蔣燕，謝瑛，桂沛君，蔣育欣，蔣卓曄

腦卒中是我國常見腦血管疾病，涉及腦血栓形成、血管阻塞、腦及蛛網(wǎng)膜下腔出血等，其發(fā)病率高、致殘率高、致死率高，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量［1-2］。近年來隨著醫(yī)療水平不斷提高，腦卒中患者病死率逐漸下降，但不同類型（出血性、缺血性）腦卒中治療效果有明顯差異，且多數(shù)患者治療后仍遺留不同程度后遺癥，如認(rèn)知功能、運(yùn)動功能障礙，給患者、家庭及社會帶來沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此選擇合適治療方案至關(guān)重要［3］。目前，藥物治療聯(lián)合Bobath康復(fù)療法是腦卒中的常規(guī)治療，但對已存在認(rèn)知功能、運(yùn)動功能障礙患者療效欠佳。經(jīng)顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）技術(shù)可通過恒定微電流刺激大腦皮質(zhì)，調(diào)控大腦皮質(zhì)興奮性，進(jìn)而改善患者認(rèn)知功能、運(yùn)動功能［4］，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合tDCS技術(shù)治療腦卒中已成為目前一種新的治療方案，但其對不同類型腦卒中的治療效果研究報道較少。本研究旨在探討tDCS技術(shù)聯(lián)合Bobath康復(fù)療法對老年缺血性/出血性腦卒中患者的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月—2017年3月國家電網(wǎng)公司北京電力醫(yī)院收治的老年腦卒中患者120例，均符合《各類腦血管病診斷要點》［5］中的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦磁共振成像（MRI）或CT檢查確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有腦卒中病史或首次發(fā)病者；（2）意識清晰，無明顯偏癱者［3］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重肝、腎功能障礙者；（2）伴有免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；（3）發(fā)病前有癡呆、認(rèn)知障礙及日常生活不能自理者；（4）對本研究所用藥物過敏及治療依從性、耐受性差者。根據(jù)卒中類型將所有患者分為A組（缺血性腦卒中，n=72）和B組（出血性腦卒中，n=48）。采用隨機(jī)數(shù)字表法將A組患者分為A1組（n=36）和A2組（n=36），將B組患者分為B1組（n=24）和B2組（n=24）。A1組與A2組、B1組與B2組患者性別、年齡、發(fā)病至治療時間、格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1～2），具有可比性。本研究經(jīng)國家電網(wǎng)公司北京電力醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 A1、B1組 A1、B1組患者給予常規(guī)藥物治療聯(lián)合Bobath康復(fù)療法：帕羅西汀片（浙江尖峰藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號：20141211）口服，1片/次，2次/d；Bobath康復(fù)療法主要為誘導(dǎo)分離運(yùn)動和抗痙攣康復(fù)訓(xùn)練，具體如下：不同體位下軀干的控制訓(xùn)練，下肢負(fù)重，坐、站平衡以及起立行走訓(xùn)練，針對性開展彈撥腓骨長短肌、脛骨前肌訓(xùn)練，指導(dǎo)踝關(guān)節(jié)外翻，對存在吞咽障礙、失語等癥狀者開展語言康復(fù)訓(xùn)練；30～40 min/次，1次/d，5 d/周。A1、B1組患者均持續(xù)治療12周。

1.2.2 A2、B2組 A2、B2組患者分別在A1、B1組患者治療基礎(chǔ)上采用SoterixMedical HD-tDCS1×4型直流電刺激器進(jìn)行tDCS治療，刺激部位：患側(cè)額顳區(qū)，刺激電極：等滲鹽水明膠海綿電極（4.0 cm×4.5 cm），直流電強(qiáng)度：0.5 mA，刺激周期和頻率：20 min/次，1次/d，5 d/周。A2、B2組患者均持續(xù)治療12周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 運(yùn)動功能 比較A1組與A2組、B1組與B2組患者治療前后運(yùn)動功能，采用Fugly-Meyer運(yùn)動量表（FMA）進(jìn)行評估，該量表包括50個項目，總分100分，評分越高表明運(yùn)動功能越好［6］。

1.3.2 軀體控制能力 比較A1組與A2組、B1組與B2組患者治療前后軀體控制能力，采用Sheikh法進(jìn)行評估，共包括40個項目，總分100分，評分越高表明軀體控制能力越好［5］。1.3.3 認(rèn)知功能 比較A1組與A2組、B1組與B2組患者治療前后認(rèn)知功能，采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）進(jìn)行評估，該量表包括命名、語言、空間與執(zhí)行、定向力、抽象、延遲回憶以及注意力7個項目，總分30分，評分越低表明認(rèn)知功能越差［7］。

