張英，廖維靖，郝赤子

腦卒中患者存活者中，大多數(shù)遺留上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙[1]，并且上肢功能的恢復(fù)往往落后于下肢，導(dǎo)致日常生活活動(dòng)能力下降，影響患者的生活質(zhì)量[2]，給患者及家庭帶來巨大的經(jīng)濟(jì)壓力及心理負(fù)擔(dān)[3]。作業(yè)治療對(duì)恢復(fù)上肢功能中有一定的療效，但是往往需要相對(duì)較長(zhǎng)的治療時(shí)間。為了進(jìn)一步提高腦卒中患者的上肢功能恢復(fù)，提高生活自理能力，尋找高效、安全、可靠的治療方法是解決問題的關(guān)鍵[4]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)是近年來被廣泛應(yīng)用于康復(fù)治療的一種非侵入性、無創(chuàng)、無痛的新技術(shù)[5]。動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)顱磁刺激可直接刺激大腦皮層，促進(jìn)因上肢運(yùn)動(dòng)功能區(qū)域局部損害導(dǎo)致的上肢運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)[6]。臨床研究顯示，rTMS可改善腦卒中慢性期患者大腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)興奮性和上肢運(yùn)動(dòng)功能[7]。經(jīng)過文獻(xiàn)回顧筆者發(fā)現(xiàn)，目前將rTMS與作業(yè)治療聯(lián)合用于改善腦卒中運(yùn)動(dòng)功能的研究鮮見報(bào)道，本研究通過觀察rTMS聯(lián)合作業(yè)療法對(duì)腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的影響，為腦卒中患者的臨床治療提供優(yōu)化方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年11月～2017年11月在武漢大學(xué)中南醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科及神經(jīng)內(nèi)科住院的腦卒中患者60例，入選病例符合第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，均經(jīng)CT或MRI確診。入選標(biāo)準(zhǔn)：首次發(fā)病，且病情穩(wěn)定，無嚴(yán)重心、肝、腎等臟器疾病；年齡30～75歲；無嚴(yán)重的意識(shí)障礙及交流障礙；患側(cè)上肢Bruunstrom分期2～4期；病程<3個(gè)月；既往無癲癇病史、精神病史或家族史；無起搏器或其他金屬植入設(shè)備。排除標(biāo)準(zhǔn)：帶心臟起搏器者及耳蝸植入物者；有顱內(nèi)壓增高者；有癲癇病史及癲癇病家族史者；孕婦、兒童及不能表達(dá)自己感覺者；上肢嚴(yán)重痙攣或攣縮者。將入選腦卒中患者60例隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各30例。入選時(shí)2組患者的年齡、性別、病變性質(zhì)及康復(fù)介入的時(shí)間等無顯著差異(P>0.05)，見表1。

