王瓊

【摘要】 目的：分析血腫形態(tài)與急性高血壓腦出血血腫再擴(kuò)大的關(guān)系。方法：所有急性高血壓腦出血患者均接受基線及（24±6）h內(nèi)CT平掃復(fù)查。一位影像科醫(yī)生采用半自動血腫體積測量軟件計算基線及復(fù)查CT平掃的大小及體積，另一名影像科醫(yī)生獨立評估CT平掃血腫形態(tài)信息。比較血腫形態(tài)不同者血腫再擴(kuò)大情況的差異。結(jié)果：經(jīng)統(tǒng)計，血腫再擴(kuò)大者22例，血腫形態(tài)分為規(guī)則41例、不規(guī)則39例，血腫形態(tài)不規(guī)則致血腫再擴(kuò)大率明顯高于血腫形態(tài)規(guī)則者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=13.281，P=0.000 1）。血腫形態(tài)預(yù)測血腫再擴(kuò)大的敏感度和特異度分別為81.8%（18/22）和63.8%（37/58）。結(jié)論：血腫形態(tài)不規(guī)則可作為血腫再擴(kuò)大的影像指征，血腫的形態(tài)預(yù)測血腫再擴(kuò)大的靈敏度較高。

【關(guān)鍵詞】 血腫形態(tài) 高血壓腦出血 血腫再擴(kuò)大 預(yù)測指標(biāo)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.28.027 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）28-00-03

Hematoma Morphology Predicting for Hematoma Re-enlargement of Acute Hypertensive Intracerebral Hemorrhage/WANG Qiong. //Chinese and Foreign Medical Research， 2019， 17（28）： -68

[Abstract] Objective： To investigate the relationship in hematoma morphology predicting hematoma re-enlargement of acute hypertensive intracerebral hemorrhage. Method： All acute hypertensive intracerebral hemorrhage patients underwent the admission of baseline CT examination and follow-up （24±6） h CT examination using the semi-automatic software. One radiologic doctor calculates the volume of the hematoma in the baseline and follow-up CT images. Another radiologic doctor independently evaluates the morphology of the hematoma. Compared the difference of hematoma re-enlargement in different hematoma forms. Result： After calculating the volume， 22 cases had significant hematoma expansion. Hematoma morphology can divided into the regular and irregular， revealing 41 cases and 39 cases respectively. The re-enlargement rate of hematoma caused by irregular shape of hematoma was significantly higher than that caused by regular shape of hematoma （字2=13.281， P=0.000 1）. The sensitivity and specificity of hematoma morphology in predicting hematoma re-enlargement were 81.8% （18/22） and 63.8% （37/58）， respectively. Conclusion： It is revealed that hematoma morphology can be considered as imaging indictor for hematoma re-enlargement. Hematoma morphology has high sensitivity in predicting hematoma expansion.

[Key words] Hematoma morphology Acute hypertensive intracerebral hemorrhage Hematoma re-enlargement Predictor

First-authors address： Capital Medical University Affiliated Shijingshan Teaching Hospital， Beijing 100043， China

高血壓腦出血性卒中較缺血性卒中后果嚴(yán)重，預(yù)后差，死亡率較高。血腫大小在一定程度上是預(yù)測高血壓腦出血死亡率的重要指標(biāo)[1]。而高血壓腦出血血腫再擴(kuò)大是造成病情惡化的主要原因之一，國外很多研究證實了血腫再擴(kuò)大對于高血壓腦出血病情惡化是有預(yù)測性的，并且是病死率的獨立預(yù)測因素[2-3]。因此，如果有影像信息能夠預(yù)測血腫再擴(kuò)大，這將對患者的個體化治療提供依據(jù)。本研究中主要目的為CT平掃血腫形態(tài)與急性高血壓腦出血血腫再擴(kuò)大的關(guān)系，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月-2019年5月收集的急性高血壓腦出血患者資料，所有入組患者都經(jīng)過嚴(yán)格的臨床及影像選擇。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者表現(xiàn)為腦出血的臨床癥狀;（2）時間窗在6 h內(nèi)，從發(fā)病癥狀出現(xiàn)到接受基線CT掃描;（3）年齡<80歲;（4）發(fā)病時血壓高于140/90 mm Hg。臨床排除標(biāo)準(zhǔn)：已知有顱內(nèi)血管畸形、凝血障礙、頭外傷和顱內(nèi)腫瘤的患者。CT影像排除標(biāo)準(zhǔn)：顱內(nèi)腫瘤或血管畸形引起的出血、單純蛛網(wǎng)膜下腔出血和出血性腦梗死。收集期間所有急性高血壓腦出血患者都經(jīng)過基線CT掃描及（24±6）h內(nèi)復(fù)查CT掃描?；颊吣挲g27～76歲，平均年齡（53.5±10.8）歲，男女比例為53∶27。