1.3.4 神經(jīng)功能 比較A1組與A2組、B1組與B2組患者治療前后神經(jīng)功能，采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）［8］進(jìn)行評估，該量表共12個項目，總分42分，評分越低表明神經(jīng)功能越好。

1.3.5 實驗室檢查指標(biāo) 分別于治療前后抽取所有患者清晨空腹外周靜脈血6 ml，分別置于2支試管中（其中1支含有抗凝劑），靜置30 min后3 000 r/min離心10 min（離心半徑13.5 cm），置于4 ℃環(huán)境中保存待用。采用免疫比濁法檢測血清超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平，采用黃嘌呤氧化酶法檢測血清超氧化物歧化酶（SOD）水平，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清白介素10（IL-10）、血漿絲氨酸蛋白酶抑制劑水平。本研究所用試劑盒購自南京建成生物工程研究所，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.3.6 頸動脈狹窄程度 比較A1組與A2組、B1組與B2組患者治療后頸動脈狹窄程度：采用彩色多普勒超聲儀（西門子ACUSON X300）對頸總動脈及兩側(cè)頸內(nèi)動脈進(jìn)行橫切、縱切掃描，觀察頸動脈狹窄情況，以狹窄率＜50%為輕度，狹窄率50%～69%為中度，狹窄率70%～99%為重度。

1.3.7 不良反應(yīng) 記錄所有患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括胃腸道反應(yīng)、精神障礙、視物模糊、便秘、異動癥等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料分析采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；等級資料分析采用Ridit分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 B1組與B2組患者一般資料比較Table 2 Comparison of general information between B1 group and B2 group

2 結(jié)果

表3 A1組與A2組患者治療前后FMA評分、Sheikh評分、MoCA評分、NIHSS評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of FMA score，Sheikh score，MoCA score and NIHSS score between A1 group and A2 group before and after treatment

表3 A1組與A2組患者治療前后FMA評分、Sheikh評分、MoCA評分、NIHSS評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of FMA score，Sheikh score，MoCA score and NIHSS score between A1 group and A2 group before and after treatment

注：FMA=Fugly-Meyer運(yùn)動量表，MoCA=蒙特利爾認(rèn)知評估量表，NIHSS=美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表

組別 例數(shù) FMA評分 Sheikh評分 MoCA評分 NIHSS評分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后A1 組 36 41.8±7.8 66.3±7.4 54.7±6.3 74.5±8.5 14.5±2.3 22.3±3.2 33.6±2.4 25.6±3.3 A2 組 36 42.5±7.7 73.5±8.3 54.4±6.2 80.5±9.2 14.3±2.4 26.4±3.2 33.4±2.3 21.7±3.1 t值 0.422 3.886 0.257 2.904 0.234 5.426 0.508 5.242 P值 0.674 ＜0.01 0.798 0.005 0.816 ＜0.01 0.613 ＜0.01

2.1 FMA評分、Sheikh評分、MoCA評分、NIHSS評分 治療前A1組與A2組、B1組與B2組患者FMA評分、Sheikh評分、MoCA評分、NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后A2組患者FMA評分、Sheikh評分、MoCA評分高于A1組，NIHSS評分低于A1組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后B2組患者FMA評分、Sheikh評分、MoCA評分高于B1組，NIHSS評分低于B1組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表 3～4）。

2.2 實驗室檢查指標(biāo) 治療前A1組與A2組、B1組與B2組患者血清hs-CRP、SOD、IL-10水平及血漿絲氨酸蛋白酶抑制劑水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后A2組患者血清hs-CRP、IL-10水平低于A1組，血清SOD、血漿絲氨酸蛋白酶抑制劑水平高于A1組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后B2組患者血清hs-CRP、IL-10水平低于B1組，血清SOD、血漿絲氨酸蛋白酶抑制劑水平高于B1組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表5～6）。

2.3 頸動脈狹窄程度 治療后A2組患者頸動脈狹窄程度輕于A1組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（u=2.010，P=0.045），而B1組與B2組患者頸動脈狹窄程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（u=1.470，P=0.479，見表 7～8）。

表4 B1組與B2組患者治療前后FMA評分、Sheikh評分、MoCA評分、NIHSS評分比較（±s，分）Table 4 Comparison of FMA score，Sheikh score，MoCA score and NIHSS score between B1 group and B2 group before and after treatment

表4 B1組與B2組患者治療前后FMA評分、Sheikh評分、MoCA評分、NIHSS評分比較（±s，分）Table 4 Comparison of FMA score，Sheikh score，MoCA score and NIHSS score between B1 group and B2 group before and after treatment

