張兆弢 王悅 張風(fēng)河

1. 455000, 安陽地區(qū)醫(yī)院口腔頜面外科;2. 山東大學(xué)口腔醫(yī)院口腔頜面外科·山東省口腔生物醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

口底多間隙感染(cellulitis of the floor of the mouth)主要累及雙側(cè)頜下、頦下及舌下間隙，該病一般起病急，發(fā)展快，治療不及時(shí)容易引起縱隔及肺部感染、呼吸道阻塞甚至死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。本文主要探討負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage， VSD)技術(shù)在治療口底多間隙感染中的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015-06～2017-09鄭州大學(xué)口腔外科36 例口底多間隙感染患者資料，男24 例(占66.67%)，女12 例(占33.23%)，依據(jù)收集資料分2 組：傳統(tǒng)組：17例(男11例，女6例)，年齡(61.32±12.96)歲，入院前發(fā)病天數(shù)(14.94±4.47)天，累積間隙(4.01±1.03)，術(shù)前WBC(17.83±4.83)；VSD組： 19 例(男13 例，女6 例)，年齡(63.03±12.65)，入院前發(fā)病天數(shù)(14.08±3.71) d，累積間隙(4.21±1.53)，術(shù)前WBC(18.83±3.83)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①各種原因引起的頜面部口底多間隙感染；②頜面CT檢查顯示多間隙膿腫形成患者；③感染誘發(fā)或加重基礎(chǔ)性疾病患者(如電解質(zhì)紊亂，心腎功能不全)④病程中出現(xiàn)膿毒血癥、菌血癥、感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①臨床資料不完整患者；②嚴(yán)重糖尿病伴有嚴(yán)重腎功能損壞者。

1.4 方法

1.4.1 治療方案 確定感染間隙膿液形成，全麻或局麻下切開引流。①傳統(tǒng)組：切開清創(chuàng)后放置橡皮引流條或橡膠管引流，每隔6～8 h沖洗換藥，更換無菌敷料，待引流無明顯液滲出液后，改成每天一次沖洗換藥；②VSD組：清創(chuàng)處理后于膿腔內(nèi)植入VSD，根據(jù)膿腔大小、不同方向放置1 個(gè)或2 個(gè)VSD頭。

1.4.2 VSD使用方法 根據(jù)膿腔的大小、個(gè)數(shù)， 修剪VSD高分子聚乙烯醇泡沫材料，植入1或2個(gè)VSD。放置VSD標(biāo)準(zhǔn)：①清創(chuàng)徹底，避免遺留過多壞死組織堵塞引流；②達(dá)到膿腔最底部。表面覆蓋生物半透膜，連接負(fù)壓引流器建立有效引流，持續(xù)給予0.016～0.02 MPa負(fù)壓[2]吸引，每隔10～15 min鹽水沖洗， 6～7 d更換VSD(嚴(yán)重患者需要2 次或多次更換)。待患者全身感染癥狀消失、局部無膿液及壞死物質(zhì)滲出后，局麻下去除VSD，改為顱頜繃帶加壓包扎。

1.5 觀察標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后2 組給予營(yíng)養(yǎng)、對(duì)癥、抗菌治療，期間根據(jù)膿液培養(yǎng)更換敏感藥物。測(cè)定術(shù)前1 d、 術(shù)后1 d、 術(shù)后3 d WBC指數(shù)；住院天數(shù)；有無肺部及縱隔感染。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

依據(jù)頜面部CT結(jié)果，主要為頜下間隙感染、咬肌間隙感染、口底間隙感染27 例，主要合并頜下間隙感染、翼下頜間隙、咽旁間隙感染9 例。 34 例膿液陽性， 2 例陰性，主要葡萄球菌16 例和鏈球菌20 例。 傳統(tǒng)組與VSD組術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 dWBC數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)； 2 組住院天數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)； 傳統(tǒng)組有2 例鏈球菌感染患者術(shù)后出現(xiàn)縱隔感染轉(zhuǎn)入ICU， 與胸外科聯(lián)合治療， 30 d治愈出院；VSD組未出現(xiàn)縱隔感染患者(表2)。

