計(jì)櫻瑩 ，郝建鳳 ，蘇敏

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種以不完全可逆的氣流受限為特點(diǎn)的慢性呼吸道疾病。我國(guó)每年有超過(guò)100萬(wàn)人死于COPD,已居我國(guó)疾病負(fù)擔(dān)的首位；COPD臨床表現(xiàn)為穩(wěn)定期與急性加重期交替出現(xiàn)，伴有不完全可逆的氣流受限，致使肺功能進(jìn)行性惡化，引起運(yùn)動(dòng)受限，日常活動(dòng)減少，進(jìn)而產(chǎn)生肌肉萎縮、體力下降、體重減輕等生理改變，并且伴隨著焦慮或抑郁的情緒，并伴有夜眠情況不佳[1-4]，這些改變嚴(yán)重影響著COPD患者的生活質(zhì)量；尤其是老年患者，病程遷延，反復(fù)發(fā)作，對(duì)患者的晚年生活質(zhì)量、情緒及睡眠影響尤甚，并伴有很高的病死率[5]。目前臨床上對(duì)于COPD 的治療仍以氧療、止咳化痰以及噻托溴胺、沙丁胺醇?xì)忪F劑等常規(guī)治療為主，但效果并不理想，不能滿足臨床及患者需要。因此更多的有效治療方案的研究對(duì)本病尤為重要。針對(duì)COPD這一疾病，我院對(duì)30例穩(wěn)定期COPD患者，在常規(guī)內(nèi)科藥物治療和康復(fù)?？谱o(hù)理的基礎(chǔ)上應(yīng)用常規(guī)肺康復(fù)訓(xùn)練[6]、音樂治療輔助肺康復(fù)訓(xùn)練后對(duì)患者肺功能、生活質(zhì)量、情緒及睡眠改善效果明顯[4，7]，改善了患者的疾病狀態(tài)及生活狀態(tài)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2016年1月～2017年12月的30例COPD患者，所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)制定的COPD診斷指南(2013年修訂版)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并處于穩(wěn)定期，自愿接受各種問卷和量表檢查，臨床研究方案通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)討論通過(guò)，患者均簽署實(shí)驗(yàn)知情同意書；排除伴有嚴(yán)重的心腦血管疾病、腫瘤、中重度貧血、需要使用無(wú)創(chuàng)/有創(chuàng)接卸通氣或無(wú)法脫氧的患者、患有嚴(yán)重骨骼肌疾病或存在有惡液質(zhì)無(wú)法運(yùn)動(dòng)、重度認(rèn)知功能障礙或小學(xué)學(xué)歷以下，病情嚴(yán)重?zé)o法配合的患者以及對(duì)肺康復(fù)及音樂治療不配合或不接受的患者。將30例患者隨機(jī)分為2組，每組15例。2組患者在性別比例、年齡、體重指數(shù)、吸煙指數(shù)等基本臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組均給予常規(guī)藥物治療、康復(fù)?？谱o(hù)理，研究組予以音樂治療輔助常規(guī)肺康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)照組予以常規(guī)肺康復(fù)訓(xùn)練。具體方法如下：

1.2.1 肺康復(fù)訓(xùn)練 指導(dǎo)患者正確實(shí)施肺康復(fù)訓(xùn)練，由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的2名呼吸治療師共同指導(dǎo)患者正確實(shí)施。根據(jù)初次試驗(yàn)所能達(dá)到的最大負(fù)荷功率(Maximum Load Power，LP max)及所用時(shí)間結(jié)合最大攝氧量(Maximum Oxygen Consumption，VO2max)、無(wú)氧閾時(shí)間綜合分析后，選擇適當(dāng)?shù)姆慰祻?fù)訓(xùn)練方案，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度原則上要達(dá)到或超過(guò)患者習(xí)慣運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，但臨床上以患者的耐受能力、血氧飽和度、心率等指標(biāo)為主要考慮因素，避免患者出現(xiàn)過(guò)度疲勞[8]。呼吸治療師對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練操的一對(duì)一指導(dǎo)，主要內(nèi)容包括：①上肢肌肉運(yùn)動(dòng)，主要做啞鈴運(yùn)動(dòng)，雙手握0.5～1kg的啞鈴，依次做啞鈴側(cè)手舉、啞鈴聳肩、啞鈴前手舉及其他利用啞鈴做肱二頭肌、肱三頭肌彎曲的運(yùn)動(dòng)、腕關(guān)節(jié)的伸展和屈曲運(yùn)動(dòng)，每個(gè)運(yùn)動(dòng)重復(fù)20次；②下肢肌肉運(yùn)動(dòng),利用彈力繃帶纏繞雙腿,做上下運(yùn)動(dòng)、髖關(guān)節(jié)外展運(yùn)動(dòng)、抬起-伸展運(yùn)動(dòng)及劃行運(yùn)動(dòng)等,每個(gè)運(yùn)動(dòng)重復(fù)20次。加適量的步行、踩功率車等;③呼吸功能鍛煉,主要包括縮唇式呼吸、腹式呼吸、緩慢呼吸的訓(xùn)練。常規(guī)肺康復(fù)訓(xùn)練每次45min，每日1次。5 次/周，持續(xù)12周[8]。

