張 劍，楊俊峰，劉耀輝，王 蜜，韓芳芳

老年股骨頸骨折是指股骨頭下到股骨頸基底部的骨折，多見于中老年人，是在外力作用下發(fā)生的骨折，骨折后不易愈合，若患者臥床時(shí)間過長(zhǎng)，還會(huì)產(chǎn)生內(nèi)科并發(fā)癥[1]。骨質(zhì)疏松誘發(fā)骨強(qiáng)度下降，老年人群髖骨周圍肌群的退化，對(duì)髖部的應(yīng)力不當(dāng)，使患者不能進(jìn)行有效控制等因素均會(huì)導(dǎo)致老年人骨折。臨床傳統(tǒng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)患者局部肌肉組織創(chuàng)傷較大，切口過長(zhǎng)，不利于老年患者術(shù)后患者功能康復(fù)[2]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)多利用外側(cè)切口進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，切口長(zhǎng)度約20cm[3]。微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在臨床中與常規(guī)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)共同應(yīng)用于老年股骨頸骨折患者的治療，在筆者醫(yī)院多次應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療后，患者效果十分理想。因此為探究老年股骨頸骨折患者接受常規(guī)和微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的不同效果，本研究針對(duì)武漢市第九醫(yī)院收治老年股骨頸骨折患者進(jìn)行隨訪。

臨床資料

1 一般資料

2013年1月—2017年1月筆者科室治療72例老年股骨頸骨折患者，男性29例，女性43例；年齡60～85歲，平均74.9歲。患者隨機(jī)分為人工股骨頭置換術(shù)組(置換組)和微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組(微創(chuàng)組)，各36例。納入標(biāo)準(zhǔn)：初次關(guān)節(jié)置換，無(wú)認(rèn)知障礙；既往行走功能正常；髖關(guān)節(jié)周圍解剖無(wú)異常；患者均自愿參與并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：明顯心肺功能不全、糖尿病、骨性關(guān)節(jié)炎、陳舊性股骨頸骨折、股骨頭缺血性壞死等。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2 手術(shù)方法

置換組：行傳統(tǒng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。手術(shù)側(cè)作長(zhǎng)15～20cm切口，從劈開髖部或游離其肌肉，使髖關(guān)節(jié)脫位并充分暴露術(shù)野。移除股骨頭，切除破損髖臼內(nèi)軟骨面，以一個(gè)金屬材質(zhì)髖臼代之(山東威高海星醫(yī)療器械有限公司，髖臼杯直徑46～56mm)。

微創(chuàng)組：行后外側(cè)入路微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。使用外科手術(shù)器械準(zhǔn)備髖臼和股骨，將植入物置入合適位置。選擇髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口,患者呈側(cè)臥位，于大轉(zhuǎn)子后緣進(jìn)行切口，沿臀大肌進(jìn)行切口約10cm，大轉(zhuǎn)子遠(yuǎn)端靠近切口1/3，近端靠近切口2/3。打開闊筋膜，鈍性分離暴露出來的臀大肌，注意止血。大轉(zhuǎn)子后緣暴露后，將上下子肌和梨狀肌附著點(diǎn)切開，牽開髖外旋肌和臀大肌，保護(hù)坐骨神經(jīng)，暴露髖臼，維持打磨，安裝股骨柄和髖關(guān)節(jié)，確定穩(wěn)定性、下肢長(zhǎng)短和關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

3 觀察指標(biāo)

手術(shù)情況包括：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間。術(shù)前，術(shù)后1周，術(shù)后1、6個(gè)月應(yīng)用髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)價(jià)患者髖關(guān)節(jié)功能。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組患者手術(shù)情況差異

微創(chuàng)組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間較置換組明顯改善(P<0.05)。見表2。

2 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分差異

治療前兩組患者髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。微創(chuàng)組患者治療后術(shù)后1周，術(shù)后1、6個(gè)月明顯優(yōu)于置換組(P<0.05)。見表3。

