鄧樂章

【摘要】 目的：分析跟骨骨折接受經(jīng)跗骨竇小切口與外側(cè)L切口治療的臨床效果。方法：選取筆者所在醫(yī)院2015年3月-2018年2月收治的80例跟骨骨折患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組采用傳統(tǒng)外側(cè)L切口內(nèi)固定術(shù)治療，觀察組采用經(jīng)跗骨竇小切口結(jié)合手法整復(fù)內(nèi)固定術(shù)治療，對(duì)比兩組手術(shù)前后Gissane角、Bohler角、美國(guó)足踝學(xué)會(huì)踝與后足功能評(píng)分（AOFAS）及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)后AOFAS評(píng)分更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.999 8，P<0.05）;與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)后Gissane角與Bohler角更大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.558 9、10.025 8，P<0.05）;與對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率22.5%比較，觀察組的5.00%更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.164 7，P<0.05）。結(jié)論：跟骨骨折采用經(jīng)跗骨竇小切口結(jié)合手法整復(fù)內(nèi)固定術(shù)治療的臨床效果優(yōu)于傳統(tǒng)外側(cè)L切口內(nèi)固定術(shù)。

【關(guān)鍵詞】 跟骨骨折 經(jīng)跗骨竇小切口 外側(cè)L切口 臨床療效

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.28.006 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）28-00-03

Calcaneal Fracture Treated with Small Incision of the Sacral Sinus and Lateral L Incision/DENG Lezhang. //Chinese and Foreign Medical Research， 2019， 17（28）： -17

[Abstract] Objective： To analyze the clinical effect of treatment of calcaneal fractures with small incision through the sacral sinus and lateral L incision. Method： Eighty patients with calcaneal fractures from March 2015 to February 2018 in our hospital were enrolled in the study. They were randomly divided into two groups. The control group was treated with conventional lateral L incision internal fixation， and the small incision through the sacral sinus combined with manual internal fixation was used in the observation group. The changes of Gissane angle， Bohler angle， American foot and ankle function and hindfoot function score （AOFAS） before and after surgery， and the complications of the two groups were compared. Result： Compared with the control group， the AOFAS score was higher in the observation group， and the difference was statistically significant （t=8.999 8， P<0.05）. Compared with the control group， the postoperative Gissane angle and Bohler angle were higher in the observation group， the differences were statistically significant （t=8.558 9， 10.025 8， P<0.05）. The incidence of complications of the control group was 22.5%， which in the observation group was 5.00%， lower than that of the control group， and the difference was statistically significant （字2=5.164 7， P<0.05）. Conclusion： The clinical effect of small incision through the sacral sinus combined with manual internal fixation for calcaneus fracture is better than traditional lateral L incision internal fixation.

[Key words] Calcaneal fracture Small incision through the sacral sinus Lateral L incision Clinical efficacy

