錯誤觀念引起的學習內動力不足。也可能受個人文化背景、基層部隊繼續(xù)教育艱苦環(huán)境等外部條件的影響，具體影響的因果關系有待進一步研究。

3.3 團衛(wèi)生隊、營衛(wèi)生所問題更加突出

與師旅醫(yī)院、門診部相比，團衛(wèi)生隊、營衛(wèi)生所的軍醫(yī)繼續(xù)醫(yī)學教育不足、認知不足的情況更為嚴重，滿意度也更低，但需求卻更多。說明隨著衛(wèi)生機構級別的降低，繼續(xù)教育存在的問題和矛盾更加突出。

團衛(wèi)生隊、營衛(wèi)生所作為部隊衛(wèi)生機構醫(yī)療保健的第一層級，所提供的醫(yī)療服務質量，直接影響基層部隊戰(zhàn)斗力的生成。但與技術密集型的醫(yī)院系統(tǒng)相比較，團衛(wèi)生隊、營衛(wèi)生所的衛(wèi)生工作只是部隊后勤工作的一部分，其繼續(xù)醫(yī)學教育的配套機制、渠道、實踐及領導重視程度相對欠缺，導致繼續(xù)醫(yī)學教育工作整體滯后于基層醫(yī)院系統(tǒng)[7]。此外，團衛(wèi)生隊、營衛(wèi)生所的大多數軍醫(yī)是大學畢業(yè)后直接到基層工作，缺乏醫(yī)院臨床工作經歷，加之基層部隊醫(yī)療設備較為簡陋，病種單一，這些都造成了基層軍醫(yī)知識積累和診療水平無法從日常工作中得到提高，加劇了繼續(xù)醫(yī)學教育需求的迫切性[8-9]。

當前，隨著軍隊新一輪體制編制改革，部分旅團衛(wèi)生機構的衛(wèi)生隊改組為衛(wèi)生連，基層衛(wèi)生機構名稱改變的同時，在管理模式、訓練任務、自身職能上也都發(fā)生相應的轉變。但衛(wèi)生連的人員仍基本由原基層衛(wèi)生系統(tǒng)的軍醫(yī)組成[10-11]。因此原有的基層不穩(wěn)定因素和繼續(xù)醫(yī)學教育的問題仍然存在，基層部隊衛(wèi)生機構的繼續(xù)醫(yī)學教育仍是提高我軍衛(wèi)勤保障力量的重點和難點。新形勢下基層繼續(xù)醫(yī)學教育如何調整，從而更好地適應當前軍隊衛(wèi)勤保障的目標轉變和發(fā)展方向，仍有待進一步探索研究。

4 意見建議

4.1 加強頂層設計，將醫(yī)生個人職業(yè)發(fā)展納入到繼續(xù)醫(yī)學教育體系中去

繼續(xù)醫(yī)學教育必須尊重醫(yī)生成長規(guī)律，促進醫(yī)生的職業(yè)和個人發(fā)展[12]。作為國家衛(wèi)生系統(tǒng)的一部分，軍隊繼續(xù)醫(yī)學教育體系不僅要滿足部隊衛(wèi)生機構衛(wèi)勤保障的需要，也要將醫(yī)生離開部隊衛(wèi)生系統(tǒng)后的未來職業(yè)發(fā)展考慮在內[13]。當前基層軍醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的全面展開一定程度上緩解了軍醫(yī)自身職業(yè)生涯規(guī)劃的需求和壓力，但從根本上講，規(guī)培和繼續(xù)醫(yī)學教育分屬醫(yī)學教育的不同階段，所肩負的內容和目標完全不同，不能相互替代。美軍的職業(yè)教育與個人發(fā)展關系就很密切，美軍軍醫(yī)的職業(yè)教育分為任命前、初、中、高和將官教育等5個層次，在培訓、晉升、調配、考核、薪酬、退役等各個階段有著清晰的職業(yè)發(fā)展規(guī)劃，貫穿于軍醫(yī)職業(yè)發(fā)展的全過程，協(xié)調了軍官個人意愿與組織需要的平衡發(fā)展[14]。

我軍基層軍醫(yī)實質上是衛(wèi)勤指揮軍官和全科醫(yī)師的結合，因此可以在軍事任職教育以外，參考國內外全科醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學教育體系建設有益經驗，加強基層軍醫(yī)繼續(xù)醫(yī)學教育方面的供給側改革，加快解決現狀的不滿意，繼續(xù)教育不充足、不規(guī)范等問題，不斷提升基層軍醫(yī)自我價值認同感，使個人價值的實現和改革強軍同步發(fā)展[15]。

