何 俊, 吳麗民

(湖北省咸寧市中心醫(yī)院 血液透析室, 湖北 咸寧, 437100)

血液透析是急慢性腎衰竭患者比較常用的治療方法，可有效延長患者生存期，改善其生活質量。高鉀血癥是慢性腎衰竭血液透析患者比較嚴重的并發(fā)癥，主要與患者少尿、無尿以及尿中的鉀排泄減少有關[1]。高鉀血癥患者臨床表現(xiàn)為煩躁、胸悶、呼吸困難、心悸等，可誘發(fā)心律失常，導致心源性猝死。據(jù)相關研究[2]報道，維持性血液透析患者的高鉀血癥發(fā)生率為10%。因此，加強對維持性血液透析患者高鉀血癥的預防十分重要。PDCA是一種是按照計劃、實施、檢查、處理的順序實現(xiàn)質量持續(xù)改進的管理模式，通過不斷發(fā)現(xiàn)、不斷整改，可實現(xiàn)護理質量的持續(xù)改進[3]。本院對維持性血液透析患者實施PDCA循環(huán)護理后，有效降低了患者高鉀血癥的發(fā)生率，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1—6月本院收治的120例維持性血液透析患者設為對照組，另選取2018年1—6月收治的120例維持性血液透析患者設為觀察組。納入標準: ① 符合慢性腎衰竭的診斷標準; ② 同意治療方法; ③ 年齡18～75周歲; ④ 預計生存時間≥6個月; ⑤ 動靜脈內瘺，每周透析3次; ⑥病情穩(wěn)定; ⑦意識清楚，無溝通障礙、認知障礙。排除標準: ① 不穩(wěn)定心絞痛、心力衰竭; ② 全身感染; ③ 惡性腫瘤; ④ 活動性肝病; ⑤ 溶血性疾病; ⑥ 手術、創(chuàng)傷、橫紋肌溶解等疾病; ⑦ 近1個月無輸血史或應用鉀補充劑類藥物史; ⑧ 不愿意參與研究者。對照組中，男65例，女55例，體質量48～80 kg, 平均(60.75±18.84) kg, 病程1～3年，平均(2.23±1.21)年，文化程度為小學27例、中學30例、大專及以上63例。觀察組中，男63例，女57例，年齡37～75歲，平均(54.89±18.43)歲，體質量50～82 kg, 平均(61.23±19.32) kg, 病程1～3年，平均(2.18±1.25)年，文化程度為小學26例、中學32例、大專及以上62例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

2組均予常規(guī)肝素抗凝，采用低鈣透析液(血Ca2+濃度為1.5 mmol/L), 血流量200～250 mL/min, 每次透析時間4 h, 3次/周，同時給予抗感染、控制血壓以及補充足量維生素、磷結合劑、必需氨基酸等措施。對照組透析期間采用常規(guī)護理，予床旁指導與個體健康教育。觀察組則采用PDCA循環(huán)護理，內容如下。

1.2.1 計劃: 首先將預防高鉀血癥作為目的，采用魚骨圖分析法從“人、物、法、環(huán)”4個環(huán)節(jié)上分析透析患者高鉀血癥發(fā)生的原因[4]。成立護理團隊，科室護士長擔任小組組長，1名高年資護理人員擔任輔導員，科室護理人員為組員。小組成立后，召開全體成員會議，采用頭腦風暴法開展魚骨圖分析，集思廣益，首先確定高鉀血癥主要影響因素，然后采用散布圖查找的各種因素，最終確定管理、環(huán)境、患者及護理人員4個方面因素。針對影響因素制定護理管理措施，護士長確保護理措施的執(zhí)行。

