曹小虎 廖清池 張 真 柳書可 殷民明

（揚州大學(xué)附屬蘇北人民醫(yī)院，江蘇 揚州225001）

纈沙坦作為ARB 藥物中的一種，具有改善心肌重構(gòu)的作用?，F(xiàn)有一服用大劑量纈沙坦改善心肌重構(gòu)的病例報道。

1 臨床資料

患者，男性，57 歲，因“咳嗽、氣喘六天”于2013年6月20 日入院，患者六天前受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳少量黃痰，伴活動后胸悶氣喘，活動耐量明顯下降，既往有“高血壓病”史3 年，平素服用苯磺酸氨氯地平5mgQD，未監(jiān)測血壓水平，有長期大量吸煙史。查體：T:37.6℃，P：80 次/min，R：26 次/min，BP：182/121mmHg（1mmHg=0.1333KPa），聽診雙肺呼吸音啰粗，可聞及干濕性音。頸靜脈怒張，心尖搏動位于左第5 肋間鎖骨中線上，心濁音界增大，雙下肢輕度浮腫，余查體未見明顯異常。輔助檢查：心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白：0.3μg/L；心電圖：竇性心動過速，ST-T 改變；超聲心動圖：LVEF（左室射血分?jǐn)?shù)）為27%，LVDd（左室舒張末期內(nèi)徑）為68mm，左心房、左心室增大，心功能不全，二尖瓣、三尖瓣輕-中度返流，輕中度肺動脈高壓；胸部CT（圖1）：支氣管炎、縱隔淋巴結(jié)增大，心影增大，心包少量積液，兩側(cè)胸腔積液，心影增大?？紤]到患者血壓偏高，且心超提示心臟擴大，射血分?jǐn)?shù)較少，囑患者停用苯磺酸氨氯地平，予纈沙坦160mg，QD，并予強心、抗感染、利尿等對癥治療后好轉(zhuǎn)出院?；颊呓邮芪以禾幏饺缦拢豪i沙坦160mg，QD，螺內(nèi)酯片20mg，QD，呋塞米片20mg，QD。

患者2013 年8月13 日因“發(fā)作性氣喘一月余，突發(fā)雙下肢乏力半日”再次入院，查體：T:36.7℃，P：95 次/min，R：16 次/min，BP：151/82mmHg（1mmHg=0.1333KPa），雙肺呼吸啰音稍低，可聞及少許 音，心尖搏動位于左第5 肋間鎖骨中線上，心濁音界增大，余查體未見明顯異常。輔助檢查：電解質(zhì)：血鉀：1.84mmol/L；心肌酶譜未見明顯異常；心電圖提示：竇性心律，I 度房室傳導(dǎo)阻滯，左心室偏大，ST-T 改變，符合低鉀圖形；胸片（圖2）：心影增大，右下肺野外帶片狀模糊影，滲出灶待排，考慮患者肺部炎癥；超聲心動圖：LVEF 為36%，LVDd 為61mm，左心室順應(yīng)性減低；心功能輕度減退；二尖瓣輕-中度返流；三尖瓣輕度返流。入院后予維持水電解質(zhì)平衡、抗感染、利尿等對癥治療后患者好轉(zhuǎn)出院?？紤]到患者血壓波動水平較前平穩(wěn)，囑患者出院后繼續(xù)服用纈沙坦160mg，QD。

患者2017 年10月21 日因“頭暈頭痛伴雙下肢乏力十天”第三次入院，查體：T:36.5℃，P：68 次/min，R：20 次/min，BP：188/111mmHg （1mmHg =0.1333KPa），雙肺呼吸音清，未聞及干、濕羅音，心尖搏動位于左第5 肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm 處，心界無擴大，余查體未見明顯異常。輔助檢查：心肌酶譜未見明顯異常；心電圖：（1）竇性心律；（2）P-R 間期高限；心臟超聲示（詳見表1）：LVEF 為59%，LVDd為45mm，左室舒張功能減退，室間隔增厚；胸片（圖3）未見明顯異常。追問病史，患者上次出院后因利尿藥物影響生活質(zhì)量而自行停用。予以調(diào)控血壓、改善循環(huán)等對癥治療后患者好轉(zhuǎn)出院。

患者自訴自第一次出院后堅持服用纈沙坦160mg，QD。

2 討 論

患者2013-06-20 入院時心臟明顯擴大，存在心肌重構(gòu)，結(jié)合患者既往史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查，有如下4 種可能：（1）患者既往有擴張型心肌?。―ilated cardiomyopathy，DCM）[1]病史，并且為隱襲性緩慢起病，在發(fā)病前心臟已經(jīng)發(fā)生普遍性擴大、肥厚甚至輕度心功能不全，患者發(fā)病前尚可無明顯臨床癥狀，當(dāng)患者發(fā)生感染時，心臟負擔(dān)加重，引起DCM急性發(fā)作，繼而導(dǎo)致充血性心衰，表現(xiàn)出氣喘胸悶等臨床癥狀；（2）患者2013 年因“咳嗽、氣喘六天”入院，具體癥狀為受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳少量黃痰，且有低熱，為典型的呼吸道感染表現(xiàn)，且心損提示肌鈣蛋白升高，可能是呼吸道感染遷延不治，導(dǎo)致病毒性心肌炎，繼而進展為擴心病[2]；（3）患者有長期高血壓病史及吸煙史等心血管危險因素，且有胸悶氣喘癥狀，查心肌損傷標(biāo)志物提示肌鈣蛋白增高，可能是發(fā)生急性冠脈綜合征后心肌缺血，繼而發(fā)生心臟擴大和心力衰竭，遺憾的是，患者未完善冠脈CTA 檢查或冠脈造影，不能明確冠心病診斷；（4）患者可能是長期高血壓引起的高血壓性心臟病，繼而引起心臟擴大[3]，但患者病程中病情反復(fù)，血壓水平存在波動，故高血壓性心臟病可能性不大。綜上所述，患者擴心病可能性最大。

表1 不同時間心超數(shù)據(jù)比較

圖1 2013-06-20

圖2 2013-08-13

圖3 2018-10-21

纈沙坦作為血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑，主要通過與血管緊張素受體1 結(jié)合，競爭性抑制血管緊張素Ⅱ的生物學(xué)效應(yīng)而發(fā)揮作用。首先，纈沙坦可有效抑制TNF-α，IL-6，IL-1β 等炎癥因子的表達，使炎癥因子引發(fā)的心肌細胞凋亡、膠原沉積和纖維化得到緩解，縮小心臟，逆轉(zhuǎn)重構(gòu)，其次，ARB 可抑制AT1 受體介導(dǎo)血管緊張素Ⅱ的致血管收縮作用，通過降低左室舒張末壓和減輕心臟前后負荷來減少心臟做功，繼而改善心臟舒縮功能；另外，其還可糾正心肌鈣調(diào)蛋白和鈣運轉(zhuǎn)的紊亂，減輕心肌細胞內(nèi)鈣超載，恢復(fù)鈣介導(dǎo)的興奮-收縮偶聯(lián)[4]。從上述臨床資料可見，患者心臟大小及功能皆恢復(fù)正常，證明纈沙坦作為ARB 藥物確有改善心肌重構(gòu)的功效，國內(nèi)外[5-6]皆有相關(guān)報道。

綜上所述，纈沙坦對心肌重構(gòu)具有顯著的治療效果，臨床應(yīng)用價值高，值得在臨床上推廣應(yīng)用，但仍需進一步論證。