余歡歡 黃秋云

（龍巖市第一醫(yī)院，福建 龍巖364000）

心內(nèi)科患者治療大多需要使用血管活性藥物，微量泵是否規(guī)范操作直接影響血管活性藥物進入血液循環(huán)的穩(wěn)定、準確性，進而引起血流動力學(xué)變化，影響患者用藥的安全性和有效性。本研究將PDCA循環(huán)法應(yīng)用于心內(nèi)科護士微量泵操作的管理中，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取心內(nèi)科護士46 人，其中N1 護士12人，N2 護士17 人，N3 護士17 人。

1.2 調(diào)查工具

根據(jù)《龍巖市第一醫(yī)院微量泵使用技術(shù)考核記錄單》操作流程中的內(nèi)容及微量泵使用說明書，自行設(shè)計《微量泵操作考核表》。

1.3 方 法

采用PDCA 循環(huán)法包括4 個階段[1]。第1 階段為計劃階段，分為：現(xiàn)狀調(diào)查、分析原因、制定目標、制定對策；第2 階段為實施階段；第3 階段為檢查階段；第4 階段為處理階段，包括鞏固措施、針對執(zhí)行中發(fā)生的問題提出解決方法，遺留問題轉(zhuǎn)入下個PDCA 循環(huán)中解決。

1.3.1 計劃階段（P） （1）現(xiàn)狀調(diào)查。對2018 年4月1 日至2018 年4 月21 日對護士進行操作考核，考核表為自行設(shè)計《微量泵操作考核表》，操作對象為新入院需使用血管活性藥微量泵泵入的患者。微量泵操作錯誤率=收集的所有考核表操作錯誤條目數(shù)/（被考核人數(shù)×一份操作考核表條目數(shù)）[2]。調(diào)查后將數(shù)據(jù)進行分析統(tǒng)計見表1，得出微量泵操作錯誤率為12.2%；按柏拉圖原則未按快進鍵排氣、未確認注射器型號是否與泵上顯示一致、微量泵注射卡標識不完整（缺少泵入速度、時間、給藥者其中一項即為不完整）3 項占了微量泵操作考核錯誤的82.2%。微量泵操作錯誤在不同層級中的分布情況見表2，從中我們看出N1 為操作錯誤主體。

表1 微量泵操作不規(guī)范統(tǒng)計表

表2 微量泵操作差錯在不同層級中的分布

（2）分析原因。結(jié)合現(xiàn)狀調(diào)查，采用魚骨圖、查閱文獻相關(guān)資料及柏拉圖原則進行原因分析，影響微量泵操作規(guī)范性的主要原因：①操作培訓(xùn)單一；②微量泵相關(guān)資料不全面，不利于后期自主學(xué)習(xí)。

（3）制定目標。微量泵操作錯誤率小于5%[目標值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×累計百分比×圈員能力）][3]。

（4）制定對策。在護士長帶領(lǐng)下成立質(zhì)控小組進行分析、討論，結(jié)合心內(nèi)科情況，擬定實施對策。1.3.2 實施階段（D） （1）重新設(shè)計微量泵操作流程，對突出錯誤點加大字體，起到警醒目的；（2）在操作課上對錯誤點進行針對性強化訓(xùn)練，并自制微量泵操作視頻發(fā)送科室微信群，供所有護士隨時學(xué)習(xí)；（3）打破常規(guī)微量泵授課，改成以結(jié)果為導(dǎo)向PPT授課，將不良事件貫穿其中，讓護士易于理解，意識到每個細節(jié)的重要性及當(dāng)中存在的風(fēng)險；（4）對心內(nèi)科常見血管活性藥作用、副作用及使用注意事項進行整理，制成表格，方便護士學(xué)習(xí)；（5）制作心內(nèi)科微量泵思維導(dǎo)圖，幫助N1 護士盡快掌握操作方法及注意事項，最大限度減少差錯發(fā)生[4]；（6）培訓(xùn)后對N1 護士采取導(dǎo)師制，由導(dǎo)師對其操作考核進行視頻錄制，該護士自行觀看操作中不足，反饋給導(dǎo)師，再由導(dǎo)師進行評價，及時糾正錯誤并記錄。每個月護士例會上進行反饋、經(jīng)驗交流與討論，促進全體護士共同提高；（7）責(zé)任組長、護士長不定時進行提問、指導(dǎo)、督查。重點為N1 護士。

