羅斌，任俊奇，閻紅琳，袁靜萍

（武漢大學人民醫(yī)院病理科，武漢430060）

包裹型甲狀腺乳頭狀癌（encapsulated papillary thyroid carcinoma, EPTC）指被纖維型包膜完全包裹，又具有乳頭狀癌細胞特征的腫瘤，是甲狀腺乳頭狀癌的特殊組織學亞型-包裹亞型(encapsulated variants)，因缺乏明顯的浸潤，又被稱為早期癌[1]。手術徹底清掃轉移的淋巴結是根治本腫瘤不可或缺的治療方法。此亞型因有包膜包裹，無腺外侵犯，是否需要進行淋巴結清掃，仍然是臨床醫(yī)生需要探討的重要課題。本文回顧性分析53 例EPTC 的臨床病理資料，對其病理亞型與淋巴結轉移率作一相關性分析，供臨床醫(yī)生選擇手術治療方案時作參考。

材料與方法

1 材料

收集我院病理科于2015 年9 月至2018 年12 月診斷的53例EPTC患者的手術切除標本。采用回顧性研究方法復習此類病例的組織學切片，結合臨床資料進行EPTC 臨床病理學、淋巴結轉移率、治療、手術方案及預后的分析。53 例患者中女性38 例，男性15 例，男女比例為1∶2.5；年齡20-73 歲（平均44.2歲），發(fā)病高峰在31-60 歲，占全組77.3%（表1）。

表1 53 例EPTC 患者年齡構成Tab. 1 Age composition of 53 EPTC patients

2 方法

分析患者的年齡、性別、發(fā)生部位、腫瘤大小、淋巴結轉移率及預后等特點，總結其臨床病理特點及病理組織學亞型與淋巴結轉移的關系。所有患者的手術切除標本均送病理學檢查，均按《臨床技術操作規(guī)范病理學分冊》規(guī)范取材及制片。全部手術標本均經快速冰凍切片和常規(guī)病理石蠟切片。石蠟切片經10%中性福爾馬林固定、脫水、石蠟包埋、切片及HE 染色。病理診斷經過兩位病理學專家二次確診。相關因素分析采用統(tǒng)計學軟件SPSS 21.0 進行χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 患者腫瘤右側葉好發(fā)

本組53 例，發(fā)生于甲狀腺左側19 例（35.8%），右側26 例（49.1%），雙側4 例（7.5%），峽部3例（5.7%），以右側葉占多數(shù)，見表2。

表2 53 例EPTC 患者腫瘤位置構成Tab. 2 Location of tumors in 53 patients with EPTC

2 EPTC 腫塊多呈質硬灰白色結節(jié)

對送檢標本仔細觀察形態(tài)、顏色、觸摸質地、測量大?。淮怪睒吮鹃L軸每面間隔2mm 切開。53 例患者腫瘤直徑0.1～3.2cm，腫塊大多為實性灰白色質硬單結節(jié)，邊界清楚（圖1A）。腫塊較大者切開切面灰白或棕黃色，呈粗糙或細顆粒狀外觀，部分有砂礫感，少數(shù)有囊性變和出血，囊內有乳頭狀突起。

3 EPTC 腫瘤被纖維型包膜完全包裹

腫瘤細胞以纖維血管為軸心，呈乳頭狀凸起，分支多且細，有纖維包膜包裹（圖1B）。腫瘤細胞呈圓形或卵圓形，排列擁擠、染色深，核大，不規(guī)則，部分核呈毛玻璃樣改變（圖1C），部分伴有紅色核內包涵體與核溝。免疫組織化學結果顯示：腫瘤細胞CK19（圖1D）、HBME-1（圖1E）和BRAF V600E（圖1F）均陽性。根據腫瘤大小將甲狀腺包裹型乳頭狀癌分為2 種類型（表3）：①乳頭狀微小癌：腫瘤直徑小于1cm（31 例）；②普通型乳頭狀癌：腫瘤直徑大于1cm（22 例）。

4 普通型乳頭狀癌患者頸淋巴結轉移率高

53 例甲狀腺包裹型乳頭狀癌患者中22 例普通型乳頭狀癌，其中6 例（27.3%）出現(xiàn)頸淋巴結轉移；31 例乳頭狀微小癌，其中1 例（3.2%）出現(xiàn)頸淋巴結轉移。表3 結果表明，普通型乳頭狀癌頸淋巴結轉移率明顯高于乳頭狀微小癌（P＜0.05）。

5 EPTC 淋巴結轉移患者預后較好

本組資料共隨訪53 例（100%），隨訪時間為0.5～3.6 年。其中健康存活53 例（100%），無1 例患者復發(fā)、轉移和死亡。53 例患者中7 例出現(xiàn)頸淋巴結轉移，經過手術清掃后，無1 例患者出現(xiàn)復發(fā)和死亡，顯示此腫瘤預后非常好（表4）。