1.2.2 音樂治療輔助肺康復(fù)訓(xùn)練 在研究組中，我們采用音樂治療，由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的1名音樂治療師及1名呼吸治療師組成的治療小組共同指導(dǎo)患者進(jìn)行音樂治療輔助下的肺康復(fù)訓(xùn)練[9]，訓(xùn)練以歌唱呼吸訓(xùn)練[7，10]，提高膈肌呼吸的力量，通過(guò)氣息的調(diào)整與控制來(lái)改善患者呼吸狀況[11-12]，由一名音樂治療師引導(dǎo)，進(jìn)行發(fā)聲練習(xí)(時(shí)間約5min)，如大聲發(fā)元音為“l(fā)e”、“l(fā)a”、“mi”、“mu”[13]。然后選擇能夠激發(fā)患者興趣、耳熟能祥且對(duì)患者肺活量改善有明顯幫助的歌曲如民歌或流行歌曲[7]，如中國(guó)的傳統(tǒng)民歌：《茉莉花》、《東方紅》、《康定情歌》、《瀏陽(yáng)河》、《在北京的金山上》、《吉祥三寶》等歌曲，另外一名呼吸治療師將手放在患者腹部，指導(dǎo)運(yùn)用腹式呼吸的方法進(jìn)行歌唱訓(xùn)練，將聲音抑揚(yáng)頓挫，高低強(qiáng)弱表現(xiàn)出來(lái)，手放在患者的腹部可以讓患者有主觀的感受與暗示，能使患者更好地運(yùn)用腹式呼吸的方式進(jìn)行歌唱，治療者可根據(jù)患者腹部在訓(xùn)練中的起伏的幅度正確判斷患者是否正在進(jìn)行腹式呼吸，并觀察腹式呼吸的幅度，以便隨時(shí)指導(dǎo)及調(diào)整。唱歌在吸氣的時(shí)候，無(wú)論是歌曲的節(jié)奏快、慢、多、少，必須保持呼吸器官的松弛、平穩(wěn)、協(xié)調(diào)和自然，在呼氣的時(shí)候自然吐氣[11]，運(yùn)用縮唇的方法將自身的氣息源源不斷的發(fā)送出去，并發(fā)出聲調(diào)，盡可能長(zhǎng)時(shí)間地延長(zhǎng)發(fā)出聲調(diào)的時(shí)間。并且在患者肢體活動(dòng)無(wú)受限的情況下，可以加用無(wú)調(diào)性擊打樂器：中國(guó)鼓、三角鐵、碰鈴、響板；自制樂器：木棒和桶；身體樂器：手掌、腳及身體各部位，進(jìn)行歌唱的同時(shí)配合音樂的節(jié)拍運(yùn)用身邊的樂器演奏歌曲。并選擇一些改善緊張焦慮情緒的歌曲如《春江花月夜》、《漢宮秋月》、《江南好》、《梁?！?、《二泉映月》等在患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練的時(shí)候播放[14]，讓患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練的同時(shí)可根據(jù)選擇曲目的節(jié)拍來(lái)調(diào)節(jié)呼吸的節(jié)奏與頻率，以及在患者進(jìn)行步行及踩功率車時(shí)播放患者自己喜歡的音樂，讓患者按照音樂的節(jié)拍調(diào)節(jié)步行頻率及踩功率車的速度。在進(jìn)行音樂治療輔助肺康復(fù)訓(xùn)練的同時(shí)進(jìn)行臨床靶行為觀測(cè)：如在血氧飽和度不變、心率正常范圍內(nèi)，觀測(cè)發(fā)音的時(shí)長(zhǎng)、呼吸頻率、音節(jié)彈跳頻率的發(fā)音等。音樂治療輔助肺康復(fù)訓(xùn)練每次45min，每日1次。5 次/周，持續(xù)12周[13]。