組別 例數(shù) FMA評分 Sheikh評分 MoCA評分 NIHSS評分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后B1 組 24 36.3±6.5 52.5±6.4 38.7±5.4 48.4±6.7 12.5±2.1 20.5±3.1 34.7±2.3 20.4±3.0 B2 組 24 36.5±6.4 59.3±6.8 38.3±5.3 56.4±7.0 12.5±2.1 23.4±3.2 34.5±2.3 18.3±2.8 t值 0.140 3.601 0.233 4.028 0.115 3.230 0.240 2.439 P值 0.889 ＜0.01 0.817 ＜0.01 0.909 0.002 0.811 0.019

表5 A1組與A2組患者治療前后實驗室檢查指標(biāo)比較（±s）Table 5 Comparison of laboratory examination results between A1 group and A2 group before and after treatment

表5 A1組與A2組患者治療前后實驗室檢查指標(biāo)比較（±s）Table 5 Comparison of laboratory examination results between A1 group and A2 group before and after treatment

注：hs-CRP=超敏C反應(yīng)蛋白，SOD=超氧化物歧化酶，IL-10=白介素10

組別 例數(shù) hs-CRP（μg/L） SOD（U/ml） IL-10（ng/L） 絲氨酸蛋白酶抑制劑（μg/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后A1 組 36 27.4±4.9 10.5±2.7 44.5±8.6 59.4±8.5 167.3±32.5 39.5±5.3 9.3±2.8 15.6±3.8 A2 組 36 27.3±4.9 4.5±1.7 43.2±8.3 68.5±9.3 169.7±33.5 16.4±3.2 9.2±2.9 18.6±4.5 t值 0.147 11.268 0.636 4.339 0.307 22.551 0.255 3.072 P值 0.883 ＜0.01 0.521 ＜0.01 0.759 ＜0.01 0.799 0.003

表6 B1組與B2組患者治療前后實驗室檢查指標(biāo)比較（±s）Table 6 Comparison of laboratory examination results between B1 group and B2 group before and after treatment

表6 B1組與B2組患者治療前后實驗室檢查指標(biāo)比較（±s）Table 6 Comparison of laboratory examination results between B1 group and B2 group before and after treatment

組別 例數(shù) hs-CRP（μg/L） SOD（U/ml） IL-10（ng/L） 絲氨酸蛋白酶抑制劑（μg/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后B1 組 24 33.5±5.4 12.4±3.1 48.5±9.6 54.4±7.7 185.3±34.6 46.5±6.2 7.4±1.8 14.6±3.7 B2 組 24 34.2±5.1 6.5±1.8 49.2±9.2 64.5±8.5 189.7±38.4 28.4±5.4 7.1±1.9 16.6±3.5 t值 0.460 8.056 0.265 4.329 0.416 10.806 0.493 2.850 P值 0.648 ＜0.01 0.792 ＜0.01 0.680 ＜0.01 0.624 0.007

表7 A1組與A2組患者治療后頸動脈狹窄程度比較〔n（%）〕Table 7 Comparison of carotid artery stenosis between A1 group and A2 group after treatment

表8 B1組與B2組患者治療后頸動脈狹窄程度比較〔n（%）〕Table 8 Comparison of carotid artery stenosis between B1 group and B2 group after treatment

2.4 不良反應(yīng) 治療期間A1組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為11.1%（4/36），A2組患為8.3%（3/36），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.200，P=0.658）；B1組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為20.8%（5/24），B2組患者為12.5%（3/24），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.600，P=0.439）。

3 討論

目前，臨床上治療腦卒中主要以康復(fù)療法、電刺激療法以及藥物治療為主，其中藥物治療聯(lián)合Bobath康復(fù)療法最為常見，可有效提高腦卒中患者日常生活活動能力，改善患者平衡功能、預(yù)后及生存質(zhì)量，但改善后遺癥的效果不明顯，不能有效恢復(fù)認(rèn)知功能、運(yùn)動功能，未能滿足臨床需求。因此在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合可調(diào)控大腦功能和改善患者認(rèn)知功能、運(yùn)動功能的治療方式已成為新的治療方向。腦卒中引起神經(jīng)功能障礙的主要原因是大腦半球間交互抑制失衡，再建受損與未受損半球間神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)平衡是恢復(fù)神經(jīng)的關(guān)鍵［5］。tDCS技術(shù)通過微弱直流電刺激大腦皮質(zhì)，調(diào)控神經(jīng)元膜上電位和大腦皮質(zhì)興奮性，從而重建神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)并保持活動平衡，有利于促進(jìn)腦卒中后遺癥患者運(yùn)動功能、認(rèn)知功能的恢復(fù)［4］。