表1 入選時(shí)2組患者一般資料比較

1.2 方法 對(duì)照組患者僅給予常規(guī)作業(yè)治療，具體內(nèi)容包括：①維持正常的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，防止肩關(guān)節(jié)半脫位(在Bobath 握手狀態(tài)下利用健側(cè)肢體幫助患側(cè)上肢完成肩、肘、腕各關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng))；②上肢運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練(肩胛骨主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、肩關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)屈伸控制訓(xùn)練、訓(xùn)練腕關(guān)節(jié)的主動(dòng)背伸、手指抓握訓(xùn)練)；③關(guān)鍵肌群的肌力訓(xùn)練抑制屈肌肌張力的升高；④日常生活活動(dòng)能力的訓(xùn)練(更衣、進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、入廁)。上述訓(xùn)練每天1次，每次45 min，每周5次，10d為1個(gè)療程，共2個(gè)療程。觀察組患者在作業(yè)治療的基礎(chǔ)上給予rTMS治療，選用武漢依瑞德公司生產(chǎn)的YRD CCY-1磁刺激器，采用圓形線圈(直徑125mm)，刺激健側(cè)大腦半球第一軀體運(yùn)動(dòng)區(qū)(M1)，磁刺激頻率為1Hz，90%運(yùn)動(dòng)閾值刺激強(qiáng)度，每個(gè)序列10個(gè)脈沖，序列間隔時(shí)間為2s，共1200個(gè)脈沖，刺激時(shí)間為20min，每天1次，每周5次，10d為1個(gè)療程，共2個(gè)療程。治療時(shí)患者取舒適靠坐位，肌肉放松，頭部不可移動(dòng)，使用體表定位帽定位。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治療前后分別采用以下評(píng)定方法進(jìn)行評(píng)定。①采用簡(jiǎn)式Fugl-Meyer評(píng)定量表(Fugl-Meyer assessment, FMA)上肢分：此量表用來對(duì)上肢的運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)定。包括腱反射、肩、肘、腕、手指的協(xié)同運(yùn)動(dòng)以及分離運(yùn)動(dòng)等共10個(gè)項(xiàng)目(33個(gè)條目)，總分為66分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分為不能完成；1分為部分完成；2分為順利完成(2分意味著此項(xiàng)功能正常)。最終獲得的總分?jǐn)?shù)越高表示上肢運(yùn)動(dòng)功能越好，主要分為嚴(yán)重、明顯、重度、輕度4個(gè)等級(jí)。此量表具有良好的信度和效度，是高度推薦的臨床及科研中評(píng)定腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能的量表[9]。②偏癱上肢功能測(cè)試-香港版(Hong Kong edition of functional test for the hemiplegic upper extremity,FTHUE-HK): 此量表是由偏癱上肢功能測(cè)試(Functional Test for the Hemiplegic Upper Extremity，F(xiàn)THUE)翻譯并轉(zhuǎn)化而來。FTHUE是根據(jù)Brunnstrom上肢及手部功能恢復(fù)理論由Wilson，Baker和Craddock于1984年設(shè)計(jì)[10]，而FTHUE-HK考慮了中國人的手部功能并做了相應(yīng)調(diào)整。整套測(cè)試由12個(gè)項(xiàng)目組成，并根據(jù)其復(fù)雜程度(運(yùn)動(dòng)技能、感覺、認(rèn)知能力、判斷力和一般偏癱上肢的復(fù)原趨勢(shì))而劃分為7個(gè)級(jí)別，每個(gè)級(jí)別有1～2項(xiàng)上肢活動(dòng)組成，需同時(shí)完成此兩項(xiàng)活動(dòng)方可認(rèn)為患者的上肢功能已達(dá)到此級(jí)別。具體評(píng)定內(nèi)容包括：1級(jí)，無任何活動(dòng)；2級(jí)，聯(lián)合反應(yīng)、患手放在大腿上；3級(jí)，健手將衣服塞進(jìn)褲子里時(shí)提患側(cè)手臂、提著袋子；4級(jí)，穩(wěn)定瓶蓋、濕毛巾擰干；5級(jí)，拿起和移動(dòng)小木塊、用勺子進(jìn)食； 6級(jí)，提舉盒子、用杯子喝水；7級(jí)，用鑰匙開鎖頭、操控筷子(利手)或操控夾子(非利手)。將1～6級(jí)轉(zhuǎn)為1～6分來計(jì)算，評(píng)定時(shí)，由治療師示范患者做所需完成的活動(dòng)，評(píng)定至患者已不能做出此活動(dòng)或已達(dá)到最高級(jí)別為止，并記錄患者的上肢功能級(jí)別。級(jí)別越高表示患者在日常生活任務(wù)中使用上肢的能力越強(qiáng)[11]。該量表簡(jiǎn)便實(shí)用，適用于評(píng)定腦卒中后上肢功能狀況，且具有良好的效度和信度[12]。③日常生活活動(dòng)能力：采用改良的Barthel指數(shù)量表( The Modified Barthel Index，MBI )進(jìn)行評(píng)定[13]，此量表包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣等10項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)內(nèi)容根據(jù)是否需要幫助及其幫助程度分為4個(gè)功能等級(jí)，總分100分。得分越高，獨(dú)立性越強(qiáng)，依賴性越小。

2 結(jié)果

治療過程中，治療組有2例患者脫落，對(duì)照組有1例患者脫落，脫失率分別為6.0%和3.0%。治療組有 1例患者在測(cè)量運(yùn)動(dòng)閾值時(shí)出現(xiàn)1次一過性輕度頭痛，疼痛持續(xù)時(shí)間約 3min，后癥狀自行緩解。2組患者在治療時(shí)均未發(fā)生癲癇或產(chǎn)生其他不適癥狀。