1.2.2 執(zhí)行: ⑴ 管理方面: 護理人力不足、管理者缺乏足夠重視、宣教方式單一等是目前管理方面存在的問題。對策: ① 在個體化指導的基礎上采用互動式集體化健康教育，每周開展1次，每次30～40 min, 共5次。參與人員有醫(yī)師、護士、患者及其陪護人員。內容包括高鉀血癥發(fā)生的原因、危害，維持性血液透析的飲食知識(安全飲食、食物搭配、注意事項、含鉀食物加減法、含鉀高的飲食)，高鉀血癥發(fā)生時的簡單自救等，每次選擇一個主題。健康教育后，鼓勵患者及陪護人員之間相互交流，分享經(jīng)驗和體會，發(fā)揮同伴效應。② 制作高鉀食物一覽表發(fā)放給患者，指導患者記錄日常飲食。③ 優(yōu)化工作流程和排班計劃，盡量減少護理人員的工作量。④ 落實責任制護理，責任到人，制定獎懲激勵機制。⑵ 護士: 主動服務意識不強、宣教不到位、與患者溝通不良是護理人員存在的問題[5]。對策: ① 為患者制定個人信息記錄單，包括患者一般資料、檢驗指標、飲食記錄等，要求護理人員認真填寫。② 定期開展專業(yè)技能培訓(如高鉀血癥患者的搶救流程)、教學查房、優(yōu)質護理服務培訓，加強護理人員的主動服務意識。③ 建立族群聯(lián)系卡，開放責任護士與患者之間的溝通渠道。④ 制定護理人員宣教制度，包括評估方法、宣教方式、宣教內容等，要求責任護士在患者住院期間完成3次一對一床邊宣教，時間為30 min。⑶ 環(huán)境: 病友之間的負性影響、家庭親密度下降、家庭成員知識缺乏等是外部影響因素。對策: ① 鼓勵家屬參與到患者的護理中，協(xié)助家屬對每日攝入鉀總量做量化統(tǒng)計。② 加強對家屬的健康教育，方法參照管理方面①中的措施。③ 選擇同伴支持者為患者提供信息、精神支持[6]。⑷ 患者: 重視重度不夠、健康知識缺乏、不良飲食習慣以及自我管理能力不足等是患者方面存在的問題。對策: ①定期向患者發(fā)放化驗指標趨勢圖，方便患者了解自身的控鉀成效。② 開展一對一健康教育、互動式集體化健康教育，糾正患者含鉀食物過度、過度限鹽等不良飲食習慣。③囑患者關注微信公眾號，公眾號的健康教育板塊有透析食譜、透析常規(guī)監(jiān)測化驗項目的正常值、食物營養(yǎng)成分表等，方便患者隨時學習健康知識。

1.2.3 檢查: 護士長負責對整個團隊及理論知識和護理操作技能培訓，制定最終的護理方案。責任組長在清晨、中午、晚間帶領當班護師及護士查房，進行護理質量跟蹤，把握各環(huán)節(jié)質量。其他護士負責對患者的高鉀血癥進行評估、預防及相關護理。

1.2.4 改進: 定期開展科室護士會議，將檢查中存在的問題向全體人員進行反饋，小組討論分析原因，對存在問題的環(huán)節(jié)提出改進建議和措施，對存在問題的醫(yī)護人員進行督導與培訓。將制定的改進措施納入到下一個循環(huán)，實現(xiàn)護理質量的持續(xù)改進。

1.3 觀察指標

① 健康知識掌握情況: 參照崔莉等[7]設計的血液透析患者高鉀血癥健康知識調查問卷進行評估，調查內容包括高鉀血癥的危害、安全飲食、食物搭配、注意事項、含鉀食物加減法、含鉀高的飲食、高鉀血癥發(fā)生的自救7個方面，每個方面分為完全知曉、部分知曉和不知曉，統(tǒng)計完全知曉度情況。② 血鉀水平、食物中鉀攝入量(干預前、干預后3個月)。③ 高鉀血癥的發(fā)生情況(透析前血鉀水平>5.50 mmol/L)。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 健康知識掌握情況

觀察組在安全飲食、食物搭配、注意事項、含鉀食物加減法等方面的掌握率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者健康知識掌握情況比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