First-authors address： Xiantao First Peoples Hospital， Xiantao 433000， China

臨床上，跟骨骨折屬于一種發(fā)病率較高的骨折類型，其中關(guān)節(jié)內(nèi)骨折占85%～90%，致傷原因主要為交通傷或者高處墜落傷[1]。因跟骨具有錯(cuò)綜復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，且足弓主要成分為跟骨，所以手術(shù)解剖復(fù)位難度大，同時(shí)術(shù)后具有較高并發(fā)癥發(fā)生率，不利于改善患者預(yù)后[2-3]。跟骨骨折主要為SandersⅡ、Ⅲ型，以往臨床通常會(huì)采用傳統(tǒng)外側(cè)L切口內(nèi)固定術(shù)對(duì)患者進(jìn)行治療，但具有較高并發(fā)癥發(fā)生率，所以其臨床應(yīng)用也在一定程度上受到限制[4]。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)微創(chuàng)理念不斷推廣，微創(chuàng)手術(shù)也被廣泛應(yīng)用于跟骨骨折治療中[5-6]。本研究在跟骨骨折治療中采用了經(jīng)跗骨竇小切口內(nèi)固定術(shù)，并將其應(yīng)用結(jié)果與外側(cè)L切口內(nèi)固定術(shù)對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月-2018年2月來(lái)筆者所在醫(yī)院接受治療的80例跟骨骨折患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）不存在手術(shù)禁忌證;（2）依從性高;（3）確診為跟骨SandersⅡ、Ⅲ型骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理性骨折;（2）開放性損傷;（3）感染患者。隨機(jī)將患者分為兩組，觀察組40例，患者年齡28～68歲，平均（45.69±3.89）歲;男29例，女11例;SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者分別有17、23例。對(duì)照組40例，患者年齡27～69歲，平均（45.63±3.83）歲，男26例，女14例;SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者分別有19、21例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。本研究通過(guò)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)外側(cè)L切口內(nèi)因定術(shù)治療?；颊呷朐褐?，跟骨畸形采用常規(guī)手法擠壓、整復(fù)，等到皮膚有褶皺征出現(xiàn)時(shí)，再實(shí)施手術(shù);做外側(cè)L切口，從踝上方3～5 cm的位置開始，經(jīng)跟腱后緣和腓骨后緣連線后1/3的位置，向下一直到外側(cè)和跖側(cè)皮膚交界位置，再轉(zhuǎn)向前到第五跖骨基底部近側(cè)大約1 cm的位置，手術(shù)切口直達(dá)骨面，銳性剝離皮瓣全層，一起掀起腓骨長(zhǎng)短肌、腓腸神經(jīng)，將跟骰關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)充分顯露;在直視情況下將塌陷關(guān)節(jié)面采用骨膜剝離子橇撥頂起，促使跟骨寬度與高度、距下關(guān)節(jié)面平整性恢復(fù)，同時(shí)采用克氏針（2.0 mm）將其臨時(shí)固定好，采用C臂機(jī)進(jìn)行透視，確認(rèn)良好復(fù)位之后，合理選擇跟骨鋼板內(nèi)固定，對(duì)手術(shù)切口進(jìn)行嚴(yán)密縫合，并放置好引流管;采用無(wú)創(chuàng)縫合術(shù)將傷口關(guān)閉，對(duì)針距進(jìn)行合理控制。

1.2.2 觀察組 采用經(jīng)跗骨竇小切口結(jié)合手法整復(fù)內(nèi)因定術(shù)治療?；颊呷朐汉?，對(duì)其行常規(guī)護(hù)理，3～4 d后皮膚腫脹逐漸消退，且有少量褶皺出現(xiàn)時(shí)，便可對(duì)其行手術(shù)治療;指導(dǎo)患者取健側(cè)側(cè)臥位，獲得滿意的麻醉效果之后，行常規(guī)消毒鋪巾操作，作跗骨竇小切口，從外踝下1 cm的位置開始，向第4跖骨基底部做一個(gè)長(zhǎng)度在3～4 cm左右的直行手術(shù)切口，將皮下組織以及皮膚切開，促使腓骨短肌腱及長(zhǎng)肌腱充分顯露，并向下將其牽開，跖短伸肌肌腹行鈍性分離處理，并將其向前上方牽拉，促使距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面、跗骨竇被充分顯露出來(lái);將血塊清除干凈之后，促使骨折端充分顯露，在直視情況下采用骨膜剝離子對(duì)其行撬撥處理，促使距下關(guān)節(jié)面平整性恢復(fù)，復(fù)位關(guān)節(jié)面之后，采用正骨手法對(duì)跟骨雙側(cè)進(jìn)行擠壓，以此來(lái)將內(nèi)外翻畸形和跟骨寬度矯正;助手盡可能促使踝關(guān)節(jié)跖屈，以此來(lái)松弛踝關(guān)節(jié);術(shù)者采用雙手拇指將跟骨結(jié)節(jié)扣緊，并將其向下端推，助手將膝關(guān)節(jié)固定，同時(shí)順勢(shì)對(duì)其行向上拔伸、牽引操作，恢復(fù)上移跟骨結(jié)節(jié)到原來(lái)位置，Bohler角恢復(fù);如果出現(xiàn)嚴(yán)重骨折塌陷情況，經(jīng)手法復(fù)位之后未獲得滿意的高度，則可將1枚斯氏針橫向鉆入跟骨結(jié)節(jié)下，向下牽引斯氏針，以此來(lái)促使跟骨長(zhǎng)度、高度恢復(fù)，將內(nèi)外翻畸形有效糾正，同時(shí)對(duì)跟骨內(nèi)外側(cè)壁進(jìn)行擠壓，促使跟骨寬度恢復(fù)，并采用克氏針將其臨時(shí)固定好;采用C臂機(jī)對(duì)其進(jìn)行透視，確認(rèn)獲得良好的復(fù)位效果之后，經(jīng)跗骨竇小切口聯(lián)合采用后關(guān)節(jié)面排釘技術(shù)和微型鎖定鋼板固定治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

