康俊輝

(襄陽市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科,湖北襄陽 441000)

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)發(fā)病機(jī)制尚不明確，多認(rèn)為與氣道炎性反應(yīng)密切相關(guān)，其病死率較高[1]。臨床上AECOPD多出現(xiàn)凝血功能障礙，增加肺血管微血栓栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促使肺動(dòng)脈高壓(PH)出現(xiàn)，加重病情[2-3]。PH為AECOPD的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，被認(rèn)為是該疾病發(fā)展至肺源性心臟病的重要步驟，與患者預(yù)后密切相關(guān)[4]。因此，早期診治PH對AECOPD預(yù)后改善至關(guān)重要。AECOPD合并PH患者的長期慢性缺氧狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致代償性骨髓紅細(xì)胞過度增生，致使血液黏度增大，伴血管內(nèi)皮損傷，最終凝血系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)失衡，表現(xiàn)出高凝、血栓前狀態(tài)。關(guān)于AECOPD合并PH患者凝血或纖溶系統(tǒng)的指標(biāo)變化已受到臨床研究者的高度關(guān)注。本研究主要分析了AECOPD患者凝血相關(guān)指標(biāo)的變化及其與PH的關(guān)系，旨在為疾病臨床診治、預(yù)后改善提供重要參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2015年1月至2017年1月收治的AECOPD患者124例(AECOPD組)為研究對象，男75例，女49例；年齡52～86歲，平均(70.00±2.61)歲。另外，選取選取同期體檢健康者50例作為對照組，男30例，女20例；年齡52～80，平均(70.03±3.75)歲。兩組性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合AECOPD相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且經(jīng)臨床癥狀、X線胸片、肺功能等綜合檢查確診；(2)近期(1個(gè)月內(nèi))無抗凝藥物干預(yù)史；(3)均配合完成相關(guān)檢查；(4)相關(guān)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝腎功能嚴(yán)重障礙；(2)惡性腫瘤、原發(fā)性PH；(3)血栓栓塞性疾病等患者；(4)血液病等可能影響機(jī)體凝血功能相關(guān)疾??；(5)合并嚴(yán)重呼吸衰竭者；(6)相關(guān)資料不全者。

1.3方法

1.3.1凝血相關(guān)指標(biāo)測定 AECOPD患者入院第2天，對照組人群體檢當(dāng)日均空腹抽取肘靜脈血5 mL，置入含有3.8%枸緣酸鈉0.2 mL的抗凝試管中混合均勻，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心，離心10 min，血漿分離后保存在冰箱中待測，120 min內(nèi)完成。通過自動(dòng)血凝儀測定凝血4項(xiàng)指標(biāo)——凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)；經(jīng)由免疫比濁法測定血漿D-二聚體水平。正常參考值：PT 11～14 s；TT 12～16 s；APTT 25～37 s；FIB 2～4 g/L；D-二聚體<200 μg/L。

1.3.2肺動(dòng)脈收縮壓(PASP)測定 AECOPD患者入院第2天通過超聲心動(dòng)圖檢測，根據(jù)檢查結(jié)果將患者分為正常組(PASP≤30 mm Hg)、輕度(PASP為>30～50 mm Hg)、中度(PASP為>50～70 mm Hg)及重度PH(PASP>70 mm Hg)組，對各組凝血相關(guān)指標(biāo)分析，并觀察統(tǒng)計(jì)各組預(yù)后(病死率)。

2 結(jié) 果

2.1AECOPD凝血相關(guān)指標(biāo)情況 AECOPD組APTT較對照組延長，F(xiàn)IB、D-二聚體水平較對照組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組PT、TT比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 各組凝血相關(guān)指標(biāo)比較

注：與對照組比較，*P<0.05

2.2根據(jù)PASP測定及分組 124例AECOPD患者中肺動(dòng)脈壓力正常40例(正常組)，輕度PH有30例(輕度PH組)，中度PH有29例(中度PH組)，重度PH有25例(重度PH組)。4組患者性別、年齡、病程相匹配，有可比性，見表2。

2.3PH不同程度患者凝血相關(guān)指標(biāo)情況 AECOPD合并不同程度PH患者PT、TT、APTT比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而FIB、D-二聚體水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；中度、重度PH組患者FIB、D-二聚體水平均高于正常組和輕度PH組(P<0.05)；重度PH組患者D-二聚體水平高于中度PH組(P<0.05)。見表3。

2.4PH不同程度患者預(yù)后情況 AECOPD合并不同程度PH患者病死率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；中度、重度PH組病死率高于正常組(P<0.05)；重度PH組病死率高于輕度PH組(P<0.05)。見表4。

