柳方方，周敬杰，張明，翟宏偉，陳偉

肩袖撕裂(Rotator Cuff Tear，RCT)是成人肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙的最常見原因之一[1]，臨床表現(xiàn)主要以肩關(guān)節(jié)疼痛、主動(dòng)活動(dòng)受限、肩周肌群力量減弱及肌肉萎縮等為特征[2-3]。由于人口老齡化日益加劇、錯(cuò)誤的日常體育鍛煉方式，其發(fā)病率有逐年升高的趨勢(shì)。許多研究表明，70歲的人群中,有近30%的人存在RCT[4-5]。肩袖肌群在維持肩關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定和保證肩關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)方面起著重要作用。肩袖撕裂后，患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，嚴(yán)重影響患者的日常生活能力[6]。隨著外科手術(shù)技術(shù)的長(zhǎng)足發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)已成為治療肩袖損傷的金標(biāo)準(zhǔn)[7]。目前肩袖術(shù)后康復(fù)的關(guān)注度主要集中在早期恢復(fù)功能活動(dòng)方面，而較少關(guān)注到因本體感覺缺失對(duì)肩關(guān)節(jié)功能性穩(wěn)定造成的負(fù)面影響。本研究旨在探討本體感覺訓(xùn)練對(duì)肩袖損傷關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的臨床療效。詳述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取徐州市康復(fù)醫(yī)院2017年7月～2018年7月門診和住院收治且符合標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)患者50例，入選標(biāo)準(zhǔn)：肩袖損傷并接受關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)者；年齡35～65歲；術(shù)后7～12周；手術(shù)切口恢復(fù)良好，無感染、化膿；患側(cè)肩關(guān)節(jié)既往無手術(shù)外傷史；意識(shí)清楚，依從性較好，能完成規(guī)定訓(xùn)練動(dòng)作并堅(jiān)持訓(xùn)練、定期復(fù)查者；患者本人簽署知情同意書。肩袖損傷Gerber分型[8]：1型，部分肩袖損傷，損傷未通過肌肉全層；2型，中小型肩袖損傷，僅涉及一條肌腱；3型，巨大肩袖損傷，涉及兩條或兩條以上肌腱；4型，巨大且不可修復(fù)肩袖損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并骨折的患者；合并嚴(yán)重心臟病、原發(fā)性高血壓等內(nèi)科疾病及精神創(chuàng)傷、認(rèn)知功能障礙者；無法耐受或接受本體感覺訓(xùn)練者；依從性差不愿配合康復(fù)訓(xùn)練者。50例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。2組一般資料比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)治療方法，包括中藥熏蒸治療、物理因子治療、關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)及運(yùn)動(dòng)療法等，觀察組在此基礎(chǔ)上增加本體感覺訓(xùn)練。所有訓(xùn)練每周5次，療程8周。①中藥熏蒸治療[9]：采用蘇州好博醫(yī)療器械有限公司 HB-300型中藥熏藥機(jī)，中藥配方采用徐州市康復(fù)醫(yī)院水療部特制中藥熏洗方：透骨草20g、 伸筋草20g、威靈仙20g、劉寄奴20g、紅花10g、艾葉20g、土鱉蟲20g、川芎20g、畢撥20g、懷牛膝20g，將上述中草藥放入中藥熏藥機(jī)，加入1000ml水煮沸，待溫度適宜后對(duì)準(zhǔn)肩關(guān)節(jié)位置進(jìn)行熏蒸，依據(jù)患者承受溫度不同調(diào)整距離，一般為30～50cm。每日1次，每次20min。②物理因子治療：超聲波療法，采用移動(dòng)法，耦合劑均勻涂抹于患側(cè)肩關(guān)節(jié)，聲頭輕壓接觸皮膚，緩慢往返或回旋移動(dòng)，速度一般為2～3cm/s，頻率為1MHz，輸出強(qiáng)度為0.75～1.00W/cm2，每日1次，每次10min，15次為1個(gè)療程，2個(gè)療程之間間隔1周； 低頻電治療，采用北京寶潤(rùn)佳科技有限公司生產(chǎn)的中低頻電腦康復(fù)治療儀CRI-A型，將電極片置于肩周肌群肌腹上，電流強(qiáng)度在20～40mA，以能產(chǎn)生可見的最弱肌肉收縮跳動(dòng)且無明顯不適(如疼痛、針刺、燒灼感等)為宜。