3 兩組患者SF-36和HHS評(píng)分差異

微創(chuàng)組患者SF-36生理功能、身體疼痛、HHS評(píng)分同置換組比較顯著提高(P<0.05)。見表4。

表2 兩組患者手術(shù)情況對(duì)比

表3 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)比

表4 兩組患者SF-36 HHS評(píng)分比較(分，

討 論

老年股骨頸骨折患者多采用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療，微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相較常規(guī)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)優(yōu)點(diǎn)在于微創(chuàng)性、簡(jiǎn)單性和臨床有效性[4]。微創(chuàng)性是指患者接受微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)，切口范圍小，對(duì)老年患者的傷害較輕，預(yù)防術(shù)中出血量過大，加快手術(shù)愈合速度；簡(jiǎn)單性是指該手術(shù)方法簡(jiǎn)單易操作[5-7]；臨床有效性是指能夠縮短手術(shù)時(shí)間，提高治療效果，尤其針對(duì)存在高血壓、糖尿病等常見疾病，耐受力低的超高齡老年患者。微創(chuàng)技術(shù)能夠在一定基礎(chǔ)上降低手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)，減少老年患者靜脈血栓形成概率，縮短患肢康復(fù)時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生。在本研究中，微創(chuàng)組老年患者實(shí)施微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后均未發(fā)生常見并發(fā)癥，手術(shù)過程順利，且恢復(fù)效果良好。

微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)針對(duì)老年股骨頸骨折效果雖好，但仍有不足。黃鋼勇等[8-10]研究認(rèn)為微創(chuàng)手術(shù)治療中，手術(shù)視野受限，出血點(diǎn)難以明確。切口偏小，皮膚相關(guān)軟組織牽拉嚴(yán)重，手術(shù)傷口愈合效果差，易發(fā)生感染。骨折處因受到視野限制，易引發(fā)嚴(yán)重后果，如置入假體位置偏移、下肢不等長(zhǎng)、神經(jīng)血管受到損害、手術(shù)時(shí)間不恰當(dāng)延長(zhǎng)等[11]。因此，可通過正確掌握手術(shù)方式的適應(yīng)證，判定某些特殊人群(肥胖者、原發(fā)性畸形者和一些頸干較大的人群)并不適合進(jìn)行微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。手術(shù)前，患者的身體狀況需接受全方位評(píng)估，尤其針對(duì)超高齡患者，圍手術(shù)時(shí)期，需進(jìn)行有效的措施，預(yù)防并發(fā)癥的產(chǎn)生。需對(duì)老年患者進(jìn)行關(guān)節(jié)囊修補(bǔ)措施，因老年患者的髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差，關(guān)節(jié)囊修補(bǔ)不及時(shí)，假體置入后，會(huì)出現(xiàn)脫位現(xiàn)象[12]。手術(shù)期間，采用成型的髓臼銼，便于通過小切口，降低對(duì)機(jī)體皮膚和組織的傷害，銼髓臼時(shí)，把握前傾角至關(guān)重要，預(yù)防發(fā)生髓臼偏移性研磨。手術(shù)時(shí)需利用X線定位，確保假肢正確的安裝位置，防止因假肢安裝錯(cuò)位造成的缺陷，如撞擊、松動(dòng)、脫位等。故在截骨時(shí)假體位置選擇是微創(chuàng)治療的關(guān)鍵因素[13-14]。

本研究中，微創(chuàng)組患者術(shù)中時(shí)間、出血量相較置換組均明顯改善，這與微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)時(shí)間短、出血量少的優(yōu)勢(shì)相符，微創(chuàng)組患者術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間早，與微創(chuàng)治療創(chuàng)傷小的優(yōu)勢(shì)相符。兩組患者髖關(guān)節(jié)術(shù)前無(wú)明顯差異，但術(shù)后微創(chuàng)組髖關(guān)節(jié)功能明顯優(yōu)于置換組，且SF-36評(píng)分、HHS評(píng)分均明顯高于置換組，提示微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)臨床有效性高，縮短患者治療時(shí)間，提高臨床效果，具有重要的臨床價(jià)值?；颊呓?jīng)治療后下床時(shí)間早，運(yùn)動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)，且能進(jìn)行輕微活動(dòng)，臥床時(shí)間明顯縮短。這說明微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療能明顯改善患者的運(yùn)動(dòng)能力。

綜上所述，微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)老年股骨頸骨折患者的治療效果較好，臨床療效高，有效提高患者運(yùn)動(dòng)能力，縮短臥床時(shí)間，具有重要臨床價(jià)值。