薛清平 　張家彬 劉昌明 李國敏 　林寧峰

【摘要】 目的：比較一期輸尿管軟鏡下兩種手術方案在嵌頓性腎盂輸尿管交界處（UPJ）結石患者中的療效。方法：選取2015年1月-2019年1月筆者所在醫(yī)院收治的112例嵌頓性UPJ結石患者為研究對象，將患者隨機分為對照組和觀察組，各56例。對照組患者采用一期“分步法”輸尿管軟鏡碎石術治療，觀察組采用一期“一步法”輸尿管軟鏡碎石術治療。比較兩組患者圍手術期情況、結石清除情況和并發(fā)癥發(fā)生情況。結果：觀察組患者結石處理時間、手術時間、術中出血量均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組術后住院時間、術后雙J管拔除時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組患者結石清除率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：嵌頓性UPJ結石患者經(jīng)一期“一步法”輸尿管軟鏡碎石術治療能夠縮短結石處理時間、手術時間，減少術中出血量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，且不會影響結石清除率。

【關鍵詞】 輸尿管軟鏡 嵌頓性結石 腎盂輸尿管交界處 一步法 分步法

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.28.020 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）28-00-03

臨床上通常將導致輸尿管梗阻并停留在同一部位至少2個月的輸尿管結石稱為輸尿管嵌頓結石，其中輸尿管上段嵌頓結石尤為常見，而嵌頓性腎盂輸尿管交界處（UPJ）結石亦歸結為輸尿管上段嵌頓結石[1]。目前，關于嵌頓性輸尿管上段結石的最佳治療方案，臨床上并沒有統(tǒng)一意見[2]，最被廣泛采取的治療手段為經(jīng)尿道輸尿管硬鏡碎石術。近年來，輸尿管軟鏡技術也被應用于治療輸尿管上段嵌頓性結石，有學者采取“序貫法”（即“分步法”）方案進行手術——術中首先給予輸尿管硬鏡碎石，如結石殘塊返回腎內則再追加給予軟鏡治療，本方法仍以硬鏡碎石為主要治療手段，有潛在的硬鏡手術相關風險。因此，針對UPJ嵌頓結石，本研究考慮以軟鏡為主要碎石手段，術中輸尿管硬鏡僅起觀察作用，而以“一步法”行一期輸尿管軟鏡碎石處理UPJ嵌頓結石，如結石返回腎盂后繼續(xù)使用軟鏡碎石。本研究即對“一步法”和“分步法”一期輸尿管軟鏡碎石術在嵌頓性UPJ結石患者中的療效進行了比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月-2019年1月筆者所在醫(yī)院收治的112例嵌頓性UPJ結石患者為研究對象，納入標準：（1）經(jīng)臨床診斷為嵌頓性UPJ結石;（2）年齡≥18周歲。排除標準：（1）存在凝血功能障礙;（2）合并嚴重臟器功能障礙而無法耐受手術;（3）合并尿道狹窄或結石下端輸尿管狹窄或嚴重泌尿系感染未得以控制;（4）患側腎盂分離>3.0 cm重度腎積水;（5）髖關節(jié)異常;（6）妊娠或哺乳期;（7）臨床資料丟失者。將患者隨機分為對照組和觀察組，各56例。觀察組中男40例，女16例;年齡20～56歲，平均（32.19±5.10）歲;結石位置：左側30例，右側26例;結石長徑（1.78±0.34）cm;結石CT值（1 031.63±350.52）HU，患側腎盂分離程度（2.41±0.54）cm。對照組中男41例，女15例;年齡22～57歲，平均（34.25±5.68）歲;結石位置：左側27例，右側29例;結石長徑（1.65±0.62）cm;結石CT值（987.38±389.64）HU，患側腎盂分離程度（2.36±0.62）cm。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），有可比性?；颊咦栽负炇鹬橥鈺?/p>

1.2 方法

主要設備：美國Lumenis科醫(yī)人雙子星鈥激光（Versa Pulse Power Suite 80/100 W）、德國WOLF 6/7.5F輸尿管硬鏡、德國STORZ軟性輸尿管鏡（STORZ 11278V型）、COOK.035"/150 cm鎳鈦超滑導絲。

患者經(jīng)全身麻醉后取截石位，常規(guī)消毒、鋪巾，在導絲引導下6/7.5F輸尿管硬鏡經(jīng)患側輸尿管口進鏡至UPJ結石梗阻部位，對結石情況進行觀察。觀察組：在輸尿管內留置鎳鈦超滑導絲，將硬鏡退出，沿導絲置入F12輸尿管軟鏡導入鞘，然后置入電子軟鏡，置入200 μm鈥激光光纖以20 W（1.0 J×20 Hz）功率采用“蠶食法”將結石粉末化，如結石返回腎內后，軟鏡追進腎內繼續(xù)碎石，完成碎石后留置6F雙J管和16F三腔透明硅膠尿管各一根。對照組：先在硬鏡下置入550 μm鈥激光光纖以20 W（1.0 J×20 Hz）功率進行碎石，結石殘塊返回腎內后留置鎳鈦超滑導絲，退出硬鏡，將F12軟鏡導入鞘沿導絲置入，置入電子軟鏡追至腎內后置入200 μm鈥激光光纖以20 W（1.0 J×20 Hz）功率繼續(xù)完成碎石，完成碎石后同樣留置6F雙J管和16F三腔透明硅膠尿管各一根。