每日1次，每次15～20min。③關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)：關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)應(yīng)于中藥熏蒸后待肩周肌群完全放松進(jìn)行[10]?；颊呷⊙雠P位或坐位，治療師根據(jù)患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，有選擇性地在盂肱關(guān)節(jié)面之間行分離牽引、長(zhǎng)軸牽引、滾動(dòng)、后前位或前后位滑動(dòng)、旋前或旋后滑動(dòng)等手法，循序漸進(jìn)，以達(dá)到緩解疼痛、增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度的目的，每項(xiàng)動(dòng)作持續(xù)10s，間歇5s，重復(fù)5次。④運(yùn)動(dòng)療法：力量訓(xùn)練，利用Thera-Band彈力帶行肩關(guān)節(jié)前屈、外展、內(nèi)旋、外旋方向肌力訓(xùn)練，由離心助力方式逐漸過渡到向心抗阻方式；聳肩和擴(kuò)胸主動(dòng)運(yùn)動(dòng)；每日2次，每次20個(gè)；雙上肢置于床面行等長(zhǎng)收縮，患肢置于墻面順時(shí)針轉(zhuǎn)向；雙膝跪位，雙手置于平衡球上，向前后左右4個(gè)方向轉(zhuǎn)動(dòng)；以上訓(xùn)練每日2次，每次10min；姿勢(shì)矯正教育和柔韌性訓(xùn)練，提高肩關(guān)節(jié)的靈活性和軟組織柔韌性，每日2次，每次3組，每組 15～20 個(gè)；日常生活活動(dòng)訓(xùn)練，采用作業(yè)治療方式，鼓勵(lì)患者多利用患側(cè)上肢參與日?；顒?dòng)，如粉刷、繪畫等，每日2次。⑤本體感覺訓(xùn)練：a.神經(jīng)肌肉促進(jìn)練習(xí)(Prioceptive Neuromuscular Facilitation，PNF)：利用對(duì)角線模式的組合運(yùn)動(dòng)進(jìn)行上肢功能訓(xùn)練：患手分別摸對(duì)側(cè)耳朵和同側(cè)褲兜，后期可借助彈性橡皮筋以增加阻力做類似拔劍、插劍動(dòng)作；肩胛骨拉伸技術(shù)：通過肩胛骨的快速拉伸，激活周圍較弱肌群。b.閉鏈運(yùn)動(dòng)(Closed Kinetic Chain exercise，CKC)：利用巴氏球行閉鏈穩(wěn)定性練習(xí)，以上訓(xùn)練均每日2次，每次20個(gè)。 c.BodyBlade振顫棒訓(xùn)練：患側(cè)上肢緊握振顫棒中點(diǎn)，在肩前屈、外展方向輕輕抖動(dòng)振顫棒。利用振顫棒的回彈力引起關(guān)節(jié)和肌腱在空間中微小振動(dòng)，激活肩關(guān)節(jié)周圍軟組織的本體感受器，每日2次，每次10～15min。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①2組患者均在治療前及治療8周后采用功能獨(dú)立性測(cè)量(Functional Indenpence Measure,FIM)量表中的"自理能力"一項(xiàng)進(jìn)行評(píng)定。自理能力由進(jìn)食、梳洗裝飾、洗澡、穿褲子、穿上衣、上廁所6項(xiàng)組成。評(píng)分7分制，最高7分，最低1分，得分越高表明功能恢復(fù)越好。②2組患者均在治療前、治療4及8周后采用Constant-Murley評(píng)分系統(tǒng)(Constant-Murley Score，CMS) 評(píng)估其效果[11]。分別由疼痛(15分)、日常活動(dòng)功能(20分)、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(包括前屈、外展、外旋、內(nèi)旋4個(gè)項(xiàng)目，共40分)和肌力(25分)，共4個(gè)子量表組成，總分100分，分?jǐn)?shù)越高表明肩關(guān)節(jié)功能越好。其中客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)有關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和肌力測(cè)量(共65分)；主觀評(píng)價(jià)指標(biāo)有疼痛和日?；顒?dòng)功能(共35分)。CMS量表中前屈和外展度數(shù)(均為主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度)的測(cè)量采用英國(guó)Biometics公司生產(chǎn)的Elink電子量角器。