1.2 方法

影像檢查CT采用GE公司寶石能譜CT（Discovery CT750HD，HDCT），進(jìn)行仰臥位顱腦全腦CT掃描，定位線為聽眶線，掃描范圍為顱底至顱頂，掃描參數(shù)如下：管電流240 mAs，管電壓為120 kV，層厚和間隔均為5 mm。所有圖像均上傳至PACS4.6工作站。

1.3 觀察指標(biāo)

一名影像科醫(yī)生盲法用特殊半自動體積測量軟件測量血腫基線及復(fù)查CT血腫體積，并將血腫體積增大33%以上作為血腫明顯擴(kuò)大的標(biāo)準(zhǔn)[4];另一名影像科醫(yī)生盲法觀察與判別血腫形態(tài)類別。借鑒謝方民等[5]對血腫的形態(tài)的分型：在平掃CT圖像上觀察血腫形態(tài)及密度，并將其分為規(guī)則形和不規(guī)則形。規(guī)則形定義為血腫形態(tài)為類圓形或腎形，邊界清楚，密度均一;不規(guī)則形定義為血腫的形態(tài)或邊界不規(guī)則，密度有差別，部分血腫有間隔。分析血腫擴(kuò)大與否與血腫形態(tài)是否有顯著性差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

80例患者中，基線血腫不規(guī)則者39例（48.8%），規(guī)則者41例（51.2%）;（24±6）h內(nèi)復(fù)查CT血腫擴(kuò)大者22例（27.5%），未擴(kuò)大者58例（72.5%）;基線血腫不規(guī)則者致復(fù)查CT血腫再擴(kuò)大占18例（圖1、圖2），基線血腫規(guī)則者致復(fù)查CT血腫再擴(kuò)大占4例，血腫形態(tài)不規(guī)則致血腫再擴(kuò)大率為46.2%（18/39），明顯高于血腫形態(tài)規(guī)則者的9.8%（4/41），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=13.281，P=0.000 1）;血腫形態(tài)預(yù)測血腫再擴(kuò)大的敏感度和特異度分別為81.8%（18/22）和63.8%（37/58），見表1。

3 討論

高血壓腦出血是危害人類健康既常見又嚴(yán)重的全球性疾病，發(fā)病率很高，死亡率和致殘率較缺血性腦卒中高[6-7]，是威脅中老年人健康的主要隱患，且近年來有年輕化趨勢。急性高血壓有腦出血以基底節(jié)-外囊區(qū)域是高血壓腦出血最常見部位，并且以往的高血壓腦出血研究多以上述部位為研究對象，但是急性高血壓腦出血可發(fā)生在腦內(nèi)任何部位，并且隨著年齡的增長發(fā)生在腦葉的出血明顯增加，國內(nèi)外缺乏對多部位腦出血的分型、分級細(xì)化研究，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

血腫再擴(kuò)大是高血壓腦出血的病理生理進(jìn)展之一，也是高血壓腦出血的一種轉(zhuǎn)歸，可導(dǎo)致致死率和致殘率的不斷增加。Brott等[8]對發(fā)病3 h內(nèi)的腦出血患者進(jìn)行回顧性觀察分析，將血腫體積增加33%或直徑增大超過1 cm確定為判斷血腫擴(kuò)大標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)38%腦出血患者在發(fā)病初24 h有明顯的血腫擴(kuò)大且臨床癥狀惡化。而國內(nèi)也有研究認(rèn)為血腫擴(kuò)大的高發(fā)時間為首次出血6 h內(nèi)，24 h后血腫趨于穩(wěn)定[9]。說明早期血腫擴(kuò)大在腦出血病人中很常見，且與神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的惡化、患者的預(yù)后密切相關(guān)。所以對于血腫再擴(kuò)大的早期有效預(yù)測對于患者的臨床預(yù)后就顯得尤為必要。在此次研究中發(fā)現(xiàn)應(yīng)用體積增長33%這個標(biāo)準(zhǔn)似乎有點高，因為針對不同部位應(yīng)該有不同的標(biāo)準(zhǔn)，比如發(fā)生在腦干的出血，這個標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該不適應(yīng)，本身腦干的體積就不大，所以在以后的研究中應(yīng)針對不同部位血腫再擴(kuò)大的標(biāo)準(zhǔn)尚需按部位重新分型、分級研究。