2.2 血鉀水平、鉀攝入量及高鉀血癥情況

干預前, 2組患者的血鉀、鉀攝入量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 干預后，觀察組的血鉀水平顯著低于對照組，鉀攝入量顯著少于對照組，高鉀血癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者血鉀水平、鉀攝入量及高鉀血癥比較

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

高鉀血癥是一種常見的電解質紊亂，是指人體內血鉀水平高于5.50 mmol/L, 在維持性血液透析患者中比較常見，對患者的治療與預后均有不良影響。一項回顧性研究[8]顯示，因高鉀血癥引起透析患者死亡的發(fā)生概率為3.57%。雖然近年來臨床上主張對腎衰竭患者進行充分透析、嚴格掌握輸血指征、避免使用血管轉化酶抑制/血管緊張素受體拮抗劑等措施[9], 但高鉀血癥仍時常發(fā)生。研究[10]報道，降低維持性血液透析患者的血清鉀濃度，能夠顯著降低患者的并發(fā)癥發(fā)生率。人體中的鉀來源主要是外界攝入，高鉀飲食是引發(fā)血液透析患者高鉀血癥的獨立危險因素[11]。在充分透析的前提下，降低食物中鉀的攝入量對于預防高鉀血癥的發(fā)生具有重要意義。但目前維持性血液透析患者的飲食控鉀狀況并不理想，這在一定程度上與護理有關。PDCA管理主要是通過發(fā)現(xiàn)護理問題，制定管理措施，執(zhí)行措施，檢查實施情況，改進管理質量，來實現(xiàn)護理質量的持續(xù)改進。張娜等[12]研究顯示, PDCA循環(huán)護理對提升維持性血液透析患者的醫(yī)療服務管理質量有重要意義。

本研究結果顯示，與常規(guī)護理的對照組相比, PDCA管理組的患者在安全飲食、食物搭配、注意事項、含鉀食物加減法等方面的知識掌握率顯著更高(P<0.05)。研究[13]顯示，維持性血液透析患者血鉀升高有50%與患者攝入過多含鉀高的食物有關。PDCA管理中從“人、物、法、環(huán)”4個環(huán)節(jié)上分析透析患者高鉀血癥發(fā)生的原因，制定管理對策，采用互動式集體健康教育、制作高鉀食物一覽表、發(fā)放化驗指標趨勢圖、制定護理人員宣教制度等措施多管齊下，增強患者對食物控鉀的重視性，增加患者在合理飲食方面的健康知識，積極改變患者的認知。本研究結果還顯示，與對照組相比, PDCA組患者干預后的血鉀水平以及攝入鉀的水平均顯著下降，高鉀血癥的發(fā)生率顯著降低(P<0.05)。PDCA通過根本原因分析法，進行化驗指標趨勢圖、建立群組聯(lián)系卡、同伴支持教育、微信平臺學習等服務，發(fā)動家庭支持的力量，加強了對控鉀的監(jiān)督與管理。PDCA循環(huán)管理在分析、計劃、實施、檢查的實施過程中，使患者的飲食管理系統(tǒng)化、有序化，同時加強了對護理人員的培訓，制定了合理排班制度，實施分組責任制，最大程度利用現(xiàn)有的護理資源，為患者提供優(yōu)質的護理服務。整個PDCA從管理、患者、環(huán)境、護理人員方面避免了血鉀升高的危險因素，有效降低了患者的血鉀水平，減少了高鉀血癥的發(fā)生。同時，護理人員在PDCA實施過程中全體合作、集思廣益，擬定對策，充分提高了護理人員參與的積極性與主動性，有利于不斷發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，在降低高鉀血癥發(fā)生率的同時，還能不斷提高血液透析患者的護理質量。

綜上所述, PDCA循環(huán)護理能夠控制維持性血液透析患者的血鉀水平，有效預防高鉀血癥的發(fā)生。