童雪梅 趙婉秋

多種因素長(zhǎng)期作用，如不正確的刷牙方式、酸的作用、薄弱的解剖結(jié)構(gòu)及應(yīng)力集中等,形成由2 個(gè)光滑斜面組成的牙體頸部硬組織楔狀缺損(wedged shape defect, WSD)[1-2]。WSD可引起牙本質(zhì)過(guò)敏、牙髓及根尖周病及病理性牙折。應(yīng)盡早行充填治療[3]。常采用光固化樹(shù)脂充填缺損，充填后常伴發(fā)牙本質(zhì)敏感(最常見(jiàn))，邊緣著色，出現(xiàn)繼發(fā)齲和牙髓病變等[4]。本臨床研究選擇性釉質(zhì)酸蝕結(jié)合自酸蝕模式和傳統(tǒng)的全酸蝕模式處理缺損牙面，比較充填后牙本質(zhì)過(guò)敏程度和隨訪期間充填體成功率，為治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院2016-07～2016-08楔狀缺損的患者68 例，男性30 例，女性38 例，年齡35～43 歲。 有楔狀缺損患牙271 顆，隨機(jī)分為2 組， A對(duì)照組(全酸蝕組)、B試驗(yàn)組(選擇性釉質(zhì)酸蝕結(jié)合自酸蝕組)。納入標(biāo)準(zhǔn):楔狀缺損的合齦向垂直距離小于3 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①患者戴有可摘局部義齒，缺損牙體為基牙的患牙； ②磨牙癥和緊咬牙； ③累及牙髓的患牙； ④累及齦緣下超過(guò)1 mm； ⑤樹(shù)脂材料過(guò)敏者； ⑥硬化性牙本質(zhì)形成。在試驗(yàn)前，患者均知情同意。病例分組見(jiàn)表1。

1.2 試驗(yàn)材料

35%格魯瑪酸蝕劑(賀利氏， 德國(guó))； AdperTMSingle Bond 2、 FilterTMZ350 XT流體樹(shù)脂、 AdperTMEasy One自酸蝕粘接劑(3M，美國(guó))； 排齦線(皓齒, 美國(guó))； 樹(shù)脂拋光系統(tǒng)(松風(fēng)公司,日本)。

1.3 試驗(yàn)方法

①牙體預(yù)備：高速渦輪機(jī)對(duì)患牙進(jìn)行去腐，棉卷隔濕，75%酒精消毒缺損的部位，干棉球拭干； ②排齦； ③粘接：A組患牙: 35%磷酸凝膠預(yù)處理牙釉質(zhì)30 s，酸蝕牙本質(zhì)15 s。三用槍水氣沖洗后，吹干，小毛刷涂布SEBond處理劑20 s， 無(wú)水無(wú)油的壓縮空氣輕吹5 s， 干燥, 光固化燈光照20 s。 B組患牙： 35%磷酸凝膠酸蝕缺損邊緣牙釉質(zhì)30 s，沖洗，吹干。 小毛刷涂布Adper Easy One自酸蝕粘接劑，時(shí)間為20 s, 輕吹粘接劑5 s, 光固化燈光照10 s； ④充填： 流體樹(shù)脂分層充填、分層固化40 s，修整形態(tài)； ⑤拋光：樹(shù)脂拋光系統(tǒng)按粒度由粗到細(xì)依次拋光； ⑥調(diào)。所有的操作均有同一名醫(yī)師完成。

1.4 療效評(píng)價(jià)

缺損充填后的7 d、 1 個(gè)月、 6 個(gè)月進(jìn)行回訪。記錄患牙牙本質(zhì)過(guò)敏癥和充填體成功的數(shù)目。

1.4.1 牙本質(zhì)過(guò)敏癥 在患牙頰面頸1/3或中1/3處小冰棒刺激。分別以A、 B、 C 3 個(gè)等級(jí)記錄[5]。A 級(jí)：不敏感； B 級(jí)：一過(guò)性敏感——刺激去除后敏感即消失；C 級(jí)：敏感——刺激去除后敏感尚存。B級(jí)和C級(jí)均記為過(guò)敏。7 d回訪時(shí)感覺(jué)敏感的的患者1 個(gè)月后需再次進(jìn)行過(guò)敏評(píng)估，依次類推。

1.4.2 充填體 分別以以下標(biāo)準(zhǔn)記錄患牙充填成功和失敗[6]。成功：充填體穩(wěn)固，邊緣完整。失?。?發(fā)生繼發(fā)齲，牙髓病或根尖病變。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

運(yùn)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 2 組對(duì)象男性患牙和女性患牙比例及牙本質(zhì)過(guò)敏癥和填充和訪填的成功率的差異分析使用卡方檢驗(yàn)或確切概率法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

對(duì)比對(duì)照組和試驗(yàn)組患牙的性別比例，χ2=0.012 1， 2 組患牙的性別分布無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.912 4)(表1)。

2.2 牙本質(zhì)過(guò)敏癥

A組和B組牙本質(zhì)過(guò)敏癥在7 d、 1 個(gè)月及6 個(gè)月時(shí)， 牙本質(zhì)過(guò)敏癥發(fā)生率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.000 1,P<0.000 1,P=0.001 2)。 B組患牙的牙本質(zhì)過(guò)敏顯著低于A組(表2)。

表1 研究對(duì)象患牙的性別比例的比較 [n(%)]

Tab 1 Comparison of the teeth number between groups [n(%)]

表2 患牙牙本質(zhì)過(guò)敏癥比較 [n(%)]

