毛朝琴，金畢，肖喜玲，吳中文，范澄

淋巴水腫最常見于肢體，也可以發(fā)生在面部、頸部及外生殖器等其他器官[1]，主要是指淋巴液回流障礙而滯留在組織中引起的水腫。疾病早期，淋巴水腫中回流受阻的淋巴液淤滯在組織間隙呈現(xiàn)出一種慢性進(jìn)行性疾病，如果治療得當(dāng)淋巴水腫可以得到緩解，但如果錯(cuò)過了治療時(shí)機(jī)，患肢腫脹加劇，纖維組織和脂肪不斷增生，最終導(dǎo)致皮下軟組織纖維化、疼痛、感覺異常及感染肢體畸形等不可估量的并發(fā)癥[2]。因此，應(yīng)當(dāng)做到早發(fā)現(xiàn)，早預(yù)防，最后早治療，對(duì)降低后期并發(fā)癥和預(yù)后十分關(guān)鍵。目前國(guó)際較為公認(rèn)的淋巴水腫治療方案為淋巴引流綜合療法，主要包括淋巴引流手法、間歇?dú)鈮骸毫π涮住⒍鄬涌噹Ъ訅喊?、健康宣教及皮膚護(hù)理等[3]。本文就此進(jìn)一步探討淋巴引流綜合療法對(duì)下肢2期淋巴水腫的療效觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月～2018年5月在武漢協(xié)和醫(yī)院血管外科及康復(fù)醫(yī)學(xué)科就診符合納入標(biāo)準(zhǔn)的70例下肢2期淋巴水腫的患者[4-6]。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡17 ～ 64歲;意識(shí)清醒無(wú)交流障礙;依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn):重要臟器(心、肝、肺、腎)的異常;伴有殘疾患者或因疾病而過度焦慮無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估疼痛或精神病患者。剔除標(biāo)準(zhǔn):無(wú)法按規(guī)定計(jì)劃執(zhí)行配合患者; 收集的評(píng)估和一般資料不全或不夠詳細(xì)患者；治療過程中發(fā)生突發(fā)意外而中途放棄者。本研究所有患者均簽署知情同意書。將70例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 對(duì)照組采用動(dòng)靜脈氣壓治療，給患者綁好后以能放2根手指為宜，脈沖壓力40mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa)，脈沖持續(xù)時(shí)間3s,脈沖間隔時(shí)間20s，每次20 min，設(shè)定好充氣壓力參數(shù)及時(shí)間，調(diào)節(jié)壓力速度12 s，按照從腳、小腿、膝蓋、大腿順序反復(fù)間歇性充氣，一個(gè)療程期間，連續(xù)間歇持續(xù)地逐步釋放壓力。運(yùn)行過程中，護(hù)士要觀察儀器的運(yùn)行情況，如有報(bào)警發(fā)生，及時(shí)查找原因并處理。密切觀察病人情況，如有胸悶、呼吸困難及紫紺等不適癥狀，或有肢體溫度及皮膚顏色的改變，需立即停止使用，并及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。同時(shí)對(duì)患者及其家屬進(jìn)行健康宣教，講解淋巴水腫發(fā)生的相關(guān)原理及手術(shù)后預(yù)防相關(guān)知識(shí)，讓患者了解淋巴水腫作為手術(shù)后的長(zhǎng)期并發(fā)癥，終身存在風(fēng)險(xiǎn)，提高患者及其家屬的重視度，加強(qiáng)患者自我管理的依從性，強(qiáng)化患者家屬監(jiān)督作用。淋巴水腫預(yù)防措施知識(shí)宣教內(nèi)容參考2003年美國(guó)淋巴水腫網(wǎng)站提出的18條預(yù)防下肢淋巴水腫的方法及日常自我治療方法[7]。治療組采用氣壓治療加徒手淋巴引流治療。氣壓治療方法與對(duì)照組相同。徒手淋巴引流(manual 1ymphatic dminage，MLD)技術(shù)主要是遵循人體的淋巴解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行人工淋巴引流[3]，本質(zhì)上是一種通過輕柔按摩皮膚表面的治療技術(shù)。但與傳統(tǒng)的按摩手法不同，它既不會(huì)產(chǎn)生皮膚泛紅，也不會(huì)產(chǎn)生疼痛，甚至不會(huì)產(chǎn)生刺疼的效果。主要是對(duì)體表(包括軀干和肢體)淋巴系統(tǒng)沿淋巴回流方向和途徑做輕柔的按壓和按摩。治療順序是：先軀干后肢體；先健側(cè)后患側(cè)；按壓腹股溝淋巴結(jié)和附近引流區(qū)域的淋巴管走向作按摩，從而促進(jìn)周圍淋巴液向中央淋巴系統(tǒng)的回流，來(lái)達(dá)到減輕和消除患病下肢肢體組織水腫和疼痛的作用。每日1次，每次45～60min，25次為1個(gè)療程，手法引流結(jié)束后用低彈性的繃帶包扎患側(cè)下肢。行如下步驟前涂皮膚護(hù)理乳液,注意在關(guān)節(jié)處交叉包扎，每天早晚各包扎一次，中途間隔12 h，每次包扎時(shí)間為20 min，中間注意觀察病人肢體血供情況，注意隨時(shí)松綁2～3min后再繼續(xù)包扎。同時(shí)囑咐好家屬做好平時(shí)生活中皮膚的清潔護(hù)理，并要求患者依舊正常進(jìn)行日常生活活動(dòng)以及行走等功能鍛煉。MLD由經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員來(lái)操作，同時(shí)做好出院前宣教工作。患者均治療25d。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①組織水腫程度：采用多頻生物電阻人體成分分析儀(Multiple- frequency bioelectrical impedance analysis，Inbody720，Biospaee Korea)分別檢測(cè)健肢和患肢組織水腫程度即細(xì)胞外液含量(L)[8]。通過測(cè)量肢體細(xì)胞外液的量，來(lái)診斷患者是否發(fā)生淋巴水腫以及水腫的嚴(yán)重程度。②肢體周徑：檢測(cè)淋巴水腫最常用的方法是周徑測(cè)量法[9]，該方法優(yōu)點(diǎn)是容易掌握，而且結(jié)果相對(duì)客觀。第二趾骨前5cm，外踝最高點(diǎn)上5cm，髕骨下緣下10cm，髕骨上緣上10cm，髕骨上緣上20 cm?；紓?cè)肢數(shù)值減去相對(duì)應(yīng)位置健肢數(shù)值，所得差值相加求出平均數(shù)。③視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)：主要用于疼痛的評(píng)估，0分表示無(wú)痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛[10]。④下肢運(yùn)動(dòng)功能量表(Fugl-Meyer，F(xiàn)MA)：通過6個(gè)方面來(lái)評(píng)估下肢運(yùn)動(dòng)功能狀況。⑤睡眠狀況：采用阿森斯失眠量表測(cè)評(píng)患者的睡眠質(zhì)量[11]。分?jǐn)?shù)越高，運(yùn)動(dòng)功能越好[12]。

2 結(jié)果

治療1個(gè)療程后，2組細(xì)胞外液含水量、肢體周徑、VAS評(píng)分均較治療前明顯降低(P<0.05)，且治療組更低于對(duì)照組(P<0.05)。2組下肢FMA評(píng)分均明顯高于治療前，且治療組更高于對(duì)照組(P<0.05)。2組睡眠狀況較治療前明顯改善(P<0.05)，治療組更優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表2～4。

表2 2組患者治療前后細(xì)胞外液含水量及肢體周徑比較

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較,bP<0.05

表3 2組治療前后VAS及下肢FMA評(píng)分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較,bP<0.05

表4 2組患者治療前后睡眠狀況比較 例

2組組內(nèi)治療前后比較，P<0.05；治療后治療組與對(duì)照組比較,P<0.05

3 討論

淋巴水腫主要是指淋巴管或淋巴結(jié)受到損害失去代償能力而導(dǎo)致富含蛋白質(zhì)的淋巴液在體內(nèi)積聚最終回流受阻，在臨床中非常多見。若不加以及時(shí)治療，可能會(huì)導(dǎo)致肢體進(jìn)一步腫脹，皮下軟組織纖維化、疼痛、感覺異常及感染等并發(fā)癥[13]。淋巴液的積聚會(huì)導(dǎo)致組織纖維化，表現(xiàn)為患側(cè)下肢腫脹、緊繃及沉重等不適感和僵硬、疲乏及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等[14]?；亓魇茏钑r(shí)，淋巴液就會(huì)聚集在間質(zhì)中，從而刺激纖維母細(xì)胞增殖釋放更多的膠原蛋白，從而增加組織膠體滲透壓，膠原纖維形成造成組織纖維化，筋膜增厚皮膚硬度增加，手臂進(jìn)一步腫脹、僵硬從而功能喪失。臨床中盆腔、乳腺等腫瘤術(shù)后放化療淋巴水腫患者日漸增多，若不及時(shí)治療病情會(huì)進(jìn)行性加重[15]。

壓力治療通過減少患肢毛細(xì)血管的滲出和增加淋巴管和靜脈的回流而減輕水腫，同時(shí)也能夠分解已經(jīng)形成的纖維組織和抑制其生長(zhǎng)，此治療后可通過低彈力材料加壓來(lái)進(jìn)一步提高局部組織壓力，從而減輕毛細(xì)血管的滲出而促進(jìn)其重吸收能力，可有效防止體液的重新積累。壓力療法又稱為加壓療法，是經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)預(yù)防水腫和防治纖維化最為有效的方法之一[16]，主要是通過對(duì)人體表面施加適當(dāng)?shù)膲毫?，?lái)達(dá)到預(yù)防肢體腫脹或抑制皮膚瘢痕增生的治療方法。傳統(tǒng)的氣壓療法太過單一刻板，其效果見效慢，維持時(shí)間短，病人依從性低，主動(dòng)配合性較差。

目前，常見通用的淋巴水腫治療主要包括手術(shù)治療和保守治療。疾病早期的治療以消除水腫為主，晚期以消除脂肪纖維組織為主要目標(biāo)，因此抗炎性反應(yīng)和抗纖維化應(yīng)該貫穿疾病治療的始終。目前消腫藥物并不能明顯緩解淋巴水腫。如果不能采用外科治療來(lái)疏導(dǎo)滯留在組織中的淋巴液，則可采用物理治療手法，引導(dǎo)水腫液通過不同流域的淋巴-淋巴吻合支和淋巴-靜脈交通支回流。淋巴水腫是一個(gè)需要長(zhǎng)期的治療和呵護(hù)而不能根治的慢性疾病。而且，手法淋巴引流綜合療法比以往的保守治療和手術(shù)治療具有更多的適應(yīng)癥，如腫瘤根治術(shù)后繼發(fā)性下肢淋巴水腫等，以及某些特殊部位的淋巴水腫，如外生殖器、面部等；因此，恰當(dāng)?shù)牧馨鸵骶C合保守治療無(wú)疑更具優(yōu)越性，值得臨床推廣。

本文結(jié)果顯示,觀察組經(jīng)過1個(gè)療程的手法淋巴引流綜合治療后水腫、疼痛、睡眠和運(yùn)動(dòng)功能均明顯改善。原因可能是淋巴引流法可以提高患者的自我感知能力并減輕緊張和焦慮等負(fù)面情緒使軀體進(jìn)入一種放松的狀態(tài)來(lái)提高患者睡眠質(zhì)量[17]。本研究由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士對(duì)患者采用淋巴引流技術(shù)，來(lái)減少淤積于靜脈瓣的血液，降低血管腔內(nèi)壓力從而使組織內(nèi)的滲液回流到管腔內(nèi)[18]，從而減輕患肢水腫程度，軟化瘢痕，溶解對(duì)血管和淋巴管壓迫、牽拉造成的纖維條索從而緩解疼痛[19]，緩解睡眠后患者疼痛感亦明顯降低。同時(shí)，水腫的減輕能更好地促進(jìn)下肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，提高康復(fù)訓(xùn)練的效果[20]，因此，手法淋巴引流綜合療法較傳統(tǒng)壓力療法能更有效緩解水腫和疼痛，值得推廣。

淋巴引流的原理為緩慢輕壓腫脹部位起到牽拉牽動(dòng)皮膚下錨絲從而激活淋巴系統(tǒng)和毛細(xì)淋巴管壁[21]，使組織液進(jìn)入淋巴管腔從而清除局部感染、減輕水腫，同時(shí)可以激活淋巴潴留局部淋巴結(jié)，促進(jìn)淋巴收縮，從而提高淋巴引流速度[22]。通過對(duì)淋巴管及周圍組織的壓迫和按摩能增加淋巴液的回流速度，繞過堵塞的淋巴管，越過“分水嶺”轉(zhuǎn)移至身體近心部位進(jìn)行吸收代謝而提高淋巴管的功能。淋巴管的“舒縮性”決定其流動(dòng)性，因?yàn)椴慌c心泵相連，肌肉收縮、器官蠕動(dòng)、橫膈的運(yùn)動(dòng)提供流動(dòng)的動(dòng)力，通過對(duì)動(dòng)脈和肌肉的伸張性對(duì)淋巴液造成向前的壓力，橫膈的呼吸作用在胸導(dǎo)管內(nèi)造成負(fù)壓，使淋巴液向上回流到血液中，促進(jìn)血液循環(huán)，進(jìn)一步減輕了水腫[23]，反過來(lái)又進(jìn)一步促進(jìn)水腫及緩解疼痛，最終達(dá)到加速康復(fù)的目的?；颊叱鲈汉蠡貧w家庭社會(huì)，有助于患者參與家庭社會(huì)活動(dòng)，增強(qiáng)角色歸屬感，從患者角色順利過渡到家庭社會(huì)角色，改善患者角色功能和社會(huì)功能。護(hù)患互動(dòng)讓患者到出院后進(jìn)行居家自我管理，患者的功能改善，自我價(jià)值歸屬感增加，對(duì)疾病的信心增強(qiáng)從而改善患者情感功能及認(rèn)知功能，及回歸社會(huì)的信心。 因此，徒手淋巴引流法聯(lián)合功能鍛煉可有效提高患者生活質(zhì)量。此外這種壓力還可以有效刺激副交感神經(jīng)系統(tǒng)。

本研究因樣本量少，隨訪時(shí)間較短，未對(duì)患者進(jìn)行年齡、病程、嚴(yán)重程度、治療依從性、維持效果等進(jìn)一步分析。本文以2期下肢淋巴水腫患者為研究對(duì)象未納入其他分期的淋巴水腫患者，結(jié)論不夠全面，希望能為未來(lái)進(jìn)一步的研究提供治療思路。