1.3 觀察指標

比較兩組患者圍術期情況、結石清除情況和并發(fā)癥發(fā)生情況。圍術期情況：比較結石處理時間、手術時間、術中出血量[參照前列腺電切手術計算術中出血量的公式，采用：出血量=術中沖洗液血紅蛋白濃度（g/L）×術中沖洗液量（ml）/術前外周靜脈血液血紅蛋白濃度（g/L）]、術后住院時間和術后雙J管拔除時間;結石清除情況：術后1個月復查CT、KUB及彩超評估結石情況（以最大徑>0.4 cm者為有臨床意義殘留結石）;并發(fā)癥發(fā)生情況：術后隨訪3個月，記錄并比較輸尿管損傷、發(fā)熱（高于38.5 ℃）、肉眼血尿（以術后第3天尿管引流晨尿色深于血液∶生理鹽水=0.5∶250 ml的濃度為節(jié)點判定標準）、腎絞痛、泌尿系感染、腎周血腫、輸尿管狹窄等發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期情況比較

兩組患者結石處理時間、手術時間、術中出血量均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組患者術后住院時間、術后雙J管拔除時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組結石清除情況比較

兩組患者結石清除率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

尿石病是泌尿系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病之一，其中輸尿管結石占泌尿系結石的33%～54%[3]，90%的輸尿管結石來源于腎結石下排。輸尿管結石發(fā)病初期一般有疼痛、血尿等癥狀出現(xiàn)，因造成輸尿管梗阻而出現(xiàn)腎積水，如未能及時排出結石或解除輸尿管梗阻，部分輸尿管結石可能停留在輸尿管梗阻部位而轉為沒有明顯癥狀體征的“靜息狀態(tài)”，形成嵌頓性輸尿管結石，從而導致腎積水持續(xù)性進展，引起患腎功能不可逆性、進行性損害加重。UPJ是輸尿管三處生理性狹窄的第一處，是輸尿管結石梗阻的好發(fā)部位。李玉芬等[4]報道，直徑大于1 cm的輸尿管上段結石，體外沖擊波碎石（ESWL）的結石清除率僅為42%。而嵌頓性UPJ結石體積一般均較大，本研究中兩組結石長徑分別為（1.78±0.34）cm和（1.65±0.62）cm，其長期嵌頓于UPJ管腔內，與輸尿管內壁粘連，局部息肉形成、黏附結石，多數(shù)患者合并較嚴重的腎積水，進行ESWL治療結石清除率更低，且腎下極處于沖擊波入路上行ESWL治療容易出現(xiàn)腎周血腫等并發(fā)癥。因此，單一ESWL通常不適合于處理UPJ嵌頓結石。

目前臨床實踐中，嵌頓性UPJ結石的微創(chuàng)治療方法主要有：輸尿管鏡下碎石術（URL）、微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術（MPCNL）和腹腔鏡下輸尿管切開取石術（LNL）等。具體選擇何種治療方法，除了取決于結石大小、腎積水程度等相關因素、患者客觀身體狀況及主觀意愿外，更取決于醫(yī)療單位的技術力量和設備完善情況。由于目前輸尿管鏡設備在國內各級醫(yī)院中普及率高，輸尿管鏡手術操作學習曲線相對較短，泌尿外科醫(yī)師對輸尿管鏡手術掌握程度較好，技術相對成熟，而且該手術創(chuàng)傷小、術后恢復快，患者較容易接受，所以目前較多輸尿管上段嵌頓結石仍然采用經(jīng)尿道輸尿管鏡手術處理[5]，此前曾有國外報道，輸尿管鏡碎石術治療嵌頓性輸尿管上段結石的成功率為35%～87%[6]。輸尿管硬鏡從遠端至近端逐漸增粗，處理上段結石時進鏡路程較長，進退鏡過程中易損傷輸尿管，造成輸尿管血腫或挫傷[美國創(chuàng)傷外科協(xié)會AAST關于輸尿管損傷分級將此類定為不影響血供（Ⅰ級）、輸尿管部分撕裂（分級定為Ⅱ、Ⅲ級，前者撕裂<1/2周徑，后者撕裂>1/2周徑）、輸尿管完全離斷（分級定為Ⅳ、Ⅴ級，前者失血供<2 cm，后者失血供>