1.2.3 內(nèi)科藥物治療及康復(fù)專科護(hù)理 2組根據(jù)2013版COPD診療指南，予以常規(guī)支氣管擴(kuò)張劑(氨茶堿、噻托溴銨)、糖皮質(zhì)激素(布地奈德富馬酸福莫特羅吸入劑)、化痰藥物(氨溴索)等進(jìn)行解痙平喘祛痰治療，并每位患者予以低流量吸氧1.5L/min，每日15h。同時(shí)向2組患者均講述COPD的發(fā)病原因、有關(guān)因素和相關(guān)的治療方法、預(yù)后等，并進(jìn)行行為干預(yù)，改正不良生活習(xí)慣，如吸煙，不良生活規(guī)律，建議患者合理飲食，調(diào)整生活狀態(tài)。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①肺功能：通過(guò)心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)來(lái)評(píng)定。患者運(yùn)動(dòng)量參照其年齡、最大心率和達(dá)到的Borg呼吸指數(shù)來(lái)制定。心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(Cardiopulmonary exercisetest,CPET)采用MastreScreen CPX運(yùn)動(dòng)心肺康復(fù)評(píng)估測(cè)試系統(tǒng)，在進(jìn)行檢查前患者停止吸氧2h，運(yùn)用心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)比較2組患者的第一秒用力呼氣容積與用力肺活量的比值(forced expiratory volume in one second/forced vital capacity,FEV1/FVC)(%)、FEV1占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%pred)、無(wú)氧閾(anerobic threshold，AT)、二氧化碳通氣當(dāng)量斜率(ventilation relative to carbon dioxide production，VE/VCO2)、改良?xì)舛?Borg)指數(shù)等指標(biāo)。②運(yùn)動(dòng)能力：6min步行距離評(píng)定。③生活質(zhì)量：應(yīng)用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(the MOS item short from health survey，SF-36)量表測(cè)定，包括生理功能(physical functioning,PF)、生理職能(role-physical,RP)、軀體疼痛(bodily pain,BP)、總體健康(general health,GH)、活力(vitality,VT)、社會(huì)功能(social functioning,SF)、情感職能(role-emotional,RE)、精神健康(mental health,MH)8個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)10分，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越好。④心理狀況：應(yīng)用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiey Scale,HAMA)，有14個(gè)項(xiàng)目，采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法；分值越高，焦慮越重。漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)，采用14個(gè)項(xiàng)目評(píng)分方法，總分<7分：正常，總分在7～17分：可能有抑郁癥；總分在17～24分：肯定有抑郁癥。匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)由19個(gè)自評(píng)和5個(gè)他評(píng)條目構(gòu)成，總分范圍為0～21分，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差。

2 結(jié)果

干預(yù)12周后，2組FEV1/FVC(%)、FEV1%pred、AT、VE/VCO2均明顯高于治療前(P<0.05)，Borg指數(shù)低于治療前(P<0.05)；干預(yù)后，研究組FEV1/FVC(%)、FEV1%pred、AT、VE/VCO2明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，研究組Borg指數(shù)明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

干預(yù)12周后，2組6min步行距離均明顯高于治療前(P<0.05)，研究組更高于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

干預(yù)12周后，2組SF-36指數(shù)均明顯高于治療前(均P<0.05)，研究組更高于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

干預(yù)12周后，2組HAMA、HAMD、PSQI指數(shù)均明顯低于治療前(均P<0.05)，研究組更低于對(duì)照組(P<0.05)，見表5。

表3 2組治療前后6min步行距離比較

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

表2 2組治療后肺功能測(cè)試指標(biāo)比較

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

表4 2組SF-36評(píng)分治療前后比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

表5 2組HAMA、HAMD、PSQI量表評(píng)分治療前后比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

3 討論

Troosters等[15]學(xué)者認(rèn)為 COPD 患者應(yīng)當(dāng)早期啟動(dòng)肺康復(fù)訓(xùn)練，且長(zhǎng)期堅(jiān)持，甚至終身堅(jiān)持以運(yùn)動(dòng)處方為主的康復(fù)訓(xùn)練可以使COPD 患者受益更大且受益時(shí)間持續(xù)更長(zhǎng)。心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)作為一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)技術(shù)，它通過(guò)監(jiān)測(cè)受試者在特定運(yùn)動(dòng)負(fù)荷下，實(shí)時(shí)檢測(cè)機(jī)體攝氧量和二氧化碳排出量的動(dòng)態(tài)變化并評(píng)價(jià)受試者循環(huán)和呼吸功能的儲(chǔ)備能力，是目前最客觀和全面衡量人體心肺儲(chǔ)備功能的檢查方法[16]。本研究結(jié)果證實(shí)，對(duì)于COPD患者給予積極的肺康復(fù)訓(xùn)練，不僅能夠提高患者的肺功能，更重要地是能夠改善患者的生活質(zhì)量和心理狀況，促進(jìn)患者的身心康復(fù)；這與相關(guān)研究相符[17]。