本研究結(jié)果顯示，治療后A2組患者FMA評分、Sheikh評分、MoCA評分高于A1組，NIHSS評分低于A1組；治療后B2組患者FMA評分、Sheikh評分、MoCA評分高于B1組，NIHSS評分低于B1組；提示tDCS技術(shù)聯(lián)合Bobath康復(fù)療法可有效改善老年缺血性/出血性腦卒中患者運(yùn)動功能、軀體控制能力、認(rèn)知功能及神經(jīng)功能，分析其作用機(jī)制可能如下：Bobath康復(fù)療法采用手法對患者皮膚感覺壓力器、肌腹、肌腱連結(jié)部發(fā)揮作用，將信號傳到大腦皮質(zhì)，進(jìn)而使得肌肉松弛，降低肌肉張力，達(dá)到改善患者運(yùn)動功能的目的［2］；tDCS技術(shù)利用恒定微電流調(diào)控大腦皮質(zhì)神經(jīng)元活動，調(diào)控大腦功能，促進(jìn)神經(jīng)元恢復(fù)，最終改善患者肢體運(yùn)動功能、認(rèn)知功能及神經(jīng)功能［9-10］。

絲氨酸蛋白酶抑制劑是新發(fā)現(xiàn)的一種炎性因子，其與動脈粥樣硬化、老年缺血性腦血管疾病的發(fā)生有關(guān)并高表達(dá)于白色脂肪組織，可減少活性氧的產(chǎn)生、腫瘤壞死因子誘導(dǎo)細(xì)胞間黏附分子生成，減少內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，從而減輕炎性反應(yīng)和內(nèi)皮功能損傷，延緩動脈粥樣硬化，最終改善血流狀態(tài)，減少血管阻塞及腦損傷的發(fā)生［11-13］。SOD、hs-CRP、IL-10是常見的炎性因子，在血管炎性反應(yīng)、血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡、血管狹窄、血栓形成等發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮著重要作用［14］。本研究結(jié)果顯示，治療后A2組患者血清hs-CRP、IL-10水平低于A1組，血清SOD及血漿絲氨酸蛋白酶抑制劑水平高于A1組；治療后B2組患者血清hs-CRP、IL-10水平低于B1組，血清SOD及血漿絲氨酸蛋白酶抑制劑水平高于B1組，提示tDCS技術(shù)聯(lián)合Bobath康復(fù)療法可有效降低老年缺血性及出血性腦卒中患者炎性因子水平，有利于調(diào)控患者腦血管狀態(tài)及改善患者預(yù)后。出血性及缺血性腦卒中患者腦部血流受阻，導(dǎo)致腦組織損傷或壞死，繼而引起炎性反應(yīng)及血清hs-CRP、IL-10水平升高，當(dāng)血液再灌注后氧自由基動態(tài)平衡遭破壞，血清SOD及血漿絲氨酸蛋白酶抑制劑水平降低，而針刺特定部位可改善患者腦部灌注和腦代謝，增加腦血液流量，促進(jìn)腦神經(jīng)元恢復(fù)，進(jìn)而降低腦部炎性反應(yīng)，抑制血管平滑肌細(xì)胞遷移，減少內(nèi)皮細(xì)胞凋亡及血管動脈粥樣硬化，最終達(dá)到改善血流狀態(tài)和減輕血管損傷的目的［15］。

本研究結(jié)果顯示，治療后A2組患者頸動脈狹窄程度輕于A1組，提示tDCS技術(shù)聯(lián)合Bobath康復(fù)療法可有效減輕老年缺血性腦卒中患者頸動脈狹窄程度，分析其作用機(jī)制為：Bobath康復(fù)療法可使患者肌肉松弛，降低肌肉張力，加快血液循環(huán)，使狹窄血管血流逐步恢復(fù)并增加狹窄血管近端微、小動脈灌注，從而減輕血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和減少炎性因子釋放，降低頸動脈狹窄程度。本研究中B2組與B1組患者治療后頸動脈狹窄程度比較無統(tǒng)計學(xué)差異，可能是與本研究樣本量較小有關(guān)。

綜上所述，tDCS技術(shù)聯(lián)合Bobath康復(fù)療法可有效改善老年缺血性/出血性腦卒中患者運(yùn)動功能、軀體控制能力、認(rèn)知功能及神經(jīng)功能，減輕炎性反應(yīng)，且未增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險；此外，tDCS技術(shù)聯(lián)合Bobath康復(fù)療法還有助于減輕老年缺血性腦卒中患者頸動脈狹窄程度；但本研究為單中心研究且樣本量較小，tDCS技術(shù)聯(lián)合Bobath康復(fù)療法治療老年缺血性/出血性腦卒中的具體作用機(jī)制尚不明確，后續(xù)研究需從分子學(xué)水平進(jìn)一步探討。