兩組患者術(shù)后均接受3個(gè)月隨訪，對(duì)比兩組手術(shù)前后Gissane角、Bohler角、美國(guó)足踝學(xué)會(huì)踝與后足功能評(píng)分（AOFAS）及并發(fā)癥發(fā)生情況。AOFAS：主要用來(lái)評(píng)價(jià)患足術(shù)后功能情況，≥90分評(píng)定為優(yōu);75～89分評(píng)定為良;50～74分為可;<50分評(píng)定為差[7-8]。Gissane角與Bohler角：分別選擇在手術(shù)前后，經(jīng)X線片對(duì)患者Gissane角與Bohler角進(jìn)行測(cè)量[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AOFAS評(píng)分

兩組術(shù)前AOFAS評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)后AOFAS評(píng)分更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 Gissane角與Bohler角

兩組術(shù)前Gissane角與Bohler角對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;與對(duì)照組對(duì)比，觀察組術(shù)后Gissane角與Bohler角更大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 并發(fā)癥

兩組患者均接受3個(gè)月隨訪，與對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率22.5%比較，觀察組的5.00%更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

跟骨為足部最大一塊跗骨，跟骨骨折通常由擠壓傷或者高處墜落引發(fā)[10-11]。SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折屬于主要的跟骨骨折類型，臨床通常會(huì)采用手術(shù)療法對(duì)患者進(jìn)行治療，但是在具體手術(shù)方式的選擇上尚未形成統(tǒng)一觀點(diǎn)[12]。以往臨床上通常會(huì)選擇采用傳統(tǒng)外側(cè)L切口內(nèi)固定術(shù)對(duì)患者進(jìn)行治療，但因跟骨外側(cè)存在局部軟組織血管、腓骨長(zhǎng)短肌肌腱、腓腸神經(jīng)及滋養(yǎng)跟骨等復(fù)雜結(jié)構(gòu)，采用該手術(shù)方式治療時(shí)，需要對(duì)較多軟組織行解剖處理，具有較高骨塊壞死、術(shù)后切口感染、皮膚壞死發(fā)生率，不利于骨折愈合。本研究中，與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)后AOFAS評(píng)分更高（P<0.05）;與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)后Gissane角與Bohler角更高（P<0.05）;與對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率22.5%比較，觀察組的5.00%更低（P<0.05），提示與傳統(tǒng)外側(cè)L切口內(nèi)固定術(shù)相比，采用經(jīng)跗骨竇小切口結(jié)合手法整復(fù)內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折的效果更加理想，利于促進(jìn)患者術(shù)后足部功能恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率。究其原因，經(jīng)跗骨竇小切口入路能夠促使手術(shù)切口最小化，具有充分的暴露范圍，利于術(shù)中實(shí)施各項(xiàng)操作;手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短，能明顯降低軟組織損傷率;手術(shù)過(guò)程中通常不需要行植骨操作，術(shù)后骨折愈合速度快，且并發(fā)癥發(fā)生率低。除此之外，即便在嚴(yán)重軟組織損傷的情況下，可采用克氏針撬撥，行復(fù)位處理，經(jīng)C型臂X線機(jī)下將克氏針打入，然后再固定關(guān)節(jié)面，這不僅具有良好穩(wěn)定性，同時(shí)還能對(duì)術(shù)后骨折愈合進(jìn)行有效促進(jìn)。

綜上所述，跟骨骨折采用經(jīng)跗骨竇小切口結(jié)合手法整復(fù)內(nèi)固定術(shù)治療的臨床效果優(yōu)于傳統(tǒng)外側(cè)L切口內(nèi)固定術(shù)。

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（收稿日期：2019-05-13） （本文編輯：郎序瑩）