弓勝凱 應(yīng)亮 方建超 艾英

頰癌因發(fā)病部位及流行病學(xué)的特殊性[1-2]，給麻醉醫(yī)師的氣道管理及口腔科醫(yī)師的手術(shù)操作帶來了巨大挑戰(zhàn)。口腔頜面部血運豐富，腫瘤根治術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、再加上頜頸部包扎固定等都會對患者呼吸造成影響，甚至對患者的生命安全造成威脅[3-5]，所以圍術(shù)期的麻醉管理對于手術(shù)成功及患者預(yù)后十分重要。本文通過對2013-12～2017-12間擇期行頰癌根治術(shù)患者的麻醉管理進(jìn)行回顧性分析，為此類手術(shù)的圍術(shù)期麻醉氣道管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013-12～2017-12間于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院擇期行頰癌根治術(shù)患者34 例, 男23 例, 女11 例, 年齡33～78 歲, 平均(61.6 ±3.8) 歲, 體重48～90 kg, 平均(66.7±7.9) kg， ASAⅠ～Ⅲ。患者入室后開放靜脈通路，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)。

1.2 麻醉方法

麻醉誘導(dǎo)采用3 種方法(表1): ①快誘導(dǎo)，可視喉鏡或纖支鏡輔助下經(jīng)鼻氣管插管。依次靜注舒芬太尼0.5 μg/kg、順式阿曲庫銨0.1～0.2 mg/kg、依托咪脂0.1～0.3 mg/kg，戊乙奎醚 0.01 mg/kg；待患者達(dá)到足夠的麻醉深度后行氣管插管。②清醒鎮(zhèn)靜狀態(tài)下纖支鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管?；颊呷胧液笮碾姳O(jiān)護(hù)，麻黃堿6 mg滴鼻，收縮鼻腔粘膜血管，靜脈泵注右美托咪啶1 μg/kg， 均10 min輸注完畢；待患者充分鎮(zhèn)靜后行環(huán)甲膜穿刺， 2%利多卡因3～5 ml氣管內(nèi)表麻，保留自主呼吸，纖支鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管[6], 插管成功后靜注麻醉誘導(dǎo)藥物。③氣管切開。重度張口困難患者，術(shù)前氣道情況無法評估，入室心電監(jiān)護(hù)后應(yīng)用右美托咪啶0.7 μg/kg鎮(zhèn)靜， 10 min后行氣管切開，插入氣管導(dǎo)管并確認(rèn)導(dǎo)管位置后，立即靜注靜脈麻醉藥物行麻醉誘導(dǎo)。術(shù)中均采用容量控制通氣模式，潮氣量6～8 ml/kg，術(shù)中SpO2均不低于92%。麻醉維持均采用靜吸復(fù)合麻醉，吸入1%～2%七氟醚, 靜脈泵注丙泊酚0.2～0.4 mg/kg·h，術(shù)中間斷靜注順式阿曲庫銨。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前根據(jù)插管方式的不同分為快誘導(dǎo)可視喉鏡組、快誘導(dǎo)纖支鏡組和清醒纖支鏡組，統(tǒng)計3 種插管方案的一次插管成功率、插管時間、插管期間低氧血癥的發(fā)生率及插管并發(fā)癥的發(fā)生率(表1)；以及術(shù)后患者拔管、未拔管、氣管切開及需要轉(zhuǎn)入ICU的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料比較采用列聯(lián)表用χ2檢驗， T>5，用不校正的χ2公式，若1≤T<5，用校正的公式，若T<1，用 Fisher確切概率法， 以α=0.05為檢驗水準(zhǔn)，認(rèn)為P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 麻醉誘導(dǎo)及插管方式的比較

快誘導(dǎo)可視喉鏡組一次插管成功率、插管期間低氧血癥發(fā)生率和插管并發(fā)癥發(fā)生率依次為73.3%、 33.3%、 26.7%；快誘導(dǎo)纖支鏡組依次為62.5%、 37.5%、 25.0%；清醒纖支鏡組依次為90.0%、 10.0%、 10.0%。組間兩兩比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。頰癌根治術(shù)患者術(shù)前氣道評估復(fù)雜，選擇清醒纖支鏡插管一次插管成功率高，插管期間低氧血癥及插管并發(fā)癥的發(fā)生率低(P<0.05)(表2)。

2.2 術(shù)后氣道處理結(jié)果的比較

術(shù)后患者未拔管23 例， 拔管4 例， 氣管切開7 例，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU 6 例。術(shù)后患者未拔管發(fā)生率67.6%，拔管發(fā)生率11.8%，氣管切開發(fā)生率20.6%，轉(zhuǎn)入ICU發(fā)生率17.6%,張口受限情況氣管切開組和轉(zhuǎn)入ICU組較重(P<0.05)(表3)。

表1 依據(jù)術(shù)前評估不同插管方式的選擇 (n=34)

Tab 1 Selection of the intubation methods based on preoperative evaluation (n=34)

注： 可視+鼻: 可視喉鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管； 纖支鏡+鼻: 纖支鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管; 輕度張口受限張口度2～2.5 cm, 中度張口受限張口度1～2 cm, 重度張口受限張口度<1 cm

表2 3 種插管方式一次插管成功率、插管期間低氧血癥及插管并發(fā)癥的發(fā)生率的比較

Tab 2 The comparison of the success rate of one intubation, hypoxemia during intubation and incidence of intubation complications among the 3 intubation methods

組 別n 一次插管成功例數(shù) 插管期間發(fā)生低氧血癥例數(shù) 插管并發(fā)癥例數(shù) 快誘導(dǎo)可視喉鏡組 15 11(73.3) 5(33.3) 4(26.7) 快誘導(dǎo)纖支鏡組 8 5(62.5) 3(37.5) 2(25.0) 清醒纖支鏡組 10 9(90.0) 1(10.0) 1(10.0)