2 cm）]，本研究中對照組2例輸尿管損傷分別為Ⅰ級1例，Ⅱ級1例，均在行URL過程中發(fā)生。而UPJ嵌頓結石即位于腎盂開口，上端腎盂擴張，URL術中難免結石整塊或較大體積的碎塊會上移到腎內，導致硬鏡無法夠及而碎石不完全，所以術后還需行ESWL等進一步輔助治療，李良成[8]曾報道，URL治療輸尿管上段嵌頓結石術后輔助ESWL治療率達42%。

隨著軟鏡技術的出現(xiàn)，拓展了應用輸尿管鏡處理輸尿管結石的適應證，硬鏡序貫軟鏡配合鈥激光碎石治療輸尿管上段結石的效果突顯，由于軟鏡鏡體纖細、可以主動彎曲，能靈活轉角到達各腎盞，可繼續(xù)處理URL術中返腎的結石，避免應用輸尿管硬鏡治療失敗需改用其他治療方法的尷尬[9-10]。目前，這種傳統(tǒng)的硬鏡序貫軟鏡碎石的“分步法”方案逐漸成為治療嵌頓性輸尿管上段結石的主要方式，也是治療UPJ嵌頓結石的主流手段。但在臨床實踐中，筆者也發(fā)現(xiàn)硬鏡+軟鏡“分步法”序貫碎石方案存在一些瑕疵，比如“分步法”仍然以URL處理結石為基礎，軟鏡碎石僅是輔助手段，由于URL術中灌注液壓相對較高，容易導致腎盂內壓過高，引發(fā)感染、出血等風險增加;URL會導致黏膜出血，對后期軟鏡治療的視野產生影響，進而影響了臨床療效[11];URL術中碎下的結石碎塊一部分稽留輸尿管腔內，為后續(xù)軟鏡手術置鞘增加困難并增大輸尿管損傷的風險。而行“一步法”輸尿管軟鏡碎石術治療UPJ嵌頓結石，硬鏡僅起觀察結石、輸尿管等“探路”作用，碎石是在軟鏡下完成，似乎可避開上述“分步法”的弊端。為進一步驗證猜測，本研究遂對“一步法”和“分步法”輸尿管軟鏡碎石術在嵌頓性UPJ結石患者中的療效進行了比較，以期能為后期臨床治療提供參考。

本文研究結果顯示：觀察組結石處理時間、手術時間、術中出血量均優(yōu)于對照組（P<0.05）;觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。慕剛等[10]研究發(fā)現(xiàn)，對于直徑>1.0 cm的輸尿管上段結石，應用軟鏡的手術時間要明顯長于硬鏡。而本研究結果顯示軟鏡“一步法”處理UPJ嵌頓結石在結石處理時間和手術時間上明顯短于“分步法”手術，究其原因，主要與“一步法”“分步法”兩種方案的技術差異及優(yōu)劣有密切關系。“分步法”前期行硬鏡碎石，因嵌頓結石完全梗阻尿路，鏡下灌注液體回流不暢，加之有過度灌注引發(fā)感染、出血等并發(fā)癥出現(xiàn)的擔憂而盡量避免鏡下大力灌注，從而導致術中視野相對不清，硬鏡無法較好的觀察結石，增大了碎石難度，延長了總體手術時間和碎石時間;另外，UPJ結石距離腎盂過近，無論行硬鏡或軟鏡碎石，術中結石難免部分或全部返回腎內，而結石長時間嵌頓，造成腎盂長期處于高壓狀態(tài)，行硬鏡碎石時因無導入鞘引流而會導致沖洗液相對引流不佳，導致腎盂內壓顯著升高，當結石返回腎盂時更換軟鏡導入時腎盂內壓力突然降低，會引起腎盂黏膜減壓性出血[12]，因此增加了出血量，在序貫行軟鏡碎石處理返腎結石時因術區(qū)出血或血塊積存而影響手術視野，導致尋石、碎石難度增加，從而進一步延長總體手術時間和碎石時間。觀察組采用“一步法”治療，術中“一步到位”直接軟鏡下UPJ原位碎石及進腎碎石，手術操作步驟簡單、連貫、緊湊，進而能夠縮短手術時間，也減少術中出血量;軟鏡導入鞘能引流通暢，注水過程中保持回流通路，能夠避免腎盂內壓升高，降低減壓性出血的發(fā)生率，保持清晰的手術視野，降低手術難度，進而降低術后出血、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。且本文研究結果顯示，兩組患者結石清除率、術后住院時間和雙J管拔除時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。說明采用“一步法”治療也不會對臨床療效產生影響，實用性較佳。

綜上所述，嵌頓性UPJ結石患者經(jīng)“一步法”輸尿管軟鏡碎石術治療能夠縮短結石處理時間、手術時間，減少術中出血量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，且不會影響結石清除率和延長術后住院時間和雙J管拔除時間，具有臨床實用價值，值得借鑒和推廣。

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（收稿日期：2019-05-08） （本文編輯：桑茹南）