張玉萍, 王 瑜

(陜西省西安市中心醫(yī)院 骨一科, 陜西 西安, 710003)

骨科手術(shù)操作需要切開分離患病部位[1-2], 開放傷口或者對(duì)受損部位植入固定物，手術(shù)耗時(shí)較長，術(shù)后易發(fā)生感染等并發(fā)癥[3]。骨科術(shù)后患者多數(shù)需要臥床靜養(yǎng)，骨組織血液供給能力變差[4]。研究[5]顯示，開放性骨折傷口感染率達(dá)19.50%, 且傷口組織損傷程度與感染高度相關(guān)。骨折傷口感染影響患者手術(shù)效果，影響術(shù)后功能恢復(fù)，延長治療時(shí)間，增加治療費(fèi)用，消耗醫(yī)療資源，嚴(yán)重者甚至發(fā)展為感染性骨不連及慢性骨髓炎等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[6]。因此，了解術(shù)后傷口感染的危險(xiǎn)因素，并給予針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，以降低感染發(fā)生率，具有重要臨床意義[7]。本院骨科2017年1—12月共收治創(chuàng)傷住院患者421例，對(duì)其術(shù)后傷口感染進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析，提出護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)策，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年1—12月本院骨科收治因創(chuàng)傷住院患者421例，其中男298例，女123例; 年齡18～85歲，平均(49.61±11.35)歲; 開放性創(chuàng)傷232例(55.20%), 閉合性創(chuàng)傷189例(44.80%); 手術(shù)時(shí)間<3 h者280例(66.39%), ≥3 h者141例(33.61%); 切口類型: Ⅰ型130例, Ⅱ型190例, Ⅲ型101例。所有患者排除手術(shù)相關(guān)禁忌證。

1.2 研究方法

采用回顧性調(diào)查研究方式，逐份查閱病例資料。將患者性別、年齡、創(chuàng)傷類型、手術(shù)時(shí)間、是否休克、切口類型、術(shù)前是否合并其他感染及抗菌藥物使用等情況進(jìn)行匯總，分析其與手術(shù)感染的相關(guān)性。針對(duì)感染的高危因素，制定適宜的護(hù)理干預(yù)措施。

1.3 感染評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參照中華人民共和國衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[8]: ① 患者淺表切口局部出現(xiàn)紅腫熱痛，深部切口局部壓痛; ② 患者生化檢測(cè)，中性粒細(xì)胞、白細(xì)胞及C反應(yīng)蛋白水平不同程度升高; ③ 體溫升高; ④ 血沉加快。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后感染情況

本研究調(diào)查對(duì)象421例，術(shù)后感染26例，感染發(fā)生率6.18%。對(duì)感染病例進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)，均為革蘭陰性菌，以陰溝腸桿菌、金黃色葡萄球菌及大腸埃希菌為主。

2.2 術(shù)后傷口感染的單因素分析

將421例患者者按照術(shù)后傷口是否感染，分為感染組26例與未感染組395例。性別、年齡、創(chuàng)傷類型、手術(shù)時(shí)間、首次清創(chuàng)時(shí)間、是否休克、切口類型、術(shù)前是否合并感染、抗菌藥物應(yīng)用及住院時(shí)間等因素逐一進(jìn)行單因素分析顯示，開放性創(chuàng)傷、手術(shù)時(shí)間≥3 h、首次清創(chuàng)時(shí)間長、合并休克、Ⅲ型切口、術(shù)前合并感染、聯(lián)合使用抗生素及住院時(shí)間≥2周者感染率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 其余因素未見顯著差異。見表1。

表1 術(shù)后傷口感染的單因素分析

2.3 術(shù)后傷口感染的二分類Logistic逐步回歸分析

創(chuàng)傷類型、手術(shù)時(shí)間、首次清創(chuàng)時(shí)間、切口類型、術(shù)前合并感染、抗菌藥物應(yīng)用及住院時(shí)間納入Logistic回歸分析。開放性創(chuàng)傷患者，手術(shù)時(shí)間越長，首次清創(chuàng)時(shí)間越長，切口類型越大，術(shù)前合并其他感染患者，抗菌藥物使用類型越多，住院時(shí)間越長，術(shù)后發(fā)生傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)越高。見表2。