1.3.3 檢查階段（C） 2018 年8 月12 日至2018 年8 月30 日再次對之前的46 名護士進行操作考核。1.3.4 處理階段 (A） 質(zhì)控小組統(tǒng)計分析實施PDCA 循環(huán)后微量泵操作考核表錯誤條目數(shù)與之前進行比較。在督導(dǎo)、考核過程中發(fā)現(xiàn)，提高護士對微量泵故障分析及處理有助于提高護士微量泵使用規(guī)范性，由此進入下一個PDCA 循環(huán)[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS16.0 軟件包進行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 實施PDCA 循環(huán)前后比較

對實施PDCA 循環(huán)前后微量泵操作考核數(shù)據(jù)（見表3）進行統(tǒng)計學(xué)計算得出P<0.05，差異有顯著意義（P<0.05）；說明改進措施有效。

2.2 微量泵操作錯誤率

進行PDCA 循環(huán)后微量泵操作錯誤率為1.4%，達到我們的目標，說明改進措施有效。

表3 應(yīng)用PDCA 前后微量泵操作考核錯誤條目對比

3 討 論

微量泵操作過程中未使用快進鍵排氣，則未消除微量泵注射器推片與注射器之間的機械間隙，微量泵運行后需先填補機械間隙，導(dǎo)致血管活性藥延遲進入血液循環(huán)，在有持續(xù)動脈測壓下可直接觀測到血壓先下降，后緩慢上升，直接影響患者的血流動力學(xué)，影響患者治療。

微量泵操作過程中需將注射器放在注射器座上然后旋轉(zhuǎn)壓板，如壓板沒有放置準確，則會導(dǎo)致注射器型號和泵上的現(xiàn)實不一致，直接導(dǎo)致注射劑量不準確，威脅到患者的生命。如當(dāng)醫(yī)生開出醫(yī)囑患者使用多巴胺180mg，生理鹽水32mL，以3mL/h 泵入，總泵入時間約為16.7h，而因壓板沒有壓好，微量泵上顯示為10mL 注射器時，這一組多巴胺則約3.3h 走完，實際上泵入速度約為15.1mL/h，此時如果只使用微量泵上的總量查詢鍵，顯示的卻是正確的泵入量，因此我們規(guī)定當(dāng)巡視微量泵使用情況的時候不只要查詢泵入總量，還必須將總量與注射器上實際泵入量進行核對。

微量泵注射卡標識是否填寫規(guī)范，如開始使用時間，泵速，暫停時間等，直接影響巡視、交接班，如未填寫開始使用時間直接影響總量查詢的核對，個別甚至未及時發(fā)現(xiàn)已出現(xiàn)故障，直接影響患者生命安全。其余錯誤如未將微量泵安裝在注射部位上30cm；注射器凸緣未卡入槽中；出現(xiàn)接口處有銜接不緊密，有漏液等都可直接導(dǎo)致泵入量與實際不相符，影響患者康復(fù)[6]。

綜上所述：PDCA 循環(huán)是計劃、執(zhí)行、檢查、處理4 個階段的循環(huán)反復(fù)過程，是一種程序化、標注化、科學(xué)化的管理模式，是發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的過程。本研究運用PDCA 循環(huán)法規(guī)范微量泵操作，保證患者使用血管活性藥安全、有效、及時，是實現(xiàn)護理質(zhì)量持續(xù)改進的有效途徑。在研究過程中發(fā)現(xiàn)巡泵和換泵操作的正確與否，也可直接影響患者血管活性藥泵入速率的準確性，如規(guī)范的巡泵實際上可以發(fā)現(xiàn)問題，避免錯誤的事件繼續(xù)下去。目前還沒有制定規(guī)范的巡泵及換泵流程，我們將此作為下一個持續(xù)質(zhì)量改進項目。