圖1 EPTC 標本巨檢和鏡檢結果。A，腫塊為實性灰白色質硬單結節(jié)，邊界清楚；B，腫瘤細胞以纖維血管為軸心，呈乳頭狀凸起，有纖維包膜包裹；C，腫瘤細胞呈圓形或卵圓形，排列擁擠、染色深，核大，不規(guī)則，部分核呈毛玻璃樣改變；D，腫瘤細胞CK19 陽性，EnVision法；E，腫瘤細胞HBME-1 陽性，EnVision 法；F，腫瘤細胞BRAF V600E 陽性，EnVision 法。比例尺=50μmFigure 1 Results of gross examination and microscopic examination of the specimen with EPTC. A, the lesion was solid off-white hard single nodule with clear boundaries; B, tumor cells were arranged as papillary bulges with fibrovascular as axis, surrounded by fibrous envelope; C, tumor cells were round or oval, crowded and deeply stained. Cell nuclei were large and irregular, part of which showed frosted-glass changes; D, positive expression of CK19 in tumor cells (detected by EnVision method)；E, positive expression of HBME-1 in tumor cells ( detected by EnVision method)；F, positive expression of BRAF V600E in tumor cells (detected by EnVision method). Scale bar, 50μm

表4 53 例EPTC 患者頸淋巴結轉移率與預后的關系Tab. 4 The relationship between cervical lymph node metastasis rate and prognosis in 53 patients with EPTC

討 論

甲狀腺乳頭狀癌是最常見的內分泌惡性腫瘤，其中包裹型乳頭狀癌是一種獨特的病理亞型，約占甲狀腺乳頭狀癌的3.3%，具有乳頭狀癌的分支乳頭狀結構和特征性細胞核，但癌細胞被纖維包膜完全包裹，且腫瘤包膜完整，淋巴結轉移率低，約占30%[1]，預后非常好。本文資料顯示，本腫瘤發(fā)病高峰年齡集中在31～60 歲，占77.3%，30 歲以前和60歲以后明顯減少；女性患者明顯多于男性患者，53例中女性38 例，占71.7%，是男性患者的2.5 倍，女性好發(fā)這一特點與文獻報道相符[2,3]。此亞型腫瘤以單側好發(fā)，尤以右側居多，占49.1%。

近年來，隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，對腫瘤的“精準醫(yī)療”和“個性化治療”提出了更高的要求，如何避免“過度醫(yī)療”成為臨床醫(yī)生的難題。甲狀腺乳頭狀癌有無頸部淋巴結的轉移，是臨床醫(yī)生確定是否做頸淋巴結清掃的重要參考依據。我們以甲狀腺包裹型乳頭狀癌為研究對象，探討此亞型的甲狀腺癌是否需要進行頸部淋巴結清掃。在本文53 例患者中有7 例發(fā)生頸部淋巴結轉移，占13.2%，且預后良好，無1 例出現(xiàn)復發(fā)和死亡，與文獻報道基本相符[4]。根據腫瘤大小將其分為兩種亞型：腫瘤直徑＜1cm 的乳頭狀微小癌和腫瘤直徑≥1cm 的普通型乳頭狀癌。本研究的53 例甲狀腺包裹型乳頭狀癌患者中有31 例乳頭狀微小癌，其中1 例發(fā)生頸部淋巴結轉移，僅占3.2%；22 例普通型乳頭狀癌中6 例發(fā)生頸部淋巴結轉移，占27.3%。研究結果表明普通型乳頭狀癌的頸部淋巴結轉移率明顯高于乳頭狀微小癌（P＜0.05）。這說明頸部淋巴結轉移率與甲狀腺包裹型乳頭狀癌的腫瘤直徑密切相關，對于淋巴結轉移率較高的普通型乳頭狀癌建議進行淋巴結清掃。本組乳頭狀微小癌包膜完整，頸部淋巴結轉移率較低，無遠處轉移及腺外侵犯，那么對此亞型甲狀腺包裹型乳頭狀癌是否需要常規(guī)進行頸部淋巴結清掃，仍是臨床醫(yī)生值得探討的主要課題。

目前隨著臨床研究的不斷深入，臨床學者對甲狀腺乳頭狀微小癌的治療方案有了更獨到的見解。Lombardi 等[5]對933 例甲狀腺微小乳頭狀癌進行研究，結果顯示＜45 歲的患者與≥45 歲的患者相比，前者的淋巴結轉移率明顯高于后者。Zheng[6]等對997 例甲狀腺微小乳頭狀癌進行分析后發(fā)現(xiàn)，BRAF(V600E)基因突變患者淋巴結轉移率更高。Zhou 等[7]研究結果表明，男性甲狀腺乳頭狀微小癌患者比女性患者有更高的淋巴結轉移率。Qu 等[8]對8345 例甲狀腺微小乳頭狀癌患者進行研究發(fā)現(xiàn)，多發(fā)病灶患者比單發(fā)病灶患者淋巴結轉移率更高。因此，結合本研究結果，年齡、性別、BRAFA（V600E）基因、腫瘤直徑及病灶數(shù)量都將與甲狀腺包裹型乳頭狀微小癌患者淋巴結轉移有關。

綜上所述，EPTC 預后相對較好，頸淋巴結轉移率與腫瘤大小密切相關，結合文獻報道及本文結果，對于年齡≥45 歲、單發(fā)腫瘤病灶且腫瘤直徑＜1cm 以及BRAFA（V600E）基因未突變的甲狀腺包裹型乳頭狀微小癌女性患者，其頸淋巴結轉移率低，不應常規(guī)進行頸部淋巴結清掃，防止過度治療。