在以往研究中，有作者發(fā)現(xiàn)規(guī)則形血腫更為穩(wěn)定，而不規(guī)則形血腫易出現(xiàn)活動性出血，而且可以作為預(yù)測指標(biāo)[10]。在本研究中動態(tài)觀察基線后（24±6）h內(nèi)復(fù)查CT腦出血血腫的大小變化，結(jié)果顯示血腫形態(tài)不規(guī)則致血腫再擴(kuò)大的敏感度為81.8%，而特異度為63.8%，血腫形態(tài)不規(guī)則致血腫再擴(kuò)大比率明顯高于血腫形態(tài)規(guī)則者（P<0.05），這與以往的研究結(jié)果相符。說明血腫形態(tài)可以作為急性高血壓腦出血血腫再擴(kuò)大的指示燈，是有指導(dǎo)意義的，而且血腫的形態(tài)預(yù)測血腫再擴(kuò)大的靈敏度較高。而血腫形態(tài)的不規(guī)則引起血腫再擴(kuò)大的病理生理學(xué)機(jī)制尚不清楚，一種有爭議的觀念是血腫再擴(kuò)大可能與血管破裂部位持續(xù)出血或再次出血有關(guān)，但也有證據(jù)表明血腫再擴(kuò)大是出血灶周圍被擠壓的“缺血半暗帶”引起的繼發(fā)性腦出血[11]。在本研究中當(dāng)血腫形態(tài)不規(guī)則時，血腫的結(jié)構(gòu)形態(tài)處于不穩(wěn)定狀態(tài)，說明血腫可能與多處小血管破裂、活動性出血有關(guān)，造成血腫的密度混雜，密度的混雜或中間有分隔導(dǎo)致血腫中間或周圍的壓力差，致使血液繼續(xù)溢出，故血腫形態(tài)愈發(fā)不規(guī)則，則高度提示血腫再擴(kuò)大的可能性較大。

既然血腫形態(tài)可預(yù)測急性高血壓腦出血血腫再擴(kuò)大的可能性，那么如果患者存在碘造影劑過敏等禁忌證時或因掃描劑量問題，患者可以不做增強(qiáng)掃描，直接觀察CT平掃血腫形態(tài)來提示知道下一步的個體化治療;或為了減少放射劑量，可以間隔一段時間再進(jìn)行增強(qiáng)CT掃描。當(dāng)然本研究中研究因素較單一，僅根據(jù)血腫的形態(tài)進(jìn)行分析，雖然血腫的密度也考慮進(jìn)內(nèi)，但是沒有進(jìn)行進(jìn)一步分型研究，也未跟蹤報道患者的轉(zhuǎn)歸，以后研究還可以綜合血腫部位、形態(tài)、密度、有無破入腦室、“點征”和患者臨床檢查信息進(jìn)行多因素研究分析預(yù)測高血壓腦出血再擴(kuò)大的可能性[12]。

綜上所述，血腫形態(tài)可以預(yù)測急性高血壓腦出血血腫再擴(kuò)大，可為臨床提供治療依據(jù)，從而采取合理有效的干預(yù)治療，以提高患者生存率和康復(fù)后生存質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1] Dowlatshahi D，Morotti A，Al-Ajlan F S，et al.Interrater and Intrarater Measurement Reliability of Noncontrast Computed Tomography Predictors of Intracerebral Hemorrhage Expansion[J].Stroke，2019，50（5）：1260-1262.

[2] Zheng J，Yu Z，Wang C，et al.Evaluating the Predictive Value of Island Sign and Spot Sign for Hematoma Expansion in Spontaneous Intracerebral Hemorrhage[J].World Neurosurg，2018，117：e167-e171.

[3] Zhang F，Li H，Qian J，et al.Hyperglycemia Predicts Blend Sign in Patients with Intracerebral Hemorrhage[J].Med Sci Monit，2018，24：6237-6244.

[4] Huang Y，Zhang Q，Yang M.A reliable grading system for prediction of hematoma expansion in intracerebral hemorrhage in the basal ganglia[J].Biosci Trends，2018，12（2）：193-200.

[5]謝方民，牛立健，張嫻，等.高血壓腦出血不同血腫形態(tài)的病理觀察[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2010，15（1）：29-31.

[6] Hostettler I C，Seiffge D J，Werring D J.Intracerebral hemorrhage： an update on diagnosis and treatment[J].Expert Rev Neurother，2019，19（7）：679-694.

[7] Hagen M，Sembill J A，Sprugel M I，et al.Systemic inflammatory response syndrome and long-term outcome after intracerebral hemorrhage[J].Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm，2019，6（5）：e588.

[8] Brott T，Broderick J，Kothari R，et al.Early hemorrhage growth in patients with intracerebral hemorrhage[J].Stroke，1997，28（1）：1-5.

[9]李新崇，阮立新，黃其川，等.高血壓腦出血早期血腫擴(kuò)大危險因素及預(yù)后分析[J].浙江創(chuàng)傷外科，2015，20（3）：550-552.

[10] Shen Q，Shan Y，Hu Z，et al.Quantitative parameters of CT texture analysis as potential markersfor early prediction of spontaneous intracranial hemorrhage enlargement[J].Eur Radiol，2018，28（10）：4389-4396.

[11] Hou X Y，Gao P Y.Perihematomal perfusion typing and spot sign of acute intracerebral hemorrhage with multimode computed tomography：a preliminary study[J].Chin Med Sci J，2014，29（3）：139-143.

[12] Peng W J，Reis C，Reis H，et al.Predictive Value of CTA Spot Sign on Hematoma Expansion in Intracerebral Hemorrhage Patients[J].Biomed Res Int，2017，2017（2314）：4137210.

（收稿日期：2019-08-27） （本文編輯：郎序瑩）