2 結(jié)果

治療8周后，2組患者FIM評(píng)分均較治療前明顯提高(P<0.05)，且觀察組更高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

治療4及8周后，2組患者CMS總分及各分項(xiàng)目評(píng)分均較治療前呈逐漸上升趨勢(shì)(均P<0.05)；治療4周后，2組CMS評(píng)分中疼痛、外展和肌力比較無顯著性差異，日常活動(dòng)功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(前屈、外旋、內(nèi)旋)及CMS總分比較均有顯著性差異(均P<0.05)；治療8周后，觀察組CMS總分及各分項(xiàng)目評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(均P<0.05)。見表3。

表2 2組治療前及治療8周后FIM評(píng)分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP<0.05

3 討論

本體感受器在關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng)過程中對(duì)其穩(wěn)定性的運(yùn)動(dòng)控制作用的具體機(jī)制尚未明確,但各種證據(jù)均表明，本體感受器對(duì)運(yùn)動(dòng)控制的重要性是毋庸置疑的[12]。肩袖撕裂修復(fù)后，本體感覺發(fā)生不同程度的缺失[13-14]，對(duì)肩周肌群的運(yùn)動(dòng)控制功能減弱[15]。有研究指出，本體感覺可使肩關(guān)節(jié)功能更好或更快地恢復(fù)正常[16]。良好的本體感受可有效地降低在日常活動(dòng)練習(xí)時(shí)受傷的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究對(duì)照組實(shí)施常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，主要注重對(duì)肩周肌肉力量和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍進(jìn)行訓(xùn)練，以恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加入本體感覺訓(xùn)練，更加強(qiáng)調(diào)術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定控制能力的鍛煉，以期達(dá)到更好的恢復(fù)效果[17]。PNF訓(xùn)練是通過刺激人體本體感受器，來激活和募集最大數(shù)量的運(yùn)動(dòng)肌纖維參與活動(dòng)，達(dá)到促進(jìn)相關(guān)神經(jīng)肌肉反應(yīng)，該技術(shù)還可調(diào)整感覺神經(jīng)的興奮性，使肌肉以正常的運(yùn)動(dòng)方式進(jìn)行活動(dòng)。閉鏈運(yùn)動(dòng)是指肢體遠(yuǎn)端固定、并承受身體重量而近端關(guān)節(jié)活動(dòng)，其中巴氏球站立位撐墻是應(yīng)用較廣泛的一種肩關(guān)節(jié)閉鏈運(yùn)動(dòng)。訓(xùn)練時(shí)，肌肉、骨骼、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊都承受一定負(fù)荷，對(duì)關(guān)節(jié)及其周圍組織的本體感受器的刺激更明顯。Bodyblade振顫棒核心是快速收縮技術(shù)，可以自動(dòng)使肌肉每分鐘收縮270次。振顫棒常用于運(yùn)動(dòng)員日常訓(xùn)練，可明顯提高比賽成績(jī)。表明對(duì)于正常人而言，振顫棒訓(xùn)練對(duì)運(yùn)動(dòng)功能的提高是有一定幫助的，但將其應(yīng)用于患者功能恢復(fù)的研究很少，國(guó)內(nèi)也并未發(fā)現(xiàn)類似相關(guān)報(bào)道。受到這一啟發(fā)，本研究將Bodyblade振顫棒加入觀察組的訓(xùn)練方案中。在訓(xùn)練過程中，患側(cè)上肢緊握振顫棒進(jìn)行抖動(dòng)，抖動(dòng)幅度越大、阻力越大，利用振顫棒的回彈力引起關(guān)節(jié)和肌腱在空間中微小振動(dòng)，可有效訓(xùn)練肩關(guān)節(jié)周圍核心肌群力量與關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、刺激本體感覺、神經(jīng)系統(tǒng)以及相關(guān)運(yùn)動(dòng)鏈，尤為適合肩袖術(shù)后患者的康復(fù)訓(xùn)練。Buteau等[18]在應(yīng)用Bodyblade振顫棒對(duì)盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的患者進(jìn)行訓(xùn)練時(shí)，對(duì)動(dòng)作進(jìn)行了多樣化處理。要求患者腰部置于平衡球上，以模擬蝶泳的姿勢(shì)抖動(dòng)振顫棒。