治療前，2組患者FMA上肢運(yùn)動(dòng)評(píng)分、FTHUE-HK分級(jí)及MBI評(píng)分組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組患者經(jīng)過4周治療后，F(xiàn)MA上肢運(yùn)動(dòng)評(píng)分、FTHUE-HK分級(jí)及MBI評(píng)分較治療前顯著提高(均P<0.05)，且治療組明顯高于對(duì)照組(均P<0.05)。見表2。

表2 治療前后2組患者上肢FMA、FTHVE-HK、MBI評(píng)定比較 分,

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

3 討論

腦卒中是臨床上常見的腦血管疾病，具有高死亡率、高復(fù)發(fā)率及高致殘率的特點(diǎn)。腦卒中后患者上肢功能的恢復(fù)往往較步行功能的恢復(fù)更為緩慢，因此，尋求更為有效的康復(fù)治療手段來促進(jìn)腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)一直是康復(fù)領(lǐng)域的熱點(diǎn)話題[14-15]。目前，作業(yè)治療通過提供針對(duì)性的設(shè)計(jì)和應(yīng)用功能性的作業(yè)活動(dòng)以提高患者ADL能力及生活質(zhì)量，成為了改善腦卒中患者上肢功能、ADL功能及認(rèn)知功能的重要康復(fù)干預(yù)方法[16]。

腦具有可塑性，腦卒中后，腦皮層會(huì)通過結(jié)構(gòu)和功能重組恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能[17]。運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)腦的可塑性；腦卒中后，大腦半球間相互抑制平衡被打破，健側(cè)半球?qū)紓?cè)半球的交互性半球間抑制增強(qiáng)，從而影響卒中后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。提高大腦患側(cè)半球興奮性或降低健側(cè)半球興奮性可恢復(fù)大腦半球間平衡狀態(tài)，可以改善腦卒中后患側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)功能[18]。

rTMS是1992年在經(jīng)顱磁刺激(transcranial magnetic stimulation，TMS)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，是一種新的神經(jīng)生理電技術(shù)，具有無痛、無創(chuàng)傷、操作簡(jiǎn)單、安全的特點(diǎn)，被稱為綠色治療方法。臨床多用于腦卒中、抑郁癥、昏迷和帕金森病等的治療并取得肯定的療效[19]。目前普遍認(rèn)為rTMS其主要的作用機(jī)理有：①能提高神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，引起局部腦血流速度及血流量的增加，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的生長(zhǎng)[20]；②影響神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)信號(hào)的處理過程包括神經(jīng)的突觸抑制、突觸興奮及突觸的可塑性[21-23]；③利用半球間抑制效應(yīng)雙向調(diào)節(jié)大腦的興奮性來維持半球間興奮性平衡以促進(jìn)受損皮質(zhì)的自我修復(fù)和再生[24]。在臨床上，針對(duì)rTMS的刺激部位和刺激參數(shù)也進(jìn)行了相應(yīng)的研究。沈瑩等[25]的研究結(jié)果顯示不同頻率的重復(fù)經(jīng)顱磁刺激作用于腦梗死患者健側(cè)半球均可明顯提高患側(cè)腦區(qū)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的興奮性，促進(jìn)患側(cè)上肢功能的恢復(fù)，且低頻率的刺激對(duì)提高患側(cè)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的興奮性最有效；趙利娜等[26]的研究也顯示1Hz rTMS 刺激健側(cè)皮層M1區(qū)能夠改善缺血性腦卒中后偏癱上肢的運(yùn)動(dòng)功能。而楊劍等[7]采用10Hz的高頻rTMS，刺激部位為患側(cè)大腦的M1區(qū)。

在本研究中，我們納入患者為病程<3個(gè)月的恢復(fù)期腦卒中患者，這是因?yàn)榇似陂g神經(jīng)功能可塑性潛力更大。rTMS采用的刺激頻率為1Hz，刺激部位為健側(cè)半球，此種治療方案是目前針對(duì)腦卒中運(yùn)動(dòng)功能障礙患者被認(rèn)為最好且最安全的方案[27]。本研究結(jié)果表明， rTMS與作業(yè)治療相結(jié)合能顯著促進(jìn)腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。需要指出的是，本研究?jī)H觀察了rTMS聯(lián)合作業(yè)治療對(duì)恢復(fù)期腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的短期療效，而對(duì)慢性期患者，以及長(zhǎng)期療效等仍待進(jìn)一步研究。