趙梅珍 徐曉云 張蔚 金磊 馮春花

【摘要】 目的：蒙特利爾認知評估在輕度認知障礙（MCI）轉(zhuǎn)化隨訪研究中的應(yīng)用。方法：選擇2012年10月-2015年10月到筆者所在醫(yī)院記憶門診就診的184例患者為研究對象，進行認知功能評估（MOCA）和臨床資料收集，平均隨訪（2.70±0.80）年。根據(jù)納入標準分為MCI組（99例）、正常組（30例）和AD組（55例），采用MOCA評估比較MCI轉(zhuǎn)化的神經(jīng)心理學(xué)變化特征。結(jié)果：MCI組隨訪MOCA總分較基線增加，AD組隨訪延遲回憶評分較基線增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。MCI組有10例轉(zhuǎn)化為AD，18例逆轉(zhuǎn)為正常，71例保持MCI狀態(tài)。轉(zhuǎn)為AD組基線MOCA總分低于保持MCI組，保持MCI組基線MOCA總分低于轉(zhuǎn)為正常組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。轉(zhuǎn)為AD組基線視空間/執(zhí)行力、延遲回憶、語言能力、定向力評分均低于保持MCI組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;轉(zhuǎn)為AD組基線視空間/執(zhí)行力、命名能力、延遲回憶、語言能力、定向力評分均低于轉(zhuǎn)為正常組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。轉(zhuǎn)為AD組隨訪MOCA總分較基線下降，轉(zhuǎn)為正常組隨訪MOCA總分較基線增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。轉(zhuǎn)為正常組隨訪延遲回憶評分較基線增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。保持MCI組和轉(zhuǎn)為正常組隨訪MOCA各分項評分、基線MOCA各分項評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：MCI早期階段的總體認知功能可發(fā)生好轉(zhuǎn)甚至逆轉(zhuǎn)為正常。視空間/執(zhí)行力、延遲回憶、語言能力、定向力基線MOCA評分較低可以預(yù)測MCI轉(zhuǎn)化為AD。MCOA作為MCI隨訪研究工具有一定預(yù)測作用。

【關(guān)鍵詞】 輕度認知功能障礙 蒙特利爾認知評估 阿爾茨海默病 神經(jīng)心理學(xué)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.30.079 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）30-0-03

[Abstract] Objective： To study the application of Montreal cognitive assessment in follow-up study of mild cognitive impairment conversion. Method： A total of 184 patients who visited the memory clinic of the authors hospital from October 2012 to October 2015 were selected as subjects for the study. All patients underwent cognitive function assessment （MOCA） and clinical data collection. The average follow-up time was （2.70±0.80） years. According to the inclusion criteria， patients were divied into the MCI group （99 cases）， the normal group （30 cases） and the AD group （55 cases）. The neuropsychological characteristics of MCI conversion were evaluate by MOCA. Result： The total score of MOCA at follow-up in the MCI group was higher than that of baseline， and the delayed recall score at follow-up in the AD group was higher than that of baseline， and the differences were statistically significant （P<0.05）. In the MCI group， 10 cases converted to AD， 18 cases reversed to normal， and 71 cases maintained MCI status. The total score of MOCA at baseline in the conversion AD group was lower than that of the maintenance MCI group， and the total score of MOCA at baseline in the maintenance MCI group was lower than that of the conversion normal group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Visuospatial/executive， delayed recall， language ability， and orientation scores at baseline in the conversion AD group were all lower than those of the maintenance MCI group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Visuospatial/executive ability， naming ability， delayed recall， language ability and orientation scores at baseline in the conversion AD group were all lower than those of the conversion normal group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The total score of MOCA at follow-up in the conversion AD group was lower than that of baseline， and the total score of MOCA at follow-up in the conversion normal group was higher than that of baseline， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Delayed recall score at follow-up in the conversion normal group was higher than that of baseline， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Subscore of MOCA at follow-up and subscore of MOCA at baseline were compared between the maintenance MCI group and the conversion normal group， and the differences were not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： In the early stage of MCI， the general cognitive function can improve or even reverse to normal. Low scores of visuospatial/executive ability， delayed recall， language ability， and orientation at baseline can predict MCI converte to AD. MCOA as a follow-up study tool of MCI has a certain predictive effect.