表2 影響術(shù)后傷口感染的二分類Logistic逐步回歸分析結(jié)果

3 討 論

手術(shù)后傷口感染是外科手術(shù)最為常見的并發(fā)癥，占所有住院感染患者的16.00%左右[9]。本研究顯示，傷口感染發(fā)生率6.18%，均為革蘭陰性菌，以陰溝腸桿菌、金黃色葡萄球菌及大腸埃希菌為主。陰溝腸桿菌作為骨科術(shù)后感染常見致病菌，可能與患者術(shù)后出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)、機(jī)體免疫力下降、傷口皮膚不潔等相關(guān)[10]。

骨科術(shù)后傷口感染，是多種因素綜合作用的結(jié)局，本研究顯示，與術(shù)后傷口感染相關(guān)的因素有創(chuàng)傷類型、手術(shù)時(shí)間、首次清創(chuàng)時(shí)間、切口類型、術(shù)前合并感染、抗菌藥物應(yīng)用及住院時(shí)間。創(chuàng)傷類型對(duì)術(shù)后傷口感染來說，屬于危險(xiǎn)因素。開放性傷口對(duì)皮膚產(chǎn)生直接破壞作用，受傷環(huán)境清潔狀態(tài)各異，異物及細(xì)菌容易進(jìn)入傷口造成污染，術(shù)后切口感染風(fēng)險(xiǎn)增加[11]。手術(shù)時(shí)間是術(shù)后傷口感染的危險(xiǎn)因素之一，長時(shí)間的手術(shù)操作使傷口及手術(shù)器械長時(shí)間暴露在空氣中，污染源進(jìn)入切口的概率增加，導(dǎo)致細(xì)菌污染定植，手術(shù)過程中的傷口牽拉使局部免疫力下降，均可增加手術(shù)感染概率[12]。研究[13]顯示，手術(shù)時(shí)間延長1 h, 可導(dǎo)致術(shù)后切口感染率增加數(shù)倍。首次清創(chuàng)時(shí)間越晚，術(shù)后傷口感染概率越高; 清創(chuàng)時(shí)間的早晚，直接影響異物及細(xì)菌在開放性傷口上滯留的時(shí)間，提示護(hù)理工作應(yīng)及時(shí)清理傷口[14]。切口越大，術(shù)后切口感染風(fēng)險(xiǎn)增加。術(shù)前合并其他感染者，術(shù)后切口感染風(fēng)險(xiǎn)增加。住院時(shí)間越長，術(shù)后傷口感染危險(xiǎn)性越高; 患者長期住院臥床可導(dǎo)致活動(dòng)受限、肌力下降、機(jī)體功能恢復(fù)較慢，進(jìn)而增加了切口感染風(fēng)險(xiǎn)。

患者術(shù)后傷口出現(xiàn)感染后，影響其治療效果及術(shù)后康復(fù)，甚至誘發(fā)機(jī)體其他部位出現(xiàn)感染，嚴(yán)重影響患者預(yù)后情況，增加其心理、生理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[15]。因此，控制術(shù)后傷口感染，具有重要的臨床意義。因此臨床護(hù)理工作應(yīng)做到：第一，術(shù)前全面評(píng)估了解患者身體狀況及心理狀態(tài)，進(jìn)行必要檢查，積極溝通疏導(dǎo)，緩解患者不良負(fù)面情緒，避免心理應(yīng)激反應(yīng)所造成的術(shù)后切口感染[16]。第二，加強(qiáng)手術(shù)室管理工作，嚴(yán)格無菌操作。限制手術(shù)室人數(shù)，標(biāo)準(zhǔn)化消毒操作，配備空氣凈化設(shè)施，防止空氣污染[17]。第三，加強(qiáng)圍術(shù)期護(hù)理管理，術(shù)前、術(shù)中應(yīng)規(guī)范使用抗生素，保證藥物有效濃度[18]。術(shù)前肥皂水清洗手術(shù)部位，第一時(shí)間做好清創(chuàng)工作，縮短首次清創(chuàng)時(shí)間，最大程度減少細(xì)菌及壞死組織附著時(shí)間; 囑戒煙限酒，個(gè)體化健康教育。護(hù)理人員應(yīng)詳細(xì)了解手術(shù)情況，做好配合工作，盡量縮短手術(shù)時(shí)間。術(shù)后做好皮膚護(hù)理，保持引流通暢; 合理規(guī)范化抗感染治療，避免大量聯(lián)合使用抗生素; 對(duì)患者早期功能鍛煉進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)，從而縮短患者住院時(shí)間，促進(jìn)早日康復(fù)[19]。