3 討 論

頰癌患者的腫瘤發(fā)生在頰粘膜部，術(shù)前要充分了解患者張口度、頭頸部活動度、鼻通氣情況，著重了解腫瘤的位置、大小及質(zhì)地等，判斷是否存在面罩正壓通氣困難及插管困難[7]。當(dāng)腫瘤較大或(和)腫瘤侵及附近口底﹑舌體、咽喉、頜面部使呼吸道阻塞, 張口受限及聲門暴露困難時,選擇插管誘導(dǎo)方法就要特別慎重。本研究中， 4 例可視喉鏡快誘導(dǎo)未能一次插管成功； 3 例纖支鏡快誘導(dǎo)未一次插管成功； 1 例清醒纖支鏡未一次插管成功。所以在頰癌根治術(shù)中，對于可疑的困難氣道在判斷上需要根據(jù)病實際情況及操作者自身的技術(shù)水平而定，針對不同氣道類型選擇對應(yīng)的處理流程并精心準(zhǔn)備[8]。 一般情況下, 對于腫瘤局限, 沒有侵犯附近組織的,無張口受限的患者，可選擇快誘導(dǎo)可視喉鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管。對于術(shù)前評估輕度張口受限或(和)聲門暴露困難的患者，亦可應(yīng)用快誘可視喉鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管，但還要準(zhǔn)備好纖支鏡及氣管切開包，隨時做好插管失敗的補救措施的準(zhǔn)備。而對于中度張口受限的患者，結(jié)合患者腫瘤侵犯的范圍及頭頸部影像檢查結(jié)果，判斷患者在無面罩通氣困難，可以保證患者氧合情況下，可嘗試在可視喉鏡或纖支鏡引導(dǎo)下快誘導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管，但須做好氣切準(zhǔn)備。而重度張口受限的患者，術(shù)前深入的氣道評估比較困難，由于腫瘤本身及術(shù)前放療對周圍組織的影響[9]，對患者查體時很難直接看到口腔內(nèi)部及聲門部的情況，結(jié)合CT等輔助檢查亦難做出準(zhǔn)確的判斷，加上插管時可能引起瘤體出血，所以麻醉誘導(dǎo)方案宜選擇清醒纖支鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管，并隨時做好氣管切開的準(zhǔn)備。有時考慮到術(shù)中手術(shù)操作范圍大，頜面口腔部解剖結(jié)構(gòu)改變，術(shù)后拔管后可能出現(xiàn)呼吸道梗阻的情況，所以術(shù)前進(jìn)行氣切，既避免了麻醉誘導(dǎo)后出現(xiàn)插管困難的可能，又為術(shù)后建立了可靠的氣道。對于術(shù)前評估存在困難氣道的患者，在麻醉誘導(dǎo)后可能會出現(xiàn)CICO(無法插管無法氧合)，如果不迅速解決這種情況，就會導(dǎo)致缺氧腦損傷和死亡，所以要做好環(huán)甲膜切開的準(zhǔn)備[10]。清醒纖支鏡插管方案，不僅增加了氣管插管成功率，而且減少了使非緊急氣道轉(zhuǎn)變?yōu)榫o急氣道的機率，提高了麻醉誘導(dǎo)期的安全性。

表3 34 例患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸及張口受限

頰癌患者的腫瘤可侵及口腔頜面多個部位，部分患者腫瘤累及到舌部及聲門部，且手術(shù)時間長，加上潛在的出血及氣道阻塞，因此患者術(shù)后立即拔管風(fēng)險大，加之頜骨截除后，頜下及舌根肌肉失去支撐，殘留軟組織極易塌陷，易引起急性呼吸道梗阻。拔管前應(yīng)充分吸凈口鼻腔、咽喉及氣管內(nèi)的分泌物。術(shù)前評估為無或輕度張口受限的患者，可根據(jù)手術(shù)部位、時間，術(shù)中出血，也應(yīng)與外科醫(yī)生討論分析手術(shù)創(chuàng)傷及修復(fù)在術(shù)后引起急性上呼吸道梗阻的可能性來決定患者是否拔管，必須待患者充分清醒，肌力完全恢復(fù)方可拔除氣管導(dǎo)管，但要準(zhǔn)備好插管工具和藥物，以備拔除氣管導(dǎo)管后出現(xiàn)窒息，而大部分手術(shù)創(chuàng)口主要位于咽喉部，以及頜骨截除，修復(fù)體因水腫和出血可能影響通氣等的患者，可選擇術(shù)后恢復(fù)自主呼吸后帶管轉(zhuǎn)入病房監(jiān)護(hù)。本研究中6 例轉(zhuǎn)入ICU，其中3 例術(shù)后再出血， 1 例出現(xiàn)肺不張， 2 例出現(xiàn)低氧血癥；轉(zhuǎn)入ICU患者平均手術(shù)時間(481.5±6.7) min； 平均出血量(1 242.8±5.2) ml。所有患者均未死亡。所以對于頰癌根治術(shù)患者，術(shù)前評估為中-重張口受限，術(shù)中出血量超過1 200 ml，手術(shù)時間大于8 h以及術(shù)后氧合功能不好的患者，則建議常規(guī)帶管轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)。

綜上所述，頰癌根治術(shù)患者術(shù)前選擇清醒纖支鏡插管的麻醉方案，術(shù)后建議保留氣管導(dǎo)管回ICU監(jiān)護(hù)，可能會使患者更安全地度過圍手術(shù)期。