[Key words] Mild cognitive impairment Montreal cognitive assessment Alzheimer disease Neuropsychology

First-authors address： Zhoupu Hospital in Pudong New Area of Shanghai， Shanghai 201318， China

輕度認知功能障礙（mild cognitive impairment，MCI）是一種介于正常衰老與癡呆間的過渡狀態(tài)，此階段的老年人存在主觀或客觀上的認知功能障礙[1]。因此，作為癡呆的前驅(qū)癥狀，此階段是癡呆早期預(yù)防的可行階段。目前，蒙特利爾認知評估（MoCA）彌補了簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）的缺陷，可用于篩查MCI和輕度AD，應(yīng)用范圍較廣，適合于多種認知障礙的評價[2-3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

（1）AD納入標準：按照美國精神病學(xué)會的精神障礙診斷、統(tǒng)計手冊第四修訂版（DSM-IV）標準、美國國立神經(jīng)及交流疾病研究所及AD相關(guān)疾病協(xié)會（NINCDS-ADRDA）制定的“很可能的AD”診斷標準，患者出現(xiàn)記憶力下降、失語、失用、失認癥及執(zhí)行力障礙等認知能力退化表現(xiàn)中至少1項;社會角色功能或職業(yè)能力減退;認知能力呈現(xiàn)進行性減退。（2）MCI納入標準：符合Petersen等[4]制定的MCI診斷標準，有記憶減退主訴，至少6個月;有記憶減退的客觀證據(jù)，表現(xiàn)為聽覺詞語記憶測驗的延遲回憶成績低于年齡、受教育程度相匹配的常模1.5個標準差，臨床癡呆量表評分為0.5分，簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）≥24分;日常生活不受影響，日常生活活動量表≤26分;不符合癡呆診斷標準。MCI排除標準：可引起腦功能障礙疾病;MOCA評分>26分。（3）認知正常納入標準：知情人訪問和體格檢查中未發(fā)現(xiàn)認知衰退或功能損害的癥狀或征象;認知測試成績在正常范圍內(nèi)（MMSE>27分）。選擇2012年10月-2015年10月到筆者所在醫(yī)院記憶門診就診的184例患者作為研究對象，男93例（50.54%），女91例（49.56%）。按納入標準分為MCI組（99例）、正常組（30例）和AD組（55例）。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準，且患者及家屬均知情同意。

1.2 方法

通過對患者記憶能力、推理能力、處理速度和策略選擇等4方面進行認知訓(xùn)練，同時通過記憶支持系統(tǒng)（MSS）輔助、結(jié)合直接訓(xùn)練患者日常生活能力等認知康復(fù)后，平均隨訪（2.70±0.80）年。首次就診為基線，2次就診為隨訪，據(jù)隨訪時轉(zhuǎn)化結(jié)局將MCI組分為轉(zhuǎn)為AD組、轉(zhuǎn)為正常組和保持MCI組三組，觀察神經(jīng)心理學(xué)變化特征。

1.3 觀察指標及評價標準

采用MOCA量表進行認知功能評價，MOCA總分30分，包括視空間/執(zhí)行能力、命名能力、注意力、語言能力、抽象能力、延遲回憶和定向力測試。教育程度≤12年總分加1分，<26分提示認知功能異常[5]。量表評估均采用盲法，由1名取得神經(jīng)心理測評資格的專業(yè)人員完成。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用軟件SPSS 17.0進行統(tǒng)計學(xué)分析。正態(tài)分布計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，非正態(tài)分布以中位數(shù)和四分位數(shù)間距[M（25%，75%）]表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗，組內(nèi)基線與隨訪比較采用Wilcoxon符號秩和檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MCI組、正常組和AD組一般資料比較

MCI組和正常組年齡均低于AD組，教育程度均高于AD組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;三組性別、吸煙、飲酒比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 MCI組、正常組和AD組基線和隨訪MOCA評分比較