音樂治療輔助肺康復(fù)訓(xùn)練在不同程度的COPD穩(wěn)定期患者中的療效，比進(jìn)行常規(guī)肺康復(fù)訓(xùn)練的患者在肺功能、日常生活質(zhì)量、認(rèn)知功能、情緒及睡眠方面的更好，能夠有效提高患者運(yùn)動(dòng)耐力，緩解呼吸困難癥狀。在進(jìn)行肺康復(fù)中加入音樂治療，針對(duì)患者的喜好選擇歌曲，并在歌唱、演奏等音樂活動(dòng)中加入改善呼吸及肺功能的治療方法，創(chuàng)新而富有趣味，使患者更容易接受，在悠揚(yáng)而富有節(jié)奏的音樂聲中進(jìn)行呼吸訓(xùn)練及肺康復(fù)訓(xùn)練，患者的肺功能、情緒、睡眠都得到明顯的改善，進(jìn)而改善其生活質(zhì)量。COPD患者因氣道內(nèi)分泌物聚集、支氣管收縮導(dǎo)致氣道內(nèi)阻力明顯升高，肺彈性回縮力減弱，呼吸肌負(fù)荷量增加，從而導(dǎo)致通氣能力下降，運(yùn)動(dòng)耐力受限。通過(guò)有效的肺康復(fù)訓(xùn)練及音樂治療輔助肺康復(fù)訓(xùn)練，可有效地改善呼吸肌、膈肌的力量與耐力，通過(guò)呼吸康復(fù)訓(xùn)練，音樂治療中氣息的調(diào)整與控制，腹式呼吸的建立，縮唇呼吸的運(yùn)用，重建有利于COPD患者的呼吸模式，可有效地增加殘氣量的排出，減少乳酸性酸中毒，降低H+及CO2的殘余量，減少肺部所受化學(xué)刺激，從而更好地改善患者心肺功能及運(yùn)動(dòng)耐力。

在本研究中，經(jīng)音樂治療輔助肺康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)的患者較單獨(dú)進(jìn)行肺康復(fù)的患者，F(xiàn)EV1/FVC(%)FEV1%pred、AT水平、VE/VCO2明顯改善，Borg指數(shù)明顯降低，6min步行實(shí)驗(yàn)數(shù)值明顯好轉(zhuǎn)，SF-36指數(shù)明顯升高，焦慮及抑郁狀態(tài)明顯改善，睡眠質(zhì)量亦明顯提高，這提示音樂治療與肺康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合可顯著改善患者的肺功能、運(yùn)動(dòng)功能，提高患者生活質(zhì)量，改善患者情緒。音樂治療輔助肺康復(fù)訓(xùn)練可改善患者心肺殘損和殘障狀態(tài)[4，7]，富有娛樂性及趣味性的音樂治療，可改善患者的認(rèn)知狀態(tài)，焦慮及抑郁的狀態(tài)[18-19]，使患者更有幸福感及獲得感[20]。在治療過(guò)程中，通過(guò)指導(dǎo)患者在歌唱中縮唇呼吸、腹式呼吸、氣息調(diào)整與控制，呼吸節(jié)律控制，上肢擴(kuò)胸訓(xùn)練，彎腰及四肢活動(dòng)[11-12]，可使患者在普通肺康復(fù)中增加趣味性，更好地使患者接受肺康復(fù)訓(xùn)練，音樂讓患者身心都得到了明顯的放松，從而促進(jìn)心肺肌肉組織的活動(dòng)，進(jìn)而改善或維持心肺功能。在進(jìn)行肺康復(fù)的同時(shí)加入音樂治療，患者的肺功能情況，氣短情況，6min步行實(shí)驗(yàn)指數(shù)較普通的肺康復(fù)組明顯改善，患者的情緒及睡眠情況亦明顯好轉(zhuǎn)，患者能夠明顯感覺氣喘情況好轉(zhuǎn)，能夠步行更遠(yuǎn)的距離，能夠有更好的生活體驗(yàn)，更好地改善情緒及睡眠，從而明顯提高了生活質(zhì)量。

通過(guò)本次對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究表明：音樂治療輔助肺康復(fù)訓(xùn)練和常規(guī)肺康復(fù)訓(xùn)練對(duì)COPD患者的肺功能、生活質(zhì)量、情緒及睡眠均有改善，且研究組的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。