4.2 加快制度建設，推進基層繼續(xù)醫(yī)學教育規(guī)范化管理進程

加快繼續(xù)醫(yī)學教育規(guī)章制度建設，是推動基層繼續(xù)醫(yī)學教育不斷發(fā)展的必要措施。隨著軍改的深入推進，在力量編成和機構職能重塑的情況下，基層繼續(xù)醫(yī)學教育面臨著更大挑戰(zhàn)。因此，為適應新體制衛(wèi)勤保障任務要求，職業(yè)教育管理部門、衛(wèi)生管理部門必須將原有范圍和標準做出調整，對各級機構的職能任務進行更新。一是建立自上而下的基層繼續(xù)醫(yī)學教育管理體系，將管理職能上下分工明確、責任落實到人。二是完善規(guī)章制度。如組織專家進行基層繼續(xù)醫(yī)學教育研究，制定基層繼續(xù)醫(yī)學教育大綱和標準細則；建立培訓、考核、管理為一體的網絡平臺，加強基層軍醫(yī)的考核和檔案管理[16]。三是加強監(jiān)督考核，獎懲機制。一方面，承訓單位進行考核，嚴格把控繼續(xù)教育質量和規(guī)范化培訓；另一方面，將軍醫(yī)個人繼續(xù)教育考核結果作為晉職晉銜、職稱評定的必須條件，提高軍醫(yī)在職培訓參訓率[16]。

4.3 增強宣傳教育，提高軍醫(yī)自我建設和管理意識

認知結構的遷移觀認為，良好的認知結構更有利于學習和掌握新知識[17]。由于多種因素的影響，每名軍醫(yī)都有一套自己對繼續(xù)醫(yī)學教育的認知結構?？梢酝ㄟ^學習教育、報紙、網絡、互動式交流等多種手段適當引導，有針對性的糾正認知結構中錯誤的觀點，使他們正確認識到繼續(xù)醫(yī)學教育對個人職業(yè)發(fā)展的重要性，并能夠根據不同衛(wèi)生機構，不同崗位任務，軍醫(yī)不同年齡、職稱等個人實際正確辨別教育需求，增強教育信念和學習自主性，從而提升基層軍醫(yī)的專業(yè)能力和基層衛(wèi)勤保障水平。

4.4 創(chuàng)新繼續(xù)醫(yī)學教育形式，加快改善基層軍醫(yī)的教育環(huán)境和教育資源

隨著信息技術的不斷發(fā)展，利用網絡進行遠程教育很可能成為解決軍隊基層繼續(xù)醫(yī)學教育不足的突破口?？山梃b國內外職業(yè)教育建設經驗，加大虛擬化、網絡化、數字化課程建設力度,探索建設繼續(xù)醫(yī)學教育遠程教學的多種途徑。如建立軍隊特色開放式在線課程體系(MOOC)，構建各大戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院、軍隊醫(yī)學院校、地方醫(yī)學院校之間合作平臺，使基層軍醫(yī)能夠利用平臺實現自我學習、交流和信息的更新[18]。也可參照美海軍建立虛擬海軍醫(yī)院的經驗，將基層常見病及急救方法、保健等科普性知識放到網頁上，幫助軍醫(yī)跨越時間和地域的限制，隨時進行知識學習和虛擬練習[19]。

4.5 不斷拓寬基層部隊衛(wèi)生機構繼續(xù)醫(yī)學教育途徑

各級衛(wèi)勤機關在規(guī)劃繼續(xù)醫(yī)學教育中，必須兼顧技術單位與基層部隊。特別是要針對基層部隊任務和特點，探索出適合基層部隊軍醫(yī)繼續(xù)教育的方法和路子。如探索構建“集中管理、派出式保障”的管理模式，保證基層部隊的每名軍醫(yī)能夠得到良好的繼續(xù)醫(yī)學教育，提高其專業(yè)水平，促進職業(yè)發(fā)展[20]；建立體系醫(yī)院對基層部隊衛(wèi)生機構的技術幫建責任制。請體系醫(yī)院的專家授課輔導，也可組織相關人員到體系醫(yī)院見習觀摩，為基層部隊軍醫(yī)提供實踐的機會[9]；加強軍地交流共建，請駐地醫(yī)院專家到衛(wèi)生連幫帶交流，也可有計劃的組織部隊軍醫(yī)到地方醫(yī)院見學實習，提高部隊基層軍醫(yī)在職培訓率[10]；積極鼓勵軍醫(yī)以半脫產、函授、遠程教育等多種途徑進行在崗繼續(xù)醫(yī)學教育學習；認真組織衛(wèi)生連隊日常業(yè)務訓練，發(fā)揮每名軍醫(yī)的主觀能動性，通過業(yè)務授課和交流討論等方式使訓練成效最大化[21]?？傊?，要想方設法增加業(yè)務學習時間和培訓機會，進而改善基層部隊軍醫(yī)繼續(xù)醫(yī)學教育不足的情況。