表3 2組患者訓(xùn)練前后CMS量表評(píng)分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，bP<0.05

結(jié)果表明受試者肩關(guān)節(jié)功能得到了極大的提升，說明訓(xùn)練方式的多樣化可以更好地提升關(guān)節(jié)功能效果。

本研究結(jié)果顯示，訓(xùn)練4周后2組患者疼痛、外展和肌力無顯著性差異，日?；顒?dòng)功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和CMS總分均有顯著性差異。隨著患者堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練以及強(qiáng)化本體感覺訓(xùn)練，觀察組訓(xùn)練8周后較對(duì)照組在疼痛、日常活動(dòng)功能、 關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、肌力和Constant總分方面均有顯著性差異。本研究中，觀察組早期并未在疼痛、外展和肌力方面較對(duì)照組表現(xiàn)出差異，而在訓(xùn)練8周后較對(duì)照組體現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)，表明本體感覺訓(xùn)練隨著時(shí)間延長(zhǎng)，改善肩關(guān)節(jié)功能的療效可顯著增加?？祻?fù)訓(xùn)煉的療效最終應(yīng)反映在改善患者日常功能上，治療8周后，觀察組FIM總分較對(duì)照組總分有明顯差異，說明加強(qiáng)本體感覺訓(xùn)練較常規(guī)康復(fù)治療對(duì)于患者日常生活能力的提高是有較大意義的。觀察組與對(duì)照組經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析得出組間均數(shù)差異較小。分析整個(gè)研究，我們總結(jié)了以下三點(diǎn)原因：①與患者術(shù)后介入康復(fù)時(shí)間有關(guān)：本研究的病人納入組為術(shù)后7～12周，術(shù)后前6周患者自行在家行康復(fù)訓(xùn)練，這其中不排除患者因依從性不佳而導(dǎo)致后期入院康復(fù)效果差。肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后康復(fù)應(yīng)遵循循序漸進(jìn)、個(gè)體化原則?；颊咴缙诓徽?guī)的康復(fù)給后續(xù)的康復(fù)訓(xùn)練帶來一定的消極影響；②某些年齡較大的患者因?yàn)閷?duì)自身功能恢復(fù)的要求不高而降低訓(xùn)練強(qiáng)度，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)發(fā)生粘連，恢復(fù)效果不佳；③肩袖損傷關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者的第一主訴為疼痛，尤以夜間為甚，疼痛使患者的睡眠質(zhì)量下降，易產(chǎn)生焦慮感，這極大地影響了患者對(duì)疾病的康復(fù)信心和治療的配合程度。后期我們通過對(duì)患者積極宣教以增強(qiáng)患者的康復(fù)信心、增加訓(xùn)練頻次代替訓(xùn)練強(qiáng)度的方法，也取得了不錯(cuò)的療效。以上分析都提示我們?cè)谝院蟮难芯恐?，進(jìn)行樣本選擇時(shí)應(yīng)擴(kuò)大樣本量、選擇對(duì)自身關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有要求、文化程度尚可的患者，以獲取更加詳盡、客觀的數(shù)據(jù)資料。

綜上所述，肩袖損傷關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的患者在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，增加本體感覺訓(xùn)練，可顯著改善肩關(guān)節(jié)功能障礙，提高日常生活能力。臨床制定運(yùn)動(dòng)處方時(shí)，重視生物力學(xué)的同時(shí)還應(yīng)注重神經(jīng)肌肉控制功能的重建，訓(xùn)練方案中加入本體感覺訓(xùn)練，對(duì)于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)可達(dá)到事半功倍的療效。