MCI組隨訪MOCA總分較基線增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=2.561，P=0.010）;AD組隨訪延遲回憶評分較基線增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=1.979，P=0.048）;MCI組和正常組隨訪MOCA各分項評分與本組基線比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 MCI組轉(zhuǎn)化結(jié)局

MCI組有10例轉(zhuǎn)化為AD，18例逆轉(zhuǎn)為正常，71例保持MCI狀態(tài)。

2.4 MCI各轉(zhuǎn)化組基線和隨訪MOCA評分比較

轉(zhuǎn)為AD組基線MOCA總分低于保持MCI組，保持MCI組基線MOCA總分低于轉(zhuǎn)為正常組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。轉(zhuǎn)為AD組基線視空間/執(zhí)行力、延遲回憶、語言能力、定向力評分均低于保持MCI組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;轉(zhuǎn)為AD組基線視空間/執(zhí)行力、命名能力、延遲回憶、語言能力、定向力評分均低于轉(zhuǎn)為正常組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。轉(zhuǎn)為AD組隨訪MOCA總分較基線下降，轉(zhuǎn)為正常組隨訪MOCA總分較基線增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。轉(zhuǎn)為正常組隨訪延遲回憶評分較基線增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。保持MCI組和轉(zhuǎn)為正常組隨訪MOCA各分項評分、基線MOCA各分項評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3 討論

我國已經(jīng)逐步進入老齡化社會，認知功能障礙性疾病的發(fā)病率不斷上升，對社會及家庭造成嚴重不良影響[5-7]。認知障礙可由各種原因?qū)е?，且MCI可發(fā)展為癡呆。目前，我國MCI發(fā)病率高達20.1%[8]。有研究指出，MOCA在早期識別MCI方面的敏感性和特異性較高。

本研究顯示，隨訪時MCI組MOCA總分較基線增高，表明MCI總體認知功能發(fā)生好轉(zhuǎn)。因MCI患者無服用認知藥物史，因此筆者認為，患者本人對認知功能改變非常關(guān)注，通過積極就診及聽從認知健康指導(dǎo)是認知功能好轉(zhuǎn)的可能原因。既往研究報道，MCI在一定時期內(nèi)可發(fā)生好轉(zhuǎn)甚至逆轉(zhuǎn)為正常[9]。本研究中有18例MCI患者逆轉(zhuǎn)為正常也證實此結(jié)論。另外，AD組延遲回憶評分均較基線增加，筆者認為可能與患者進行隨訪測試時對測試結(jié)果較為關(guān)注，注意力相對集中有關(guān);部分AD患者因不可控因素多處就診，可能服用改善認知功能藥物從而使記憶功能部分改善也是原因之一。

轉(zhuǎn)為AD組基線MOCA總分、視空間/執(zhí)行力、延遲回憶、定向力及語言能力評分均低于保持MCI組（P<0.05），表明MCI轉(zhuǎn)為AD患者早期的總體認知功能損害明顯，尤以視空間/執(zhí)行力、延遲回憶、語言能力和定向力認知域的損害更為突出。已有研究發(fā)現(xiàn)，視空間/執(zhí)行力、延遲回憶和語言能力能有效預(yù)測MCI向AD的轉(zhuǎn)化，三者功能發(fā)生障礙將增加MCI轉(zhuǎn)化為AD的風(fēng)險[10]。另外，AD患者早期即出現(xiàn)在熟悉環(huán)境下迷路等定向力障礙，MCI基線定向力較低可以預(yù)測AD的發(fā)生[11-13]。

隨訪時發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)為AD組MOCA總分較基線下降，進一步說明AD的發(fā)生與總體認知功能進行性減退有關(guān)。轉(zhuǎn)為正常組MOCA總分及延遲回憶評分均較基線增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明轉(zhuǎn)為正常組總體認知功能發(fā)生好轉(zhuǎn)，尤以延遲回憶最為明顯。

由于本研究存在樣本量小，隨訪時間短，部分AD患者因不可控因素服用改善認知藥物等不足，筆者將在后續(xù)研究中進一步擴大樣本量、延長隨訪時間、嚴格控制入組患者用藥，并在可能情況下進行多中心臨床研究。

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（收稿日期：2019-05-14） （本文編輯：李盈）