表2 4組AECOPD患者基線資料比較

表3 AECOPD合并不同程度PH患者凝血相關(guān)指標(biāo)比較

注：與正常組比較,*P<0.05；與輕度PH組比較,#P<0.05；與中度PH組比較,△P<0.05

表4 AECOPD合并不同程度PH患者預(yù)后比較[n(%)]

注：與正常組比較,*P<0.05；與輕度PH組比較,#P<0.05

3 討 論

AECOPD發(fā)病急且進(jìn)展快，患者多需長時(shí)間臥床，致使靜脈回流異常，增加靜脈血栓栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)AECOPD氣道炎性反應(yīng)、肺功能降低等導(dǎo)致機(jī)體長時(shí)間缺氧，致使紅細(xì)胞計(jì)數(shù)上升，血液黏度增加，加上感染的影響[6-7]，易損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，造成凝血、纖溶系統(tǒng)異常，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體高凝，進(jìn)一步促進(jìn)肺血栓栓塞發(fā)生，導(dǎo)致患者死亡[8-9]。為此，加強(qiáng)AECOPD患者凝血功能監(jiān)測至關(guān)重要。

臨床常通過凝血四項(xiàng)指標(biāo)評(píng)價(jià)機(jī)體凝血功能，其中PT主要用于反映外源性凝血功能，F(xiàn)IB缺乏時(shí)PT延長，而血液高凝、血栓形成時(shí)PT縮短；TT指的是FIB轉(zhuǎn)變成纖維蛋白所需時(shí)間，能反映血漿FIB水平及肝素樣物質(zhì)水平，血漿FIB水平上升、肝素樣物質(zhì)減少時(shí)TT縮短，反之則延長，通常大于3 s為TT延長；APTT能反映內(nèi)源性凝血功能，血液高凝、血栓形成時(shí)APTT縮短；FIB主要由肝臟分泌而成，血漿中其水平相比其他凝血蛋白高，在凝血過程中發(fā)揮重要作用。另外，D-二聚體反映凝血、纖溶系統(tǒng)功能的敏感度高，主要由交聯(lián)纖維蛋白(纖溶酶作用)產(chǎn)生，被認(rèn)為是評(píng)價(jià)血液高凝、血栓形成的重要標(biāo)志性指標(biāo)之一。

本研究顯示，相較于健康人群，AECOPD患者APTT延長，F(xiàn)IB、D-二聚體水平升高，與陳昌枝等[10]的研究結(jié)果相符，而PT、TT比較無明顯差異，與譚江峽[11]的研究結(jié)果不相符，這可能與AECOPD患者嚴(yán)重程度不同、檢測水平不同等有關(guān)。但在FIB、D-二聚體方面的結(jié)果一致，提示FIB、D-二聚體比PT、TT在反映機(jī)體凝血狀態(tài)方面的敏感度更高。因此，筆者推斷AECOPD患者可能存在血液高凝，這可能與AECOPD患者長時(shí)間臥床、長期缺氧、感染等致使血液黏度增加、清除血漿凝血因子能力減弱、纖溶酶增加等有關(guān)。

有研究發(fā)現(xiàn)，AECOPD并發(fā)PH主要由疾病血栓前狀態(tài)致使肺微小動(dòng)脈血栓形成引起[12]，表現(xiàn)為D-二聚體水平明顯上升，血?dú)庵笜?biāo)異常。本研究顯示，AECOPD合并不同程度PH患者PT、TT、APTT比較無明顯差異，而在FIB、D-二聚體水平方面差異明顯，與金叢等[13]研究結(jié)果相符。提示PT、TT、APTT難以反映AECOPD患者的血栓前狀態(tài)，而中、重度PH患者FIB、D-二聚體水平明顯高于健康人群和輕度PH患者，可見FIB、D-二聚體可用于反映機(jī)體血栓前狀態(tài)，AECOPD合并PH患者可能處于血液高凝狀態(tài)。分析其原因：AECOPD合并HP后機(jī)體凝血酶水平進(jìn)一步增高，從而激活機(jī)體凝血系統(tǒng)，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體高凝，促肺小動(dòng)脈血栓形成[14]，F(xiàn)IB、D-二聚體水平異常升高。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，合并PH是導(dǎo)致AECOPD患者死亡的高危因素。相較于肺動(dòng)脈壓正?；颊撸喜⒅?、重度PH患者病死率明顯更高，而且重度PH患者病死率比輕度PH高，與萬自芬等[15]的研究結(jié)果基本相符。

4 結(jié) 論

AECOPD患者多出現(xiàn)血栓前狀態(tài)，而PH是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一。因此，加強(qiáng)FIB、D-二聚體等相關(guān)凝血指標(biāo)檢測對AECOPD及其合并PH的診斷、治療及預(yù)后評(píng)估有重要意義。