Tab 2 Comparison of dental hypersensitivity between groups [n(%)]

注： ①使用的確切概率法

2.3 充填效果的比較

在充填后7 d和1 h時(shí)， 2 組患牙均無(wú)失敗的充填。在填充6 個(gè)月時(shí)，對(duì)照組和試驗(yàn)組的失敗率分別是3.4%、 0.8%，但未發(fā)現(xiàn)2 組的充填效果存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.226)(表3)。

表3 治療后6 個(gè)月期充填成功的比較 [n(%)]

Tab 3 Comparison of successful filling 6 months after treatment [n(%)]

3 討 論

楔狀缺損的患牙在中老年人群中，其發(fā)病率達(dá)90%以上[7]。目前，牙本質(zhì)過(guò)敏癥的發(fā)病機(jī)制主要有牙本質(zhì)纖維傳導(dǎo)學(xué)說(shuō)，神經(jīng)學(xué)說(shuō)及流體動(dòng)力學(xué)理論等。流體動(dòng)力學(xué)理論廣為接受。A對(duì)照組出現(xiàn)了較高牙本質(zhì)過(guò)敏癥，且發(fā)生牙本質(zhì)過(guò)敏的周期長(zhǎng)?？赡茉蚴?5%磷酸凝膠酸蝕缺損部位，去除了玷污層。在酸蝕牙本質(zhì)后，牙本質(zhì)小管開(kāi)放，吹干的過(guò)程中牙本質(zhì)可能過(guò)度潤(rùn)濕或因過(guò)度干燥，粘接單體不能完全滲入，增加了牙本質(zhì)的敏感性，需要較長(zhǎng)的周期修復(fù)。而B(niǎo)試驗(yàn)組選擇性酸蝕牙釉質(zhì)邊緣，自酸蝕粘接劑處理牙本質(zhì)時(shí)，溶解玷污層，牙本質(zhì)膠原纖維與粘接劑的樹(shù)脂單體混合，玷污層作為混合層的一部分，玷污層管塞作用阻止牙本質(zhì)小管液滲出和樹(shù)脂單體朝牙髓方向滲入，有效降低了牙本質(zhì)的敏感程度[8]。

在半年回訪期內(nèi)，A組失敗的患牙數(shù)要高于B組的充填成功率。選擇性釉質(zhì)酸蝕結(jié)合酸蝕粘接技術(shù)磷酸預(yù)處理釉質(zhì)，釉質(zhì)表面脫礦，形成蜂窩狀結(jié)構(gòu)，可增加釉質(zhì)粘著性，有利于粘接劑的滲透，再結(jié)合自酸蝕粘接系統(tǒng)，避免了全酸蝕粘接技術(shù)把握牙本質(zhì)濕粘接的難題。Easy one自酸蝕粘接系統(tǒng)作用與缺損部位，不僅使牙體組織脫礦，形成大量微孔，粘接劑深入微孔聚合成樹(shù)脂突，有利于形成有效的樹(shù)脂突機(jī)械扣鎖固位，增加了充填體的固位[9]。同時(shí)，樹(shù)脂單體滲入脫礦的牙本質(zhì)膠原纖維網(wǎng)發(fā)生聚合，粘接劑和未改變的牙本質(zhì)形成連續(xù)結(jié)構(gòu)的混合層。全酸蝕粘接系統(tǒng)粘接過(guò)程中全酸蝕的時(shí)間，沖洗時(shí)間及涂布方式等操作較復(fù)雜，直接影響充填后粘接界面的強(qiáng)度[10]。前期研究[11]發(fā)現(xiàn)一步法自酸蝕粘接劑處理的牙面與充填體嵌合緊密，有效封閉界面的微裂隙，更有助于充填體邊緣的完整性。楔狀缺損充填后進(jìn)行調(diào)牙合可以增加充填材料的壽命，提高充填材料的成功率。只單純充填，而不去除病因，比如建立良好的刷牙方式、避免各類酸對(duì)牙齒的作用、牙頸部應(yīng)力集中等，致病因素必然影響充填效果[12]。張清等[13]研究表明，楔狀缺損的患牙經(jīng)過(guò)充填后調(diào)，和未經(jīng)調(diào)的患牙相比， 2 年后，充填材料周圍出現(xiàn)新缺損的比例顯著降低。

光固化復(fù)合樹(shù)脂因其色澤較美觀，固化方式及良好的機(jī)械性能等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上應(yīng)用廣泛。本研究中選用的Z350XT流體樹(shù)脂減少了有機(jī)填料，使樹(shù)脂的流動(dòng)性增加,其與牙體組織的密合度較傳統(tǒng)樹(shù)脂更高。并且，光固化流體樹(shù)脂材料與與常用的光固化后牙樹(shù)脂具有相同的壓縮強(qiáng)度和撓曲強(qiáng)度，可承受咀嚼壓力產(chǎn)生的應(yīng)力。光固化流體樹(shù)脂的彈性模量較后牙用光固化樹(shù)脂的彈性模量模量小，從而有效地降低粘接界面應(yīng)力，降低繼發(fā)齲的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)充填體的使用期,提高了充填材料的成功率[14]。Z350XT流體樹(shù)脂具有良好的滲透性，與牙體組織結(jié)合良好,減少了界面的微滲漏。

綜上所述，在6 個(gè)月觀察期內(nèi)，選擇性釉質(zhì)酸蝕結(jié)合自酸蝕可以有效降低楔狀缺損患者的牙本質(zhì)過(guò)敏癥狀，但對(duì)充填材料成功無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。