表1 2 組多間隙感染患者住院期間WBC水平

注： 方差分析，F(xiàn)=4.13,P=0.04

表2 2 組多間隙感染住院天數(shù)及有無肺部縱隔感染

注： 獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，F(xiàn)=-4.23,P=0.01

3 典型病例

患者李某， 男， 59 歲， 2017-07-15以“右側(cè)頜面部腫脹1 月加重3 d”為主訴，診斷“右側(cè)頜面部多間隙感染”入院。病史： 1 月前右側(cè)下頜后牙痛引起右側(cè)面部腫脹，口服抗生素7 d腫脹消退。 7 d前右側(cè)面部再次腫大，于當(dāng)?shù)亻T診靜滴抗生素(具體藥物不詳)治療4 d，腫脹無明改善， 3 d前腫脹明顯伴有劇烈疼痛?；颊呋加刑悄虿?0 年， 無其他系統(tǒng)性疾病。查：右側(cè)頰部、頜下區(qū)、腮腺區(qū)及口底彌漫腫脹，觸壓疼痛明顯，皮膚色澤發(fā)紅、溫度高，張口度1 cm。CT顯示：感染累及右側(cè)咬肌間隙、舌下間隙、右側(cè)頜下間隙、咽旁間隙，頸部累及甲狀軟骨區(qū)。血常規(guī)：白細(xì)胞：19.12×10-9/L、中性粒細(xì)胞89.4%；體溫： 38.9 ℃、血糖：10.2 mol/L?；颊哂? 月16 日全麻下行“頜下區(qū)頸部切開引流+VSD 植入術(shù)”。術(shù)后敏感菌藥物治療， 7 月23 日取出VSD，改用橡膠管引流配合顱頜繃帶加壓包扎2 d， 第3 天無滲出，抽出橡膠管，觀察3 d后出院(圖1～5)。

4 討 論

VSD技術(shù)是Fleischmann創(chuàng)立[3]。該技術(shù)普遍為臨床外科遇到的急、慢性軟組織缺損及感染創(chuàng)面的治療模式[4]。其優(yōu)點(diǎn)有： ①引導(dǎo)高負(fù)壓均勻達(dá)到引流區(qū)的每一點(diǎn)，使引流區(qū)形成“零積聚”; ②有效防止外部環(huán)境污染和交叉感染[5]; 引流區(qū)與外界隔絕，創(chuàng)面能夠獲得清潔的環(huán)境，傷口的總感染率降為2.6%，非閉合性敷料的感染率可達(dá)7.1%[6]； ③進(jìn)行自溶性清創(chuàng)口[7]，高負(fù)壓可降低組織間壓力，促使機(jī)體纖溶蛋白激活物及其他酶的釋放，形成加快纖維蛋白溶解的環(huán)境； ④加速慢性創(chuàng)面的愈合[8]，保護(hù)創(chuàng)面細(xì)胞表達(dá)的膠原成分，控制膠原的降解及膠原蛋白的喪失，增強(qiáng)膠原組織的生長(zhǎng)，促進(jìn)毛細(xì)血管生成及肉芽組織生長(zhǎng)。VSD材料還可以控制核因子KB抑制蛋白(ikba)磷酸化及相關(guān)粘附分子的表達(dá)不足減弱組織炎癥反應(yīng)[9]等。

圖1 感染患者 圖2 切開引流 圖3 植入VSD

圖4 半透膜互相粘接形成封閉環(huán)境

圖5 VSD各件鏈接好等待持續(xù)負(fù)壓引流，并定時(shí)沖洗

頜面部多間隙感染組織間隙深在、復(fù)雜，一般歸類于慢性難愈性傷口。通過36 例患者臨床治療效果分析發(fā)現(xiàn)，在減少患者住院天數(shù)、病情緩解效率、控制感染肺部縱隔轉(zhuǎn)移以及減輕患者痛苦等方面VSD技術(shù)有明顯優(yōu)勢(shì)。特別是腐敗壞死菌感染者每天形成大量稀薄膿性分泌物，VSD技術(shù)能及時(shí)清除引流區(qū)內(nèi)滲出物和壞死組織，有效地防止了污染物的間隙滲透，使創(chuàng)面能夠很快地獲得清潔的環(huán)境。同時(shí)，VSD應(yīng)用避免了頻繁換藥給造成的患者的恐懼疼痛心理，增強(qiáng)患者積極配合意識(shí)，更好地促進(jìn)愈合速度?？傊琕SD技術(shù)在快速控制炎癥，穩(wěn)定病情有較